Препараты, уменьшающие образование аммиака в печени

Препарат гепа-мерц (L-орнитин, L-аспартат). Гранулят растворяют в 200 мл жидкости и принимают после еды по 2 пак. 3 раза в день. Концентрат для инфузионного введения растворяют в 500 мл инфузионного раствора (до 8 ампул/сутки).

Или при ПН 1 и 2 ст: первый этап — семь внутривенных вливаний по 20 г в день; второй этап — семь внутривенных вливаний по 10 г в день.

При ПЭ 3 ст — 14 внутривенных вливаний по 20 г в день.

3. Препараты, связывающие аммиак в крови (натрия бензоат и натрия фенилацетат). Эти препараты связывают аммиак с образованием гиппуровой кислоты. Другим механизмом действия, по-видимому, является активирование ими обмена глутамат/бензоат в перивенозных гепатоцитах.

4.Препараты, действие которых направлено на уменьшение тормозных процессов в ЦНС. К этой группе относится антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил.

При развитии печеночной комы проводится симптоматическая терапия, которая включает в себя назначение по показаниям седативных препаратов, проти-восудорожных, сердечных, сосудистых и других средств, внутривенное капельное введение 5 % раствора глюкозы с витаминами (аскорбиновая кислота, пиридоксин, кокарбоксилаза) и растворами электролитов (калия хлорид, кальция глюконат, панангин, аспаркам), которые дозируются в зависимости от показаний водно-электролитного и кислотно-основного состояния. При наличии признаков ДВС-синдрома применяется гепарин под контролем коагулограммы. Улучшение кровообращения и микроциркуляции в печени и других тканях при печеночной коме может быть достигнуто путем введения дроперидола, эуфиллина, а также дезагрегантов (дипиридамола, компламина, трентала). Для торможения выражен-ных при печеночной коме протеолитических процессов рекомендуется назначать ингибиторы протеолитических ферментов: трасилол, контрикал, гордокс. При дефиците факторов свертывания крови вводятся свежезамороженная плазма, 200-400 мл/сут; 3-4 г фибриногена и раствор витамина К по 20-30 мг. С целью профилактики гипоксии и улучшения оксигенации печени и мозга применяются частые ингаляции увлажненного кислорода, дозированное введение в желудок кислородной пены, гипербарическая оксигенация в барокамере под давлением 2-3 атм. в течение 1-2 ч. При лечении печеночной комы применяются также гемодиализ, гемосорбция, дезинтоксикация с помощью дренирования грудного лимфатического протока (лимфосорбция), асцитосорбция с реинфузией детокси-цированной асцитической жидкости. После выведения больного из комы назна-чаются обильное питье, диета, богатая углеводами, с резким ограничением белка и жира.

Лечение асцита

Основные патогенетические факторы, ведущие к развитию асцита - портальная гипертензия, гипоальбуминемия и вторичный гиперальдостеронизм. Медикамен-тозная терапия асцита - основной метод его лечения. Она включает длительное применение спиронолактана (альдактон, верошпирон, озирол) по 100, 200 или 300 мг/сут с дополнительным введением фуросемида (лазикс, торасемид) по 40 мг/сут 1-2 раза в неделю, в сочетании с диетическими ограничениями (приема воды, натрия и пр.) и введением солей калия.

Дозы и продолжительность лечения зависят от темпа потери асцитической жид-кости, что определяется визуально и по ежедневному снижению массы тела. Считается, что потери жидкости в среднем 400-600 мл (но не более 1000 мл) вполне адекватны проводимой терапии.

Рефрактерные асциты требуют увеличения доз препаратов и применения оперативных методов лечения. Наиболее распространенным методом является лапароцентез. Он может выполняться в трех вариантах:

1) одномоментное массивное выведение жидкости (6-10 л);

2) постепенное выведение через постоянный катетер;

3) комбинированный вариант - выведение большого объема в первые сутки с последующим порционным (до 1000 мл) удалением асцита в течение 7-10 сут.

Большинство специалистов считает возможным одномоментную эксфузию 6-8 или 10 л содержимого брюшной полости с параллельным введением плазмоза-мещающих препаратов, а точнее - плазмаэкспандеров (англ. plasma expander - увеличивающий объем плазмы).В их качестве наиболее широко применяются 10-20% растворы альбумина. Можно также применять декстран-40 (реополиглюкин), полиглюкин, гемакцел, рефортан, стабизол, хаес-стерил, перфторан. Необходимо и восполнение белкового дефицита. Найдено, что содержание аминокислот в 10 л удаляемой жидкости в 3 раза превышает общий аминокислотный пул циркулирующею объема плазмы. Остается, однако, неясным, включены ли белки асцитической жидкости в обменные процессы или они уже находятся вне сферы белкового синтеза, то есть, секвестрированы в брюшной полости.

Один из вариантов возмещения, как объема, так и белков - реинфузия асцитической жидкости. Разовая доза реинфузии обычно не превышает 2 л. Остальная масса может быть лиофилизирована для последующих введений. Развитие бактериального перитонита - вполне реальная угроза. Она имеет место как самостоятельно, так и в случаях длительного (более 10 дней) нахождения дренажа в брюшной полости. Основным видом микрофлоры являются кишечная палочка (69%) и грамположительные кокки (17%). Однако это не может быть основанием для отказа от такого дренирования. Обязательное условие при этом - профилактическое применение антибиотиков, предпочтительно фторхинолонов с метронидазолом.

При отсутствии эффекта от вышеизложенной терапии показано проведение парацентеза в сочетании с заместительной терапией альбумином (6-10 г на 1 л эвакуированной асцитической жидкости). Асцит, не поддающийся массивной диуретической (до 400 мг спиронолактона и до 160 мг фуросемида в сутки) и белковозамещающей терапии, считается резистентным. Лечение резистентного асцита: перитонеовенозный шунт, портосистемный шунт, трансплантация печени. Осложнения асцита. Спонтанный бактериальный перитонит развивается вследствие инфицирования асцитической жидкости бактериями кишечного происхождения. Основной метод диагностики - подсчет нейтрофильных лейкоцитов в асцитической жидкости (более 250 клеток в 1 мм3). Гепаторенальный синдром проявляется прогрессирующим снижением фильтрационной функции почек у больных циррозом с наличием, как правило, резистентного асцита при отсутствии первичного почечного заболевания.

Лечение осложнений асцита

Спонтанный бактериальный перитонит: цефотаксим 1г 2 раза в сутки в/м 10-14 дней; при наличии противопоказаний или неэффективности применяются антибиотики резерва (амоксициллин/клавуланат, триметоприм/сульфометоксазол и др.)

Гепаторенальный синдром: увеличение объема вводимой жидкости, инфузия допамина, орнипрессина, TIPS, пересадка печени.

Учитывая тяжесть состояния пациентов, вполне оправданны и рентгеноэн-довакулярные вмешательства - эмболизация селезеночной артерии. Выключение селезенки