1. Хронический вирусный гепатит В, с минимальной степенью активности, стадия 1.
2. Хронический аутоиммунный гепатит, с высокой степенью активности, стадия 3.
3. Хронический вирусный гепатит С с исходом в цирроз печени, микроноду-лярный, умеренной степени активности, субкомпенсированный, прогресси-рующее течение. Портальная гипертензия 2 степени, печеночная энцефа-лопатия 1 степени, небольшой транзиторный асцит, печеночно-клеточная недостаточность 1 степени.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1.
Больная К, 44 лет, поступила в больницу с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, нарушение ритма сна – сонливость днем, бессонницу ночью, снижение аппетита, вздутие живота, тупые боли в правой половине живота, неустойчивый стул, зуд кожи.
Из анализа болезни: около пяти лет назад перенесла вирусный гепатит В, злоупотребляет алкоголем, ранее обследована на вирусные гепатиты.
При поступлении: состояние средней тяжести, Кожные покровы и слизистые желтушны, живот увеличен, на передней брюшной стенке – расширние вен. Имеются расчесы на коже, ладонная эритема, обилие мелких нитевидных сосудов под кожей на лице. При пальпации: печень плотная, выходит из подреберья на 5-6 см, умеренно болезненная, край ее заострен, неровный. Селезенка увеличена, плотной консистенции.
Общий анализ крови: Нb-110 г/л, Эр-3,0´10 12, Л-3,9´109, СОЭ-45 мм/час.
Биохимический анализ сыворотки крови: билирубин-43,4 мкмоль/л, сулемовая проба-1,6 мл, тимоловая 44 ед, общий белок –56 г/л, альбумины-45%, глобулины: a-4,2%, a2-6,35, b-10,3 %, g-34,2 %.
1. Ваш диагноз?
2. План обследования?
3. План лечения?
Задача № 2.
Больной М., 43 лет. Около года назад перенес вирусный гепатит. Через год при медосмотре обнаружена увеличенная печень. Рекомендовали обследование в стационаре, но он продолжал работать. Последние полгода состояние больного ухудшилось: отмечает повышенную утомляемость, боли в правом подреберье, тошнота, желтушность кожи и склер.
Объективно: состояние удовлетворительное, легкие и сердце без патологии. Пульс 80 ударов в мин., ритмичный, АД 120/80 мм.рт.ст. на грудной клетке единичные сосудистые «звездочки», Живот при пальпации с умеренной болезненностью в правом побреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3-4 см., плотновата, край ее ровный, закруглен. Селезенка не увеличена. Билирубин 48 мкмоль/л (прямой – 36 мкмоль/л. непрямой – 12мкмоль/л), АЛТ – 145 ИЕ/л, Аст – 172 ИЕ/л.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. План дополнительный обследований?
3. План лечения?
Ответы к задаче № 1.
1. Цирроз печени неуточненной этиогии, стадия субкомпенсации, синдром портальной гипертензии.
2. План обследований: общий анализ крови, ретикулоциты, тромбоциты, общий анализ крови, билирубин крови и его фракции, холестерин крови, АСТ, АЛТ, ГГТП, мочевая кислота, креатинин, сахар крови, протромбин, общий белок и фракции, маркеры вирусного гепатита, скрытую кровь. Группа крови и резус фактор. ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, чрескожная биопсия печени, иммуноглобулины крови.
3. План лечения: диета – стол № 5, внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы с добавлением в него 20 мл эссенциале. Витамины В12 – 500 мкг, фолиевая кислота по 5 мг в сутки, аскорбиновая кислота 500 мг в сутки. Панкреатин 1 табл. 4 р/день, дюфалак 30-40 мл. 1 раз в день.
Ответы к задаче № 2.
1.Хронический вирусный гепатит (неопределенный), умеренной активности, фаза обострения.
