07 ноября 1991 года экипаж 1-го летного отряда Элистинского ОАО на самолете Як-40 № 87526 выполнял транспортный полет по перевозке пассажиров рейсом С-519 по маршруту Элиста-Махачкала. В состав экипажа входили: командир самолета, второй пилот, бортмеханик и бортпроводник.
Предварительная подготовка к полетам на горные аэродромы проводилась 10.09.91 в полном составе экипажа под руководством командира летного отряда. В течении последних 9 месяцев данный экипаж восемь раз выполнял полеты по трассе Элиста-Махачкала.
Профессиональная подготовка экипажа соответствовала требованиям нормативных документов МГА СССР и позволяла благополучно завершить полет.
Предполетная подготовка в аэропорту Элиста перед вылетом была проведена под руководством КВС. Предполетный медосмотр проводил дежурный стартовый врач. По состоянию здоровья экипаж был допущен к полету.
Прогноз и фактическая погода на аэродроме Махачкала, запасном аэродроме Грозный соответствовали подготовке экипажа и не препятствовали выполнению задания на полет.
Согласно сводной загрузочной ведомости, представленной экипажу службой организации перевозок аэропорта Элиста, на рейс было оформлено 34 пассажира (29 взрослых, трое детей старше 5 лет и двое детей до 5 лет). Фактически на борту находилось 47 пассажиров (39 взрослых, четыре ребенка старше 5 лет и четыре ребенка до 5 лет). Таким образом, на борту находилось 13 неоформленных пассажиров. При посадке пассажиров в самолет работники службы организации перевозок аэропорта Элиста и экипаж не приняли должных мер по обеспечению посадки пассажиров согласно имеющимся билетам, количеству кресел на самолете (32 места) и соответствию фактического количества пассажиров на борту самолета, указанному в перевозочных документах, чем нарушили требования НПП ГА-85 и РЛЭ самолета Як-40. Указанные нарушения оказали непосредственное влияние на последствия авиационного происшествия.
Однозначно установить, кто осуществил посадку неоформленных пассажиров в самолет в ходе расследования не представилось возможным. По данному вопросу Элистинской транспортной прокуратурой возбуждено уголовное дело.
В 12 часов 43 мин. экипаж произвел взлет в аэропорту Элиста. Взлетная масса самолета превышала предельно допустимую для взлета на 260 кг. Превышение взлетной массы было обусловлено большим количеством пассажиров на борту самолета и не повлияло на исход полета. Центровка не выходила за установленные РЛЭ самолета Як-40 ограничения.
Полет самолета рейсом С-519 Элиста-Махачкала в соответствии с НПП ГА-85 и утвержденным маршрутом полета должен был выполняться согласно Перечню воздушных трасс СССР и проходить по участкам трасс через поворотные пункты: Актур, Алмар, Ронка, Кизляр и далее по коридору № 3 района аэродрома со снижением через ОПРМ на посадку.
Управление полетом самолета в районе аэродрома Элиста осуществлялось службой движения Элистинского ОАО, в зоне Ростовского диспетчерского центра - службой движения Северо-Кавказского центра автоматизированной системы УВД (СКЦ АС УВД) "Стрела", в районе аэродрома Махачкала - службой движения Махачкалинского ОАО.
Непосредственное управление движением самолета осуществлялось: на участке Элиста - Актур (до эшелона 5100 м) диспетчером ДПП аэродрома Элиста; на участке Актур - траверз Грозного (эшелон 5100 м - 5700 м) диспетчером ДПК секторов В1, В2 СКЦ АС УВД "Стрела"; на участке траверз Грозного - рубеж передачи (эшелон 5700 м - 5100 м, удаление 100 км от Махачкалы) диспетчером ДПК сектора М1 СКЦ АС УВД "Стрела"; на участке рубежей передач УВД (эшелон 5100 м, удалении 100 км - эшелон 1800 м, удаление 40 км) диспетчером ДПП аэродрома Махачкала; на участке с рубежа передачи УВД (эшелон 1800 м, удаление 40 км) диспетчером ДПСП аэродрома Махачкала. Перед заступлением на дежурство диспетчерский состав прошел медицинский контроль, инструктаж и был допущен к работе.
