Объективное обследование больной

Паспортная часть

ФИО Булочникова Татьяна Сергеевна

Возраст 23 года

Профессия ООО ДВ-Актив начальник агенства

Семейное положения Замужем

Дата поступления в клинику 9.02.2006

Диагноз направившего учреждения Абсцесс правого бедра

Диагноз клинический фурункул

 

 

Жалобы

* На момент курации

Боли в послеоперационной ране, тянущего и ноющего характера, постоянные.

* На момент поступления

Были очень интенсивные боли в области правого бедра.

 

Anamnesis morbi

Пациентка считает себя больной с 4.02.2006, когда впервые начали появляться боли в области бедра. Лечилась сама, применяла повязки с мазью «Вишневского», какие-либо другие лекарственные средства не применяла. В последующем обратилась в платную клинику, где ей был поставлен диагноз абсцесс правого бедра. Затем была направлена в стационар ГКБ№1.

 

Anamnesis vitae

Родилась в г. Николаев, Украина в 1983 году. Первый и единственный ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Жилищно – бытовые условия оценивает как хорошие. Профессиональных вредностей не отмечает.

Алиментарный анамнез: питание полноценное, регулярное, три раза в день.

Наследственный анамнез не отягощен.

Семейный анамнез: наличие в семье хронических, опухолевых, психических заболеваний отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен: аллергологических заболеваний у больной и родственников не отмечает. Аллергические реакции на пищевые продукты, напитки, запахи лекарственные препараты отрицает.

Перенесенные заболевания: венерические заболевания, туберкулез – отрицает.

Гинекологический анамнез: Имеет одного ребенка, был аборт, нарушение менструального цикла или какие – либо другие патологии – отрицает.

Наркологичекий анамнез: Вредные привычки – курение, стаж 3-4 года, алкоголем не злоупотребляет, употребление наркотических препаратов отрицает.

 

Status praesens

Объективное обследование больной

Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение больной активное. Больная общительная, грамотно и своевременно отвечает на заданные ей вопросы. Осанка правильная, походка ровная, координация не нарушена. Телосложение правильное соответствует возрасту и полу. Нормостенической конституции (эпигастральный угол 90 градусов). Физичекие недостатки и аномалии развития отсутствуют.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки

Кожа нормальной окраски. Сыпи, шелушения, кровоподтеки расчесы не обнаружены. Кожа волосистой части головы чистая, ногти без деформаций.

Отеки на нижних конечностях, на лице и верхних конечностях не выявлены. Слизистая оболочка ушной и носовой области нормального цвета, чистые, наружные слуховые ходы и носовые ходы без отделяемого. Слизистая оболочка полости рта и глотки бледно-розового цвета. Язык без налета. Лимфатическая система

Затылочные, подчелюстные, околоушные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система:

При осмотре – мышечная система развита соответственно возрасту, при пальпации мышцы безболезнены, мышечная сила и тонус сохранены, расстройств функций нет (судороги, тремор – отсутствуют)

Костно-суставная система:

При исследовании суставов припухлости, деформации и гиперемии кожи в области суставов нет, локального повышения температуры не отмечается. Болезненность в суставах отрицает. Дефектов, искривлений, деформации костей черепа, грудной клетки, костей таза и конечностей при осмотре и пальпации не наблюдается. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике сохранены.

Специальный осмотр:

Осмотр глаз: склера глаз не гиперемирована, глазная щель в норме (2см), зрачки симметричны, живо реагируют на свет, слезотечения, пучеглазия, западения глазного яблока не обнаружено. Веки нормальной окраски, не отечные, шелушения нет.

Осмотр области носа: Нос нормальной формы и размеров, деформации нет. Кожа носа бледно – розовая, высыпания и шелушения отсутствуют. Слизистая носовой полости бледно-розового цвета, чистая, умеренно-влажная, носовые ходы без отделяемого. Дыхание через нос свободное.

Осмотр полости рта: Губы розового цвета, явно выраженных трещин на губах и в углах рта нет. Слизистая ротовой полости и глотки бледно-розового цвета. Язык чистый, бледно-розового цвета. Зубы здоровые.

Осмотр области шеи:

Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация яремных вен, увеличение лимфоузлов и щитовидной железы визуально не определяется.

