Анемія, пов’язана з хронічною крововтратою

Розвивається внаслідок тривалих, які часто повторюються, невеликих кровотеч. Хронічна крововтрата у дітей є основною причиною залізодефіцитних станів.

 

ЕТІОЛОГІЯ

Причинамиповторних невеликих крововтрат можуть бути наступні патологічні стани:

1. Захворювання ШКТ: ерозивно-виразкові ураження ШКТ, поліпоз, діафрагмальна грижа, дуплікатура слизової, дивертикульоз та інші.

2. Гельмінтози: трихоцефальоз, анкілостомідоз, аскаридоз.

3. Пухлини (в тому числі, гломусні).

4. Захворювання нирок: хронічний гломерулонефрит, сечокам’яна хвороба.

5. Захворювання легень: синдром Целена-Геллерстедта (гемосидероз легень).

6. Захворювання печінки: цироз з розвитком синдрому портальної гіпертензії, печінкова недостатність.

7. Маткові крововтрати: менорагії різного генезу, дисфункціональні маткові кровотечі, ендометріоз, міома матки та інші.

8. Патологія системи гемостазу: спадкові і набуті тромбоцитопатії, коагулопатії, вазопатії.

9. Ятрогенні крововтрати: часті забори крові для досліджень, крововтрати під час екстракорпоральних методів лікування (гемодіаліз, плазмаферез).

 

ПАТОГЕНЕЗ

Анемія, пов’язана з хронічною крововтратою характеризується повільним розвитком. Діти її порівняно легше переносять. Організм дитини завдяки компенсаторним механізмам легше призвичаюється до хронічним крововтрат, ніж до гострих, не дивлячись на те, що загальна кількість втраченої крові може бути значно більшою.

При дослідженні кінетики еритрону встановлено, що при хронічній крововтраті проліферативна активність еритрону знижується, зростає неефективний еритропоез, скорочується тривалість життя еритроцитів. В результаті хронічних крововтрат постійно виснаджується депо заліза і розвивається сидеропенія. Поряд з дефіцитом заліза розвиваються і різноманітні гіповітамінози (В, С, А); порушується обмін мікроелементів (в еритроцитах знижується концентрація міді, збільшується рівень нікелю, ванадію, марганцю, цинку).

 

КЛІНІКА

Клінічна картиназалежить від ступеня важкості анемії. При рівні Hb 90-100г/л, діти почувають себе задовільно і, анемія тривалий час може залишатися непоміченою. Клініка анемії, на фоні хронічної крововтрати, еквівалентна клініці залізодефіцитної анемії.

 

діагностика

Лабораторні дані:в загальному аналізі крові гіпохромна нормо- або регенераторна анемія. Спостерігається мікроцитоз, анізоцитоз, пойкілоцитоз. Характерна лейкопенія з відносним лімфоцитозом.

Рівень заліза в сироватці крові знижений, загальна і латентна залізозв’язуюча здатність сироватки підвищені, коефіцієнт насичення трансферину знижений.

На ЕКГ – знижена амплітуда зубців Р і Т.

Діагностивавши анемію, на фоні хронічної крововтрати, дуже важливо вияснити її причину. Направлення і характер обстежень визначаються індивідуально з урахуванням клініко-анамнестичних даних. В усіх хворих, незалежно від даних анамнезу і клініки, необхідно п’ятикратно дослідити кал на яйця гельмінтів.

 

Лікування

Лікування в першу чергу направлено на ліквідацію джерела кровотечі і відновлення балансу заліза.

Дієта хворого збагачується продуктами, які містять підвищену кількість заліза, овочами, фруктами. Кількість білку в дієті збільшують на 0,5-1г/кг маси хворого в порівнянні з віковою нормою.

При анемії, на фоні хронічної крововтрати, показання до гемотрансфузій обумовлені загальним станом хворого і клінічною симптоматикою: це в першу чергу – резистентність до терапії препаратами заліза, виражене прогресування анемії (Нb<70г/л, Ht<0,35л/л), поява серцево-легеневої недостатності з симптомами гіпоксії, недостатності компенсаторних і регуляторних механізмів.

Призначають препарати заліза, вітамінотерапію.

Прогнозпри анемії на фоні хронічної крововтрати залежить від можливостей лікування основного захворювання, своєчасності призначення препаратів заліза, раціональності режиму, дієти.

 

ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ

Залізодефіцитна анемія (ЗДА) – клініко-гематологічний синдром, який характеризується гіпоксичним і сидеропенічним синдромами, що розвиваються внаслідок порушення синтезу Hb в еритроцитах із-за дефіциту Fe в організмі при порушенні його поступлення, засвоєння або патологічних втрат.