Взлет и набор эшелона 5700 м проходил без отклонений в соответствии с требованиями НПП ГА-85 и РЛЭ самолета Як-40. Весь полет проходил по правилам полетов по приборам.
В 12 часов 58 мин. диспетчер ДПК сектора В1 СКЦ АСУВД "Стрела" на установленном рубеже на эшелоне 5100 м принял самолет на управление от службы движения Элистинского ОАО и дал указание следовать по установленной трассе на траверз Грозного.
В 13 часов 02 мин. экипаж запросил у диспетчера разрешение на выполнение полета вне трассы, минуя поворотный пункт Ронка на ОПРС Кизляр. Диспетчер запретил экипажу следовать на Кизляр, однако дал разрешение следовать вне трассы на траверз Грозного. Такое решение на спрямление маршрута по всей вероятности было принято диспетчером из-за нежелания выводить самолет из зоны своей ответственности и передать самолет смежному диспетчеру сектора М1 на установленном рубеже. Кроме этого, спрямление маршрута полета с Алмара на Кизляр, минуя траверз Грозного, требовало согласования с Астраханским ЗЦ ЕС УВД через воздушное пространство которого проходил бы полет самолета.
При подлете самолета к траверзу Грозного диспетчер проинформировал экипаж о его местонахождении и дал команду следовать на ОПРС Кизляр, которую экипаж выполнил. В 13 часов 23 мин. самолет на установленном рубеже был передан на управление диспетчеру ДПК смежного сектора М1.
Данный участок полета самолета характеризуется осознанным нарушением экипажем самолета и диспетчером НПП ГА-85 и приказа МО, что привело к следованию самолета вне трассы и нарушению порядка использования воздушного пространства СССР. Данные нарушения не повлияли на исход полета, т.к. диспетчер вывел самолет на установленную трассу и передал на управление смежному диспетчерскому пункту в соответствии с требованиями нормативных документов ГА и МО СССР.
В 13 часов 23 мин. экипаж самолета, следуя на Кизляр, вышел на связь с диспетчером ДПК сектора М1 СКЦ АСУВД и доложил ему о следовании на эшелоне 5700 м и расчетном времени пролета ОПРС Кизляр.
Через 10 секунд после приема самолета на управление и установления связи с экипажем диспетчер дал команду экипажу следовать курсом на привод Махачкалы, направив тем самым самолет вне трассы по неустановленному ИПП аэродрома Махачкала маршруту в сторону горного массива хребта Канабуру. Экипаж самолета изменил курс с Кизляра на привод Махачкалы, зная что выполняет полет в сторону горного массива и тем не менее безрассудно выполняя команду диспетчера.
В 13 часов 34 мин., снизив самолет до эшелона 5100 м, на удалении около 100 км от аэродрома Махачкала и правее оси воздушной трассы (коридора № 3) на 35 км на неустановленном рубеже по направлению, диспетчер ДПК СКЦ АСУВД передал самолет на управление диспетчеру ДПП аэродрома Махачкала.
Несмотря на то, что самолет следовал вне трассы, диспетчер ДПК СКЦ АСУВД передал информацию диспетчеру ДПП о следовании самолета и входе в зону УВД Махачкалы по установленному третьему коридору.
На участке полета от траверза Грозного до рубежа передачи самолета на УВД диспетчерскому пункту подхода аэродрома Махачкала диспетчер ДПК СКЦ АСУВД допустил следующие нарушения:
· направил самолет вне установленной трассы и передал его на УВД смежному органу на неустановленном рубеже, тем самым нарушил требования НПП ГА-85, приказа МО, Положения о центрах ЕС УВД;
· дезинформировал диспетчера ДПП аэродрома Махачкала о следовании самолета по третьему коридору.
