1. Предварительный диагноз: повышение активности АЛТ более чем в два 2 раза дважды с интервалом в полгода (для исключения острого гепатита С), обнаружение антител к HCV в сыворотке (иммуноферментным методом 2 и 3 поколения, а также методом иммуноблоттинга, для исключения ложноположительных результатов).
2. Репликативную фазу HCV – инфекции диагностируют с помощью определения РНК вируса гепатита С в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции. HCV – РНК определяется у 65-85% лиц с антителами к HCV.
3. В связи со стёртостью клинической симптоматики крайне важно выявление признаков хронического поражения печени при морфологическом исследовании биоптата.
4. Показания к назначению противовирусной терапии: повышение уровня АЛТ; наличие анти – HCV; определение РНК вируса в сыворотке, по возможности – количественным методом (низкие цифры РНК позволяют прогнозировать наступление ремиссии при проведении противовирусной терапии); отсутствие 1b генотипа вируса (в настоящее время известно 6 генотипов вируса гепатита С; из них наиболее резистентен к противовирусной терапии подтип 1b); отсутствие декомпрессионной портальной гипертонии. Учитывая высокую частоту хронизации HCV – инфекции, лечить вирусный гепатит С следует начинать как можно раньше, в том числе в острой фазе, если её удаётся диагностировать.
5. Критерии эффективности терапии: нормализация уровня АЛТ, исчезновение HCV – РНК, уменьшение лимфогистиоцитарной инфильтрации портальных трактов при контрольном морфологическом исследовании.
Таблица №8
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С ВЫРАЖЕННОЙ АКТИВНОСТЬЮ.
ЛЕЧЕБНЫЙ РЕЖИМ
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРОТИВОВИРУСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ИММУНОДЕПРЕССАНТНАЯ ТЕРАПИЯ
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ И КОФЕРМЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ
ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Лечебный режим.
· исключение алкоголя
· исключение приёма гепатотоксичных лекарственных средств
· исключение контакта с гепатотоксичными веществами (гепатотропными ядами) на производстве, на котором занят больной
· исключение работы с физической и психоэмоциональной нагрузкой и стрессовых ситуаций
· предоставление больному в течение дня кратковременного отдыха
· соблюдение постельного режима в периоде обострения заболевания
· исключение лекарственных препаратов, медленно обезвреживающихся печенью (транквилизаторы, анальгетики)
· исключние физиотерапевтических процедур на область печени и бальнеотерапии
· исключение желчегонных желчегонных средств
Лечебное питание.
Больному хроническим вирусным активным гепатитом в фазе ремиссии показана диета №5. Эта диета энергетически полноценна, содержит белков – 100 г, жиров – 80 г, углеводов – 450 г, энергетическая ценность – 2800 – 3000 ккал. Из рациона исключаются жирные сорта мяса и рыбы, жаренные блюда, острые закуски, солёные и копчёные продукты, изделия из мяса гуся, утки, баранины, жирной свинины, мяса внутренних органов, сало, мозги, бараний жир, бобовые, шпинат, щавель, кислые фрукты, крепкий кофе, какао. Пища принимается небольшими порциями 4-5 раз в день.
Противовирусное лечение.
Этиологическое противовирусное лечение производится в фазе
репликации вируса. Противовирусная терапия сокращает сроки репликативной фазы, приводит к эрадикации вируса, способствует переходу в интегративную фазу, предупреждает развитие цирроза печени, возможно, гепатоцеллюлярного рака.
Для подавления репликации вирусных частиц применяются противовирусные средства, которые можно разделить на 3 группы: интерфероны, индукторы интерферона и химиопрепараты.
Интерфероны – группа низкомолекулярных пептидов, обладающих противовирусной, противоопухолевой и иммунорегулирующей активностью. В настощее время выделяют два типа интерферонов. 1 тип включает α – интерферон и β – интерферон, 2 тип – γ – интерферон.
α – Интерферон обладает преимущественно противовирусным и антипролиферативным эффектом. Продукция α – интерферона в организме осуществляется В – лимфоцитами, нулевыми лимфоцитами, макрофагами.
Препараты α - интерферона:
· α – интерферон: n1, n2
· α – интерферон 2а, 2b (интрон), 2с (берофор)
β – Интерферон – обладает противовирусной активностью, в организме
вырабатывается фибробластами, макрофагами.
Препараты β – интерферона:
· β – интерферон: n
· β – интерферон: r, 1a, 1b
γ – Интерферон – вырабатывается в организме Т – лимфоцитами и NK -
лимфоцитами и является универсальным эндогенным иммуномодуля -
тором.
Препараты γ – интерферона:
· γ – интерферон: r, 1b
Методика лечения.
1)Интрон по 5 млн МЕ 5-7 раз в неделю или по 10 млн. 3 раза в неделю.
2)Реаферон (рекомбинантный α – интерферон – 2а) по 3 млн. МЕ 3 раза
в неделю в течение 3-4 месяцев.
Индукторы интерферона.
Среди индукторов интерферонов в настоящее время получают распространение интерлейкины и циклоферон.
При лечении хронического вирусного гепатита используется интерлейкин – 2. Он продуцируется преимущественно Т – лимфоцитами – хелперами и является основным индуктором
γ – интерферона, чем объясняется противовирусный эффект.
Циклоферон – выпускается в ампулах по 2 мл 12,5% раствора, вводится
внутримышечно или внутривенно. Препарат вызывает образование α-,
β-, γ- интерферонов в организме лейкоцитами, макрофагами, фиброблас -
тами, эпителиальными клетками и оказывает иммуномодулирующее
действие. Внутримышечно вводится по 2 мл на 1,2,4,6,8,10 и 12 день
курса лечения.
Химиопрепараты.
В их число входят следующие препараты:
1. Аденин – арабинозид (видарабин). Доза: 7,5 – 15 мг. в сутки в течение 3 недель.
2. Рибавирин (аналог гуанозина). В дозе 1000-1200 мг. в день в 2 приёма в течение 3-4 месяцев.
Новые противовирусные препараты:
1. Флуоройдоарабино – фуранозил – урацил
2. 3’ – тиоцидин
Иммунодепрессантная терапия:
1. Глюкокортикоидные средства.
2. Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики)
Глюкокортикоидные средства:
1. Преднизолон (20 – 30 мг в сутки, 3-4 недели).
2. Метипред (60 мг в сутки)
Негормональные иммунодепрессанты:
1. Имуран (азатиоприн) Применять по 100-150 г в сутки
