Для ПТСР у ветеранов войны характерны пять фаз:
1) начальное воздействие;
2) сопротивление/отрицание;
3) допущение/подавление;
4) декомпенсация;
5) совладание с травмой и выздоровление.
Отличительная черта данной схемы - наличие периода декомпенсации перед совладанием. Однако существует значительно большее разнообразие ответных реакций на травматическое событие, положение о существовании окончательной фазы разрешения не подтверждается практикой, выздоровление происходит гораздо медленнее, чем ожидается. Поэтому более точно следует говорить о нескольких возможных путях развития заболевания.
Один из них заканчивается адаптивным разрешением. Второй путь-дезадаптивное разрешение ПТСР в виде одной из следующих форм:
основанное на генерализованной реакции страха;
основанное на генерализованной реакции гнева;
базирующееся на диссоциации;
основанное на реакции ухода в себя;
базирующееся на использовании травмы.
Концепция дезадаптивного разрешения полезна для понимания того факта, что индивидуумы с хроническими ПТСР не «просто застряли» между 2 и 3-й фазами. В попытке «прийти к соглашению с травмой» у них изменяется представление о себе и окружающем мире. Личностные изменения, наблюдаемые у лиц с ПТСР, являются отражением достигнутого типа разрешения.
У всех ветеранов длительное время после войны проявляются выраженные первичные симптомы ПТСР (В.Ю. Шанин, А.А. Стрельников, 1997).
Повторное переживание травмы.
Имеет несколько форм. Для диагноза ПТСР достаточно одной формы.
Самый частый (у 80 %) вариант повторного переживания травмы - повторяющиеся ночные кошмары, - которые в первые 2 - 4 г. после войны беспокоили всех до единого ветеранов. Для снов ветеранов характерны чувство беспомощности, одиночество в потенциально фатальной ситуации, преследование врагами с выстрелами и попытками убить, ощущение отсутствия оружия для защиты. Подобного рода сны часто являются частью общих сновидений о войне. В наибольшей степени ночные кошмары являются проблемой для пациентов с последствиями контузии головного мозга. Из бесед с матерями, женами, сожительницами ветеранов установлено, что часто во время кошмарных сновидений они совершают во сне движения различной интенсивности.
Вторым по выраженности проявлением повторных переживаний травмы был психологический дистресс под воздействием событий, символизирующих или имеющих сходство с различными аспектами травматического события, включая годовщину войны. Данные проявления в той или иной степени наблюдаются почти у 70% обследованных. Многие эпизоды являются триггерами, напоминающими боевой опыт и вызывающими неприятные ассоциации (вертолет, летающий над головой; информация о войне; работа фотостимулятора при регистрации ЭЭГ, ассоциирующаяся с очередью из автомата). Ветераны имеют повышенную чувствительность к стимулам, имеющим отношение к войне, вследствие своего предыдущего боевого опыта и эти стимулы могут реактивировать симптомы ПТСР и дистресс.
Периодически возникающие воспоминания о военных событиях (еще одна форма интрузии) отмечаются более чем у 50%. Наиболее часто наблюдались печаль по поводу потери с острой эмоциональной болью, проигрыш заново проблематичных аспектов травматических событий.
Считается, что, несмотря на дискомфорт, повторное переживание травмы имеет адаптивное значение. Показано, что попытки избежать неприятные повторные переживания травмы ведут к патологическому разрешению.
Эмоциональное оскудение, а также избегание стимулов, связанных с травмой.
Второй важной клинической чертой ПТСР являются «эмоциональное оскудение», «эмоциональная гипостезия». Подавляющее число обследованных ветеранов отмечают снижение или потерю интереса к какой-либо активности, которая «раньше занимала», ощущение отчуждения (отгороженности) от других людей, снижение способности радоваться, любить, быть беззаботным, уход от социальной жизни. Эмоциональные проблемы отражаются и на семейной жизни. Супруги обследованных описывают их как холодных, бесчувственных, незаботливых людей. Обращает на себя внимание неустроенность в личной жизни у -значительного числа ветеранов: многие испытывают трудности с женитьбой, среди тех, кто вступил в брак до армии и сразу после войны, отмечается большое число разводов.