ЗДА є найрозповсюдженішим анемічним синдромом і складає ≈80% серед усіх анемій. Розповсюдженість ЗДА у дітей розвинених європейських країн складає біля 50% у дітей молодшого віку і 20% у дітей старшого віку.

Метаболізм Fe. Залізо один з основних мікроелементів організму. Його вміст у дорослої людини складає 4-7г, у доношеного новонародженого – 300-400мг. Fe приймає участь в життєдіяльності кожної клітини організму. Так, Fe в тканинах забезпечує дихання (ферропротеїни транспортують О₂), окисне фосфорилювання, метаболізм порфіринів, синтез колагену, функціонування лімфоцитов, макрофагів, нейтрофілів, ріст тіла і нервів.

Розподіл Fe в організмі:

1. 70% загальної кількості Fe в організмі входить в склад гемопротеїнів (це сполуки, в яких Fe зв’язане з порфірином). Головний представник цієї групи – Hb (58% Fe); міоглобін (8% Fe); цитохроми, пероксидази, каталази (4% Fe).

2. Група негемових ферментів – міститься в основному в мітохондріях, відіграють важливу роль в процесі окисного фосфорилювання, транспорті електронів. Вони містять дуже мало металу і не впливають на загальний баланс Fe; однак їх синтез залежить від забезпечення тканин залізом.

3. Транспортна форма Fe – трансферин (головний транспортний феропротеїн плазми, який в нормі на 30-50% зв’язаний з Fe), лактоферин, низькомолекулярний переносник Fe. Це білок β-глобулінової фракції з 2 активними участками, кожен з яких може приєднувати по одному атому Fe³⁺. В плазмі присутні більше залізозв’язуючих сайтів, ніж атомів Fe і, таким чином, в ній немає вільного Fe. Трансферин може зв’язувати і інші іони металів – мідь, марганець, хром, але з меншою активністю і менш міцно, на відміну від Fe. Основне місце синтезу трансферину – клітини печінки. З підвищенням рівня депонованого Fe в гепатоцитах синтез трансферину помітно знижується. Трансферин, який несе на собі Fe, тропний до нормоцитів і ретикулоцитів, причому величина поглинання металу залежить від наявності вільних рецепторів на поверхні еритроїдних попередників. На мембрані ретикулоциту значно менше участків зв’язування для трансферину, ніж на пронормоциті, тобто по мірі старіння еритроїдної клітини захват Fe зменшується.

4. Депоноване, резервне або запасне Fe може знаходитися в 2 формах – феритин і гемосидерин. Феритин – сполука коричневого кольору, розчинна у воді, містить 20% Fe. При надлишковому накопиченні Fe в організмі різко зростає синтез феритину. Молекули феритину містяться практично в усіх клітинах, але особливо багато їх в печінці, селезінці, кістковому мозку. Гемосидерин присутній в тканинах у вигляді бурого, гранулярного, нерозчинного у воді пігменту. Вміст Fe в гемосидерині вищий, ніж у феритині – 40%. Пошкоджуюча дія гемосидерину в тканинах пов’язана з пошкодженням лізосом, накопиченням вільних радикалів, що призводить до загибелі клітини. У здорової людини 70% резервного Fe знаходиться у вигляді феритину, а 30% – у вигляді гемосидерину. Швидкість використання гемосидерину значно нижча, ніж феритину.

Особливістю розподілу Fe в організмі дітей молодшого віку є вища його концентрація в еритроїдних клітинах, ніж у м’язовій тканині.

Регуляція балансу Fe базується на принципах практично повної реутилізації ендогенного Fe і підтримання необхідного рівня за рахунок всмоктування в ШКТ. Напівперіод виведення Fe складає 4-6 років.

Всмоктування заліза. Основним джерелом харчового Fe служать м’ясні продукти, які містять гемове Fe, абсорбція якого досягає 13-2%, в той час як із рослинної їжі всмоктується лише 1-3%. З м’ясних продуктів Fe засвоюється по-різному: з печінки Fe всмоктується гірше, ніж із м’яса, так як в печінці Fe міститься у вигляді гемосидерину і феритину. Кип’ятіння овочів у великій кількості води може знизити вміст Fe на 20%. Лимонна, аскорбінова, янтарна, піровиноградна кислоти, фруктоза, сорбіт, деякі амінокислоти (метионін, цистеїн), вітаміни, алкоголь підвищують абсорбцію харчового Fe. Інгібіторами всмоктування Fe є: фосфати, фітати, оксалати, танін, солі кальцію (утворюють з Fe нерозчинні комплекси і виводять його з організму), міцний чай, жири, молоко. Низький вміст Fe в коров’ячому молоці (0,5мг/л), злакових веде до розвитку ЗДА при однотиповому молочному, молочно-мучному, молочно-вегетаріанському раціоні. З коров’ячого молока Fe всмоктується на 10%, з жіночого – на 49%. Призводить до розвитку ЗДА дефіцит мікроелементів – мідь, кобальт, марганець, нікель.