2.План обследования: общие анализы крови и мочи, общий белок и белковые фракции крови, сахар, холестерин, билирубин и его фракции, b-липопротеиды, щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ, ГГТП, сулемовая, тимоловая. Кровь на маркеры вирусного гепатита, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ректороманоскопия, чрескожная биопсия печени.
3.План лечения: диета-стол №5, внутревенное введение 300 мл глюкозы 10% с добавлением 10-20 мл эсенциале. Витамины В12, Е, А, К. После уточнения диагноза обсудить целесообразность противовирусной терапии (a-итерферона, ламивудина и др).
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ, ЦИРРОЗЫ.
1. Дать определние хронического гепатита.
2. Дать определение циррозов печени.
3. Классификация хронического по этиологии
А) Б) В) Г)
4. Выбрать, чем отличается цирроз печени от хронического гепатита?
а) наличием цитолитического синдрома;
б) наличием холестатического синдрома;
в) наличием узлов регенариции;
г) наличием портоковальных анастомозов;
д) наличием паренхиматозной желтухи.
5. Выбрать основные звенья патогенеза развития портальной гипертензии
а) нарушение синтеза альбумина;
в) блокада венозного потока узлами регенерации и образование ложных долек;
в) воспалительный процесс печеночной дольки;
г) изменение проницаемости сосудов;
д) избыточное потребление соли и воды;
е) образование шутов
6. Выбрать признаки, характерные для цирроза печени.
а) набухание шейных вен;
б) спленомегалия;
в) телеангиэктазия;
г) гинекомастия;
д) мастит.
7..Выбрать ферменты – маркеры цитолиза.
а) щелочная фосфатаза;
б) АСТ;
в) тимоловая проба;
г) АЛТ.
8..Выбрать клинические признаки синдрома холестаза
а) кожный зуд;
б) темного цвета моча;
в) вздутие живота;
г) желтушность кожных покровов;
д) асцит.
9..Перечислить обязательные инструментальные методы обследования при циррозах печени.
а) б)
10..Выбрать рациональную схему лечения хронического вирусного гепатита.
а) глюкортикоиды и азатиоприн;
б) противовирусная терапия;
в) ведение лактулозы и фуросемида.
ОТВЕТЫ К ВОПРОСАМ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ И ЦИРРОЗЫ.
1. Хр. гепатит – это диффузное воспалительное заболевание печени, продол-жающиееся более 6 месяцев.
2. Цирроз – диффузное заболевание печени с нарушением архитектоники печеночной дольки с развитием узлов регенерации.
3. Вирусные, аутоиммунные, лекарственные, криптогенные.
4. В, Г
5. Б, В, Г
6. Б, В, Г, Д
7. Б, Г
8. А, Б, Г
9. А –УЗИ брюшной полости, Б – ФГДС.
10. Б
Список сокращений
АБП – алкогольная болезнь печени.
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ГГТП – гамма-глютамилтрансфераза.
ГКС – глюкокортикостероиды
ГПЦ – гепатоцеллюлярная карцинома
ХВГ – хронический гвирусный гепатит
ЦП – цирроз печени
ХГВ – хронический гепатит В
ЩФ – щелочная фосфатаза
Литература
1. Ивашкин С.М. Болезни печени и желчных путей, 2002.
2. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. Пер. с нем. М 1999;432.
3. Шерлок Ш.,Дули Дж. Заболевания печени и желчевыводящих путей. Пер. с англ. М 1999;864.
4. AASLD. Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2007:45:507-39.
5. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Hepatitis C. Gastroenterology 2006;130(1).
6. Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed., 2002.
7. Harrison's Manual of Medicine. 16th edition. 2005.
8. United Kingdom National Guideline on the Management of the Viral Hepatitides A, B & C 2005.
Составитель: Ковалева Л.П. Хронические гепатиты и циррозы печени.
Иркутск; 2011 г. 30 с. Учебное пособие.
Редактор: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М.
Иркутск ООО “Форвард”
Иркутск 664009, ул. Советская 109.
Тираж 500 экземпляров.
© Иркутский государственный медицинский университет, 2011 г.