Экипаж самолета в нарушение НПП ГА-85 выполнил команду диспетчера и осуществлял полет по неустановленной трассе и маршруту.
В 13 часов 34 мин. диспетчер подхода Махачкалинского района аэродрома принял на управление самолет на эшелоне 5100 м на неустановленном рубеже приема - передачи. Наблюдая на экране индикатора ДРЛ отклонение Як-40 № 87526 от установленного маршрута и схемы снижения, предусмотренной инструкцией по производству полетов в районе аэродрома Махачкала, диспетчер в нарушение Технологии диспетчера ДПП и ИПП аэродрома Махачкала не предпринял попыток по выводу воздушного судна на установленный маршрут и схему снижения по коридору № 3, и даже не проинформировал экипаж о его местонахождении. Вместо указанных действий диспетчер дал указание экипажу о снижении до эшелона 1800 м на привод аэродрома по неустановленной траектории снижения, чем грубо нарушил требования НПП ГА-85. Снижение самолета производилось в сторону горной гряды с отметками высот 890 м и 720 м, которые находятся в секторе, опасном для полетов по ППП и ограниченном пеленгом по направлению, расстоянию и высоте (315°., 1800 м, 30 км соответственно).
В 13 часов 39 мин. на эшелоне 1800 м, удалении 45 км от аэродрома Махачкала и в 23 км правее трассы диспетчер ДПП передал управление самолетом диспетчеру смежного диспетчерского пункта системы посадки (ДПСП). Передача была произведена на неустановленном рубеже без согласования условий передачи, чем были нарушены НПП ГА-85 и ИПП.
Экипаж на данном участке полета в нарушение пунктов НПП ГА-85, Инструкции по производству полетов в районе аэродрома Махачкала не предпринял мер по уточнению местонахождения самолета, выводу самолета на установленную трассу, а продолжал снижение по неустановленному маршруту.
В 13 часов 39 мин. диспетчер ДПСП в нарушение НПП ГА-85 и ИПП аэродрома Махачкала принял на управление на неустановленном рубеже по направлению самолет Як-40 № 87526, при этом, удаление самолета от аэродрома составляло 41 км, эшелон 1800 м. По формуляру и метке ВС на экране ДРЛ, дал экипажу информацию о месте ВС: обратный 122°, удаление 36 км, а также указание занимать высоту по давлению аэродрома 1050 м и следовать на отдельный привод. Экипаж подтвердил указание о занятии 1050 м и следовании на отдельный. Таким образом, самолет продолжал снижение по неустановленному, небезопасному для полета маршруту, при этом ни диспетчер, ни экипаж не предприняли мер для вывода самолета на безопасный маршрут, предусмотренный ИПП аэродрома.
Следует отметить, что пеленг 122°, и удаление 36 км, переданные диспетчером на борт, не соответствовали фактическому местонахождению самолета. Фактически по данным МСРП-12, самолет находился на удалении 41 км от аэродрома при этом обратный пеленг составлял 118°. Неправильные значения удаления и пеленга, переданные диспетчером экипажу по всей вероятности объясняются неточным отсчетом показаний с экрана ДРЛ диспетчером. Исходя из нормативов оценок технологических операций (элементов) диспетчера ДПСП на оценку "3" допускаются погрешности: по дальности + 4 км, по азимуту + 4°.
В 13 часов 40 мин. экипаж получил от диспетчера повторно данные о своем местонахождении: "удаление 2..., 308" (удаление неразборчиво). Экипаж подтвердил получение данных.
Фактическое местонахождение самолета по данным МСРП-12 составляло: "удаление 35 км, пеленг 296°". Такое расхождение в данных, выданных диспетчером и фактическим местоположением воздушного судна в данный момент времени может быть объяснено следующим:
*диспетчер допустил ошибку в считывании показаний с экрана радиолокатора;
*диспетчер отвлекся от наблюдения за экраном радиолокатора, либо какое-то время не наблюдал на экране метку и выдавал экипажу логичное в его понимании предполагаемое местоположение самолета.