Абсорбція харчового Fe починається в шлунку, але основна його маса всмоктується в 12-палій кишці і початковому відділі тощої кишки. Всмоктування негемового Fe: шлунковий сік і соляна кислота забезпечують відновлення окисної форми Fe³⁺ в закисну Fe²⁺, іонізацію, утворення доступних для всмоктування компонентів в просвіті кишки. Процес всмоктування гемового Fe не залежить від шлункової секреції. Гемове Fe всмоктується у вигляді порфіринової структури і тільки в слизовій оболонці кишки виникає його відщеплення від гему і утворення іонізованого Fe.

В процесі травлення Fe попадає в ентероцит, звідки за градієнтом концентрації переходить в плазму крові. При дефіциті Fe в організмі прискорюється його переніс з просвіту ШКТ в плазму. В плазмі Fe зв’язується зі своїм переносником – трансферином. Цей білок транспортує Fe переважно в кістковий мозок, де Fe проникає в еритрокаріоцити, попадає в мітохондрії з подальшим синтезом гему; а трансферин повертається в плазму.

Подальший шлях Fe з кісткового мозку наступний: при фізіологічному гемолізі з еритроцитів вивільняється 15-20мг Fe за добу, яке утилізується фагоцитуючими макрофагами; потім основна його частина знову йде на синтез Hb і лише невелика кількість залишається у вигляді запасного Fe в макрофагах.

30% від загального вмісту Fe в організмі використовується не для еритропоезу, а відкладається в депо. Fe в вигляді феритину і гемосидерину зберігається в паренхіматозних клітинах, головним чином, в печінці і селезінці. На відміну від макрофагів, паренхіматозні клітини дуже повільно використовують Fe. Поступлення Fe в паренхіматозні клітини збільшується при значному надлишку Fe в організмі, гемолітичних анеміях, нирковій недостатності і зменшується при вираженому дефіциті металу. Вивільнення Fe із цих клітин підвищується при кровотечі і знижується при гемотрасфузіях.

Загальна картина обміну Fe в організмі буде неповною, якщо не враховувати тканинне Fe. Кількість Fe, яке входить в склад фероензимів, невелика – всього 125мг, але значення ферментів тканинного дихания важко переоцінити: без них було б неможливе життя будь-якої клітини.

Фізіологічні втрати і особливості обміну Fe. У дітей, на відміну від дорослих, аліментарне Fe повинне не тільки поповнити фізіологічні втрати цього мікроелементу, але й забезпечити потреби росту.

Фізіологічні втрати Fe обумовлюються: відшелушінням епітелію шкіри, епідермальних придатків, втратою Fe з потом, сечею, калом, злущенням кишкового епітелію. У жінок, окрім того, приєднується втрата Fe під час менструацій, в період вагітності, пологів, лактації. Вміст Fe в сироватці і насичення трансферину змінюються протягом доби. Спостерігаються високі концентрації Fe в сироватці в ранкові години і низькі значення в вечірній час. У людини, залишеної без сну поступово йде зменшення вмісту Fe в сироватці.

Накопичення, значне депонування Fe в печінці плоду проходить протягом усієї вагітності, однак найбільш інтенсивно (40%) в останній триместр. Тому, у недоношених в організмі вміст Fe в 2 рази менший, ніж у доношених.

Добова потреба в Fe в залежності від віку:

· 1-6 місяці – 0,5мг

· 6-12 місяців – 0,7мг

· 1-12 років – 1мг

· дівчатка 13-16 років – 2,4мг

· хлопчики 13-16 років – 1,8мг

· жінки – 2,8мг, чоловіки – 0,9мг.

 

Етіологія

Причини виникнення ЗДА у дітей:

· недостатній початковий рівень Fe в організмі:

· порушення матково-плацентарного кровообігу

· фетоматеринські та фетоплацентарні кровотечі

· синдром фетальної трансфузії при багатоплідній вагітності

· внутрішньоутробна мелена

· недоношеність

· багатопліддя

· глибокий і довгостроковий дефіцит Fe в організмі вагітної

· передчасна або піздня перев’язка пуповини

· інтранатальна кровотеча внаслідок травматичних акушерських втручань або аномалії розвитку плаценти і судин пуповини

· підвищена потреба в Fe:

· недоношені

· діти з великою масою тіла при народженні

· з лімфатичним типом конституції

· діти другого півріччя життя.