Система органов дыхания:

Со стороны органов дыхания жалоб не предъявляет. При статическом осмотре: грудная клетка правильной формы, нормостеническая (эпигастральный угол 90), ход ребер обычный межреберные промежутки не расширены (2 см), грудная клетка симметрична (обе половины выглядят одинаково). При динамическом осмотре грудной клетки: тип дыхания грудной, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание через нос свободное, бесшумное, ритмичное, вдох короткий, выдох длинный. При пальпации грудная клетка эластичная, резистентная, целостность ребер не нарушена, их поверхность гладкая. Болезненность при пальпации ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, проводится одинаково, равномерно на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии легких, определяется ясный легочный перкуторный звук над всей поверхностью легких. При топографической перкуссии легких: высота стояния верхушек правого и левого легких спереди расположена на 3,5 см выше ключиц, сзади на уровне 8-го шейного позвонка; ширина полей Кренинга справа и слева – 5,5 см

нижние границы легких:

Топографические линии	Левое легкое	Правое легкое
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	4 межреберье 6 межреберье 7 межреберье   8 межреберье   9 межреберье   10 межреберье 11 межреберье	5 межреберье 6 межреберье 7 межреберье   8 межреберье   9 межреберье   10 межреберье 11 межреберье

 

Подвижность нижнего края легких:

· по передней подмышечной линии – 3,5 см

· по средней подмышечной линии – 4 см

· по задней подмышечной линии – 4 см

При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание в межлопаточной области на уровне Th3 – Th4, в норме выслушивается тихое бронхиальное дыхание, и в области верхушки правого легкого, где выслушивается бронховезикулярное дыхание. Бронхофония усилена спереди и справа, вследствие того, что правый бронх короче и шире. Побочные дыхательные шумы, хрипы отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система:

Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не предъявляет. При осмотре области сердца: сердечный горб отсутствует, визуально сердечный и верхушечный толчок не наблюдаются. При осмотре области сосудов: пульсация дуги аорты в области вырезки грудины, пульсация сонных артерий, пульсацие и набухание яремных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей визуально не определяется. При пальпации сердца: верхушечный толчок локализуется в 5-м межреберье, смещен кнаружи от левой среднеключичной линии, высокой амплитуды и силы. Пульс 70 ударов в минуту. При перкуссии сердца:

 

· правая граница относительной тупости сердца расположена в 4-м межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины

· верхняя граница относительной тупости сердца находится в 3-м межреберье между грудинной и окологрудинной линиями слева.

· Левая граница относительной тупости сердца расположена в 5-м межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии

· Правый контур сердечно-сосудистого пучка отстоит от передней срединной линии в 1-3 межреберьях на 3 см, в 4-м межреберье – на 4 см

· Левый контур сердечно-сосудистого пучка отстоит от передней срединной линии в 1-2 межреберьях на 3 см, в 3-м межреберье – на 4 см, в 4-м межреберье – на 7 см, в 5-м межреберье – на 8,5 см

Конфигурация сердца нормальная.

При определении границ абсолютной тупости сердца:

· Правая граница расположена в 4-м межреберье у левого края грудины

· Верхняя – в 4-м межреберье слева между грудинной и окологрудинной линиями

· Левая граница абсолютной тупости сердца расположена на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

 

При аускультации сердца: выслушиваются два тона и две паузы. Тоны сердца ритмичные и ясные. В 1-ой (место, выслушивания митрального клапана на верхушке сердца в 5-м межреберье на 1,5 – 2 см кнутри от левой среднеключичной линии) и 4-ой (выслушивание трехстворчатого клапана в месте прикрепления мечевидного отростка к грудине) точках аускультации первый тон более продолжительный, выслушивается после длинной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. Во 2-ой (место, выслушивания аортального клапана во 2-ом межреберье у правого края грудины) и 3-ей (выслушивание клапанов легочной артерии во 2-ом межреберье у левого края грудины) и 5-ой (дополнительная точка, выслушивания аортального клапана в 3-м межреберье слева у грудины) точках аускультации 2-й тон более громкий, менее продолжительный, выслушивается после короткой систолической паузы. Пульс на периферических артериях симметричный.

Сердечные шумы, шум трения перикарда не выслушивается.

Исследование органов брюшной полости:

Жалоб со стороны пищеварительной системы не предъявляет. Аппетит удовлитворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул в норме. Зев, миндалины, глотка не изменены. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвукт в акте дыхания. Асцита нет. При статическом осмотре живота: живот правильной формы, не увеличен. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширение подкожных вен живота, сосудистые звездочки не определяются. При динамическом осмотре живота: мышцы живота симметрично участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации живота: в левой и правой подвздошной, левой и правой боковой, левом и правом подреберье, в собственно эпигастральной, надлобковой и околопупочной областях живот мягкий, безболезненный.

При методической топографической глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области на протяжении 12 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, легко смещаемая, не урчащая вялая и редкая.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягко-эластичного, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром 3,5 см, безболезненного, умеренно подвижного, не урчащего.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в правом и левом флангах в виде подвижных, умеренно плотных, эластичных безболезненных цилиндров диаметром 3 см, не урчащих.

Поперечно-ободочная кишка для методической топографической глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско не доступна.