Показанные диспетчером ДПСП практические навыки при работе на радиолокаторе ДРЛ-7СМ не подтвердили предположения о допущении такой большой ошибки при считывании показаний с экрана. Отвлечение от наблюдения за экраном не подтверждается опросом диспетчеров, а также фактически постоянном (с интервалом в несколько секунд) радиообменом диспетчера с экипажем самолета после приема на УВД.
В объяснительной записке и при опросе диспетчер ДПСП показал, что он наблюдал тенденцию к выходу самолета на ОПРМ, далее произошел срыв формуляра сопровождения и перемещение его в таблицу ожидания. Не исключено, что временами метка от самолета на экране радиолокатора пропадала.
Комиссией установлено, что диспетчерский радиолокатор ДРЛ-7СМ заводской номер 8059, которым пользовался диспетчер при УВД исправен, прошел своевременное техническое сезонное обслуживание, летную проверку самолетом-лабораторией и его зона видимости при УВД 07.11.91 соответствовала техническим нормам. На основании анализа технических данных локатора комиссией установлено, что при входе самолета Як-40 № 87526 в сектор менее 310°. в горной местности района аэродрома и снижении до высоты 1050 м самолет попадает в зону "затенения" горных вершин и формуляр, а далее и метка от него могут кратковременно пропадать на экране.
Таким образом, с наибольшей степенью вероятности можно предположить, что диспетчер ДПСП, передавая экипажу данные о местоположении самолета, не наблюдал на экране радиолокатора его метки, а передал сведения о том, где по его предположению должен был находиться самолет.
Следует отметить, что согласно инструкции по производству полетов в районе аэродрома Махачкала, для полетов воздушных судов в зоне, в которой находился самолет Як-40 № 87526, установлена высота не менее 1800 метров. Поэтому диспетчер ДПСП и экипаж зная о местонахождении самолета за ограничительным пеленгом приняли необоснованное решение о снижении с эшелона 1800 м, усугубив тем самым особую ситуацию.
Полученная от диспетчера ПДСП информация о местонахождении самолета могла дезинформировать экипаж относительно направления движения воздушного судна, так как последовательность передаваемых диспетчером пеленгов - обратный 122° и прямой 308° свидетельствовали о приближении самолета к установленному ИПП аэродрома Махачкала маршруту полета. Экипаж продолжал полет с выдерживанием прежнего курса, который не обеспечивал выход на ОПРМ, вошел в горный район за ограничительным пеленгом 315° имея высоту менее безопасной для данного района, что не обеспечивало безопасного полета. В данной ситуации экипаж при оценке своего местоположения полностью доверился данным, выдаваемым диспетчером и не использовал всего комплекса пилотажно - навигационного оборудования самолета для контроля места и вывода самолета на ОПРМ на безопасной высоте.
В 13 часов 41 мин. 41 сек. экипаж доложил о занятии высоты 1050 м и диспетчер дал указание экипажу о докладе пролета отдельного привода. Выполняя полет в стороне от посадочного курса, не имея звуковой и световой сигнализации о пролете маркера (что подтверждается и отсутствием разовой команды на МСРП-12) в нарушение НПП ГА-85 и РЛЭ самолета Як-40 экипаж в 13 часов 42 мин. 16 сек. доложил диспетчеру: "Привод прошел". Диспетчер, не убедившись по локатору, поверил недостоверному докладу экипажа о пролете ОПРМ, в 13 часов 42 мин. 24 сек. дал указание на снижение до высоты 400 м к четвертому развороту.
В данной ситуации диспетчер, в соответствии с НПП ГА-85, был обязан на эшелоне не ниже безопасного вывести воздушное судно на ДПРМ аэродрома с последующим снижением по схеме для захода на посадку. При управлении полетом самолета Як-40 № 87526 диспетчером были нарушены требования НПП ГА-85, ИПП аэродрома Махачкала, Технологии работы диспетчера ДПСП.