· недостатній вміст Fe в їжі:

· раннє штучне вигодовування коров’ячим чи козячим молоком

· харчування мучною, молочною або молочно-вегетаріанською їжею

· незбалансована дієта, в якій немає достатнього вмісту м’ясних продуктів

· збільшені втрати Fe внаслідок:

· кровотечі різноманітної етіології, в т.ч. значні і тривалі геморагічні маткові кровотечі у дівчат

· порушення кишкового всмоктування (хронічні захворювання кишечника, синдром мальабсорбції

· глистяна інвазія

· порушення обміну Fe в організмі – пре- і пубертатний гормональний дисбаланс

· порушення транспорту і утилізації Fe:

· гіпо- та атрансферинемія

· ензимопатії

· аутоімунні процеси

· недостатня резорбція Fe у травному тракті – пострезекційні та агастральні стани.

 

Патогенез

Оскільки Fe приймає участь в життєдіяльності кожної клітини організму, то його нестача призводить до морфофункціональних порушень усіх органів і тканин. До патологічних змін при сидеропенії необхідно віднести пошкодження епітеліальних тканин, ЦНС, зниження захисних сил організма. При дефіциті Fe відмічаються дегенеративно-дистрофічні зміни епітелію шкіри, слизових оболонок ротової порожнини, ШКТ, дихальних шляхів та інших органів.

В розвитку ЗДА має значення гіпоксія. Порушується активність ряду ферментів, що дозволяє на деякий час побороти гіпоксію, так як включаються компенсаторні механізми, які нормалізують віддачу О₂ із Hb тканинам: підвищується активність глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, 2,3-дифосфо-глюкуронової кислоти, що сприяє зниженню споріднення Hb до О₂, підвищується вихід О₂ в тканини. При важкій анемії компенсація у дітей швидко виснажується або є недостатньою, що сприяє появі ознак гіпоксії тканин.

В зв’язку зі зниженням рівня О₂ в крові і зменшенням її в’язкості за рахунок зниження маси форменних елементів падає судинний опір і підвищується швидкість кровотоку, розпочинається тахікардія, задишка, збільшується серцевий викид. У деяких хворих розвивається міоглобін-дефіцитна кардіоміопатія. Гіпоксичні зміни в міокарді при зниженні рівня залізовмісних ферментів підсилюють гемодинамічні розлади.

Ці ж механізми лежать в основі порушення синтезу ДНК і РНК в печінкових клітинах, зменшення числа гепатоцитів і розвиток жирового гепатозу.

Гіпоксія викликає гіпервентиляцію легень, що веде до підвищення серцево-судинної діяльності – збільшується об’єм циркулюючої крові. Ці зміни, спочатку мають компенсаторний характер, але в подальшому призводять до органічних пошкоджень.

Знижується катаболізм катехоламінів, підвищується їх концентрація в тканинах ЦНС, що веде до збільшення адренергічних впливів.

В нормі, протягом усього періоду росту дитини має місце підвищена концентрація Fe в клітинах головного мозку. При гіпосидерозі у дітей знижуються усі субклітинні фракції мозкового Fe. Тому, дефіцит Fe відображається на розумовому розвитку дітей, негативно відображається на пам’яті дитини, знижується інтелект.

Знижується кількість міоглобіну в скелетних м’язах, виникає відставання в фізичному розвитку. Гіпоксія призводить до дегенеративно-дистрофічних змін в ШКТ: знижується кількість шлункового соку, падає активність амілази, ліпази, трипсину, що веде до недостатнього засвоєння амінокислот, солей, вітамінів, в тому числі Fe, призводить до синдрому мальабсорбції. У деяких дітей виникають кишкові кровотечі і усугубляють ЗДА. Пероральна терапія препаратами Fe в даній ситуації неефективна.

При ЗДА порушується синтез Hb із-за недостатку Fe і страждає добова продукція еритроцитів – знижується проліферація ядерних еритроїдних елементів. Підсилюється неефективний еритропоез: в кістковому мозку значно більше, ніж в нормі (5-10%), розпадається еритрокаріоцитів. Порушується синтез Hb, тому КП еритроцитів залишається зниженим.

Значні зміни виникають в імунокомпетентній системі – пошкоджується місцевий імунітет, різко пригнічується клітинний імунітет. Порушення з боку клітинного імунітету: зниження числа Т-лімфоцитів, макрофагальної функції, природних кіллерів, інтерферону, інтерлейкіну-1, продукції В-лімфоцитів, рівня IgG, спостерігається неспроможність фагоцитозу. Знижується титр комплементу.