У ветеранов также отмечается чувство непродолжительности будущей жизни (расстройство временной перспективы) в виде пессимизма (будущее неперспективно, будущего нет), ожидания короткой по продолжительности жизни, ожидания несчастья в будущем.
Симптомы повышенной возбудимости.
Они проявляются прежде всего расстройствами сна, связанными или не связанными с ночными кошмарами. Выделяются следующие варианты нарушения сна у обследованных ветеранов: инсомнии (нарушение засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствие чувства отдыха после сна); парасомнии (двигательные, психические (ночные кошмары)).
Повышенная раздражительность, ярость, гнев, тяга к насилию являются типичными проявлениями еще одной констелляции симптомов повышенной возбудимости. В 95 % случаев набяюдаетсяь выраженное снижение показателя устойчивости внимания. О повышенной осторожности, бдительности сообщают 80 % обследованных ветеранов. Данные симптомы являются также отражением повышенной возбудимости.
Вторичные симптомы посттравматического стрессового расстройства. К вторичным симптомам ПТСР, наблюдаемым у пациентов многие годы, относят: депрессию, тревогу, импульсивное поведение, алкоголизм (токсикоманию), соматические проблемы, нарушение чувства времени, нарушение ЭГО-функционирования.
102 Адаптаци о нный синдр о м, общий адаптационный синдром, совокупность общих защитных реакций, возникающих в организме животных и человека при действии значительных по силе и продолжительности внешних и внутренних раздражителей; эти реакции способствуют восстановлению нарушенного равновесия и направлены на поддержание постоянства внутренний среды организма — гомеостаза. Понятие А. с. выдвинул канадский учёный Г. Селье (1936). Факторы, вызывающие развитие А. с. (инфекция, резкие изменения температуры, физическая и психическая травма, большая мышечная нагрузка, кровопотеря, ионизирующее излучение, многие фармакологические воздействия и др.), называемые стрессорами, а состояние организма, развивающееся при их действии, — стрессом (от английского stress — напряжение). Основные признаки А. с. — увеличение коры надпочечников и усиление их секреторной активности, уменьшение вилочковой железы, селезёнки, лимфатических узлов, изменение состава крови (лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения), нарушение обмена веществ (с преобладанием процессов распада), ведущее к похуданию, падение кровяного давления и др. Развитие А. с. проходит 2 или 3 стадии, 1-я — стадия тревоги, продолжается от 6 до 48 часов и делится на фазы шока и противошока; на этой стадии усиливаются выработка и поступление в кровь гормонов надпочечников — глюкокортикоидов и адреналина, организм перестраивается, приспосабливается к трудным условиям, 2-я — стадия резистентности, когда устойчивость организма к различным воздействиям повышена; к концу этой стадии состояние организма нормализуется и происходит выздоровление. Если действие раздражителей велико по силе и продолжительности, то наступает 3-я стадия — стадия истощения, которая может завершиться гибелью организма. Начальным звеном приспособления организма к необычным условиям служат рефлекторные процессы (защитные, сосудодвигательные и др. рефлексы); затем включаются гуморальные (поступающие с кровью, лимфой и др.) раздражители (адреналин, гистамин, продукты распада поврежденных тканей). Всё это ведёт к включению механизмов, обеспечивающих приспособительную реакцию организма, в первую очередь ретикулярной формации мозга и системы гипоталамус — гипофиз — надпочечники. Клетки гипоталамуса вырабатывают высвобождающий фактор, под действием которого увеличиваются образование и выделение гипофизом в кровь адренокортикотропного гормона, стимулирующего деятельность коры надпочечников (выработку глюкокортикоидов). Одновременно в реакцию вовлекаются и др. гуморальные и нервные механизмы и нервная система в целом. См. также Адаптация физиологическая.