Получив указание от диспетчера, экипаж самолета приступил к дальнейшему снижению до высоты 400 м в горной местности, что предопределило развитие катастрафической ситуации. Развитию ситуации способствовало наличие плотной и низкой облачности (до земли), информации о высоте нижней кромки которой в данном районе экипаж не имел.
Можно предположить, что имея данные о погоде в районе аэродрома, где высота нижней кромки облаков была 980 метров, экипаж считал аналогичной высоту нижней кромки облачности и в районе своего местонахождения и расчитывал, пробив облачность, безопасно перейти на визуальный полет с дальнейшей ориентировкой и построением маневра для захода на посадку.
Однозначно установить причину неправильных действий экипажа не представилось возможным из-за отсутствия на самолете бортового магнитофона МС-61.
За 5 секунд до столкновения с землей, экипаж, не уменьшая вертикальной скорости снижения, начал выполнять доворот влево для выхода на посадочный курс. Однако запаса высоты для выполнения этого маневра не хватило и в 14 часов 42 мин. 56 сек. самолет на скорости 366 км/час с курсом 127° и левым креном 20° на высоте 550 м столкнулся с горой, полностью разрушился и частично сгорел. Пассажиры и члены экипажа, находившиеся на борту самолета погибли.
Непосредственно перед столкновением самолета с горой каких-либо действий со стороны экипажа по предотвращению столкновения не предпринималось, что также подтверждает вывод о том, что полет выполнялся без визуального контакта экипажа с землей.
На основании расчетов, проведенных НИЛ при Госавианадзоре СССР, проведен анализ рубежей возможного срабатывания сигнализации опасного сближения (ССОС) в рассматриваемом полете в случае оборудования самолета Як-40 № 87526 этой системой. Стандартная система ССОС, установленная на самолеты гражданской авиации предназначена для предупреждения экипажа об опасной скорости сближения самолета с землей. Сигналы опасной скорости поступают в самолетную сирену и на два светосигнальных табло "опасно земля", размещенных на приборных досках пилотов. Сигналы достижения опасной скорости воспроизводятся прерывисто сиреной и светосигнальными табло.
Рельеф местности, над которым пролетал самолет таков, что с удаления 12 км от места столкновения, он начинает повышаться и к удалению 6,5 км достигает высоты 730 м. Самолет в это время выполнял полет на высоте 1050 м без снижения. К моменту, когда истинная высота составила 600 м (за 80 сек. до столкновения на удалении 7,8 км) вертикальная скорость сближения с землей за счет изменения рельефа местности составляла 21 м/сек, что должно было в первый раз вызвать срабатывание сигнализации системы ССОС.
За 36 сек. до столкновения (удаление 3,5 км) отмечено новое повышение рельефа местности, при этом вертикальная суммарная скорость снижения достигла 15 м/сек. и при истинной высоте 400 м была достаточной для повторного срабатывания сигнализации.
Таким образом, расчеты показывают, что в случае оборудования самолета системой ССОС и правильном ее использовании, экипаж мог располагать дополнительной информацией об опасном сближении с землей и принять решение о прекращении снижения.
Вместе с тем, опыт применения системы ССОС в ГА показывает, что в ряде случаев ее использование не давало желаемого эффекта и имели место случаи столкновений с землей самолетов оборудованных этой системой. Прежде всего, такие случаи были вызваны неиспользованием системы ССОС экипажами, так как частые и ложные срабатывания системы ССОС вызывали недоверие к выдаваемой информации, притупляли бдительность летного состава, а в ряде случаев приводили и к ее отключению в полете.
Таким образом, дать однозначное заключение об исходе полета в случае оборудования самолета Як-40 № 87526 системой ССОС не представляется возможным, однако можно предположить, что ее применение могло бы предотвратить столкновение самолета с горой.
Заключение комиссии
Катастрофа самолета Як-40 № 87526 явилась следствием грубых нарушений персоналом службы управления воздушным движением и экипажем правил полетов и УВД в горной местности, что привело к выполнению снижения самолета ниже безопасной высоты вне установленной схемы, столкновению с горой и полному разрушению самолета.