Нижняя граница желудка, определяемая методом аускультоперкуссии, расположена на 3,5 см выше пупка. Пальпаторное исследование большой кривизны желудка и привратника производится методом глубокой скользящей пальпации. Положение большой кривизны желудка совпадает с положением нижней границы желудка, найденной методом аускультоперкуссии и находится на 3,5 см выше пупка. Привратник расположен в треугольнике, образованном нижним краем печени справа от средней линии, средней линией тела и поперечной линией, проведенной на 3 см выше пупка, в области правой прямой мышцы живота и прощупывается в виде тяжа болезненного, умеренно подвижного, не урчащего.

Наличие свободной жидкости в брюшной полости методом перкуссии и не выявлено.

При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а так же систолический шум над брюшной аортой и мезентериальными артериями отсутствует.

Шум плеска методом суккуссии над желудком не определяется. Селезенка не пальпируется.

Исследование печени:

Жалоб не предъявляет. В области проекции не переднюю брюшную стенку (правое подреберье и собственно эпигастральная область) и переднюю поверхность грудной клетки не изменены. Выбухание в этих областях, расширение кожных вени анастомозов, кровоизлияния, «сосудистые звездочки» визуально не выявлены.

При перкуссии печени: верхняя граница расположена на уровне 4-го ребра по среднеключичной линии справа (первая точка); нижняя граница находится по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги (вторая точка). Третья точка определяется восстановлением перпендикуляра из первой точки на переднюю срединную линию. Четвертая точка располагается по передней срединной линии на границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком. Пятая точка располагается по левой реберной дуге на уровне 8-го ребра.

При определении размеров печени:

Первый размер (расстояние между верхней и нижней границами по правой среднеключичной линии) – 9 см.

· Второй размер (по передней срединной линии) – 8 см

· Третий размер (расстояние между 3 и5 точками по реберной дуге) – 8 см.

При пальпации печени по методу Образцова – Стражеско нижний край печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 см ниже реберной дуги, мягкий, эластичный, острый, ровный, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Мочевыделительная система:

Жалобы со стороны мочевыделительной системы не предъявляет. Жалоб на недержание мочеиспускания нет. Поясничная область при осмотре не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице на уровне 12-го ребра с обеих сторон отрицателен. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Мочеиспускание не затруднено. Окраска мочи соломенно-желтого цвета. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Эндокринная система:

Жалоб со стороны эндокринной системы не предъявляет. При осмотре больной признаков акромегалии, гигантизма, карликовости, кахексии, повышенной влажности или сухости кожи не выявлено. У больной оволосенение по женскому типу; выпадения ресниц, бровей, волос на голове не отмечается. При осмотре передней поверхности шеи выбухания в области проекции щитовидной железы не наблюдается. При ориентировочной пальпации щитовидная железа мягкая, эластичная, поверхность ее гладкая узлов нет. При специальном пальпаторном исследовании: щитовидная железа подвижна при глотании, безболезненная. При аускультации над щитовидной железой тоны и шумы, обусловленные ускоренным током крови и усиленным кровоснабжением железы не выслушиваются.

Органы кроветворения

Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной окраски.

Нервная система:

Память и сон не нарушены. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.. Нистагма нет. Сухожильные рефлексы в норме, патологических рефлексов нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены.

Status localis

На задней поверхности правого бедра – рана, глубиной около 0,5 см, диаметр раны около 1 см. Наблюдается незначительное гнойное отделяемое из раны, ее кровоточивости не наблюдается, на дне видны участки грануляционной ткани. Заживление раны идет вторичным натяжением.

Основной диагноз: Фурункул задней поверхности правого бедра. Сопутствующих осложнений выявлено не было.

План обследования:

Лабораторные методы исследования:

· Клинический анализ крови

· Биохимический анализ крови (об. белок, альбумины, глобулины, мочевина, креатинин, мочевая кислота,в-липопротеиды, сахар, фибриноген)

· Общий анализ мочи

· Кал на яйца гельминтов

· Флюрография грудной клетки

· Кровь на ЭДС

· Группа крови и резус-фактор

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1 Общее лечение

а) режим – общий

б) диета №15

Лечение консервативное:

· Местно: Применение турунд с мазью «Левомеколь»

· Антибиотикотерапия: цефалексин, по 1 капсуле 3 раза в день

Хирургическое лечение: Вскрытие фурункула, дренирование.

 

ДИЕТА № 15:

Цель назначения: обеспечение физиологически полноценным питанием.

Общая характеристика: энергоценность и содержание белков, жиров и углеводов почти полностью соответствуют нормам питания здорового человека, не занятого физическим трудом. Витамины вводят в повышенном количестве. Пищу принимают теплой. Из диеты исключают наиболее трудноперевариваемые и острые продукты. Режим питания: 4 раза в день.

 

Rp: Cap. Cefalexini 0,25 N30

S. по 1 капсуле 3 раза в день

 

Rp: Ung. “Levomecolum” 50,0

D.S. Для смазывания раны