Комиссия отметила, что
· в службе движения аэропорта Ленинакан руководящим составом не уделяется должного внимания вопросам профессиональной подготовки личного состава, систематический контроль за соблюдением диспетчерами правил УВД отсутствует. В ходе проведенной проверки старший диспетчер, диспетчер подхода и круга показали слабые знания основных руководящих документов по УВД и Технологии работы диспетчеров службы движения.
· Старший диспетчер, являясь старшим в смене не контролировал действия диспетчера подхода и круга и не потребовал от него вывода самолета на ДПРМ на безопасной высоте, грубо нарушил требования Должностной инструкции старшего диспетчера.
· Уклонение самолета от трассы на участке Гори-Ленинакан и полное незнание экипажем места самолета свидетельствуют о недостатках в уровне профессиональной подготовки КВС и второго пилота Як-40, не обеспечивших качественного самолетовождения при выполнении полета.
· В АЭ не изжиты случаи самовольного ухода с работы, опоздания на вылет и заступление в резерв, нарушается технология подготовки самолета к вылету. КВС Як-40 был введен в строй с нарушением требований "Программы подготовки летного состава на самолете Як-40". Ввод в строй этого пилота на должность КВС в 1982 году не планировался. Отдельные лица КВС, в том числе командир АЭ и пилот-инструктор показали слабые знания по самолетовождению и приказов МГА по авиационным происшествиям.
· Основными недостатками в деятельности командно-летного состава ОАЭ являются низкий уровень трудовой и летной дисциплины, формализм и упрощенчество в выполнении требований нормативных документов, слабая требовательность и отсутствие действенной помощи подразделениям со стороны КРС ЛШО и службы движения управления, бесконтрольность и попустительство со стороны инспекции. Организация полетов и УВД на аэродроме совместного базирования не отвечает требованиям ОПП-77 г. Инструкция по производству полетов не учитывает вопросы взаимодействия гражданской авиации с авиацией других ведомств.
· При совместных полетах. УВД осуществляется с разных пунктов, на КДП ГА не присутствует представитель другого ведомства. Инструкцией не предусмотрен порядок выброски на аэродром парашютистов. Не указаны действия экипажа и службы движения при отказе радиолокационных средств. Не определен порядок выдачи экипажу давления на горном аэродроме. При длине ВПП свыше 3000м не организован вспомогательный СДП. В нарушение НСД ГА-81 в службе движения отсутствует 10% резерв специалистов. В нарушение НСД ГА-81 смены службы движения работают вместо не более 8,5 часов по 11-12 часов.
Из отчета группы опроса летной комиссии следует, что диспетчер Тбилисского РЦ наблюдал полет самолета по данным радиолокатора "Меч" от границы (Минводского района УВД до азимута 260град. после пролета ОПРС Гори. В дальнейшем, контроль осуществлял по радиопеленгатору, давая ВС азимуты. После доклада КВС о подходе к расчетному рубежу выхода из зоны Тбилисского РЦ выдал экипажу азимут 238град. и перевел борт на управление диспетчеру подхода Ленинакана.
Диспетчер Тбилисского РЦ, управляя воздушным движением на участке трассы Гори-Ленинакан с помощью обзорного радиолокатора "Меч", согласно его технических характеристик и данных облета, должен был наблюдать полет самолета Як-40 № 87291. Однако, по заключению экспертов, представителей НЭЦ АУВД ГА на данном участке воздушной трассы при работе локатора в режиме "Пассив" на ИКО возможны сплошные засветки от местников или грозообразований, затрудняющие или исключающие наблюдения.
Диспетчер подхода аэропорта Ленинакана используя для управления воздушным движением диспетчерский радиолокатор ДРЛ-7с с момента принятия на управление ВС № 87291 и до события по радиолокатору его не наблюдал, о чем сообщил экипажу и, используя связную радиостанцию, 4 раза давал команды экипажу о выходе на привод на установленных инструкцией по безопасности полетов безопасных высотах. За 6 мин. нахождения воздушного судна 87291 на управлении диспетчер 1 раз дал азимут 30град. и два раза просил нажатие, но пеленг самолета не получил.
Диспетчер подхода и круга аэропорта Ленинакан не мог видеть на индикаторе диспетчерского радиолокатора воздушное судное № 87291, т.к. оно находилось вне зоны видимости. Радиопеленгатор для контроля направления полета использовал с опозданием, лишь на заключительном этапе полета, когда малая высота полета не позволила запеленговать самолет, хотя экипаж давал два раза нажатие.
Старший диспетчер, являясь старшим смены, находился около диспетчера подхода и круга. В последний момент вышел на улицу, чтобы по звуку определить пролет воздушного судна приводной радиостанции. Старший диспетчер не помог диспетчеру разобраться в воздушной обстановке, не потребовал от него вывода ВС на привод на безопасной высоте и снижения только после опознавания.
Таким образом, диспетчер РЦ не имел возможности определить место самолета своими радиотехническими средствами и руководил полетом с помощью радиопеленгатора и докладов экипажа. Диспетчер подхода и круга не имел возможности определить место самолета с помощью радиолокатора, но направление полета мог определить с помощью радиопеленгатора, который использовал недостаточно активно. При этом нарушил правила УВД, разрешив снижение по схеме аэродрома не опознав ВС.
Диспетчер Тбилисского РЦ не проявил личной инициативы по взаимодействию с органами ПВО, с которыми имелась прямая связь и которые наблюдали уклонение ВС от трассы. Уклонение ВС до столкновения с горой в районе Ленинакана также наблюдалось органами ПВО, имеющими прямую связь со службой движения Ленинакана. Однако об этом службе движения стало известно только после события.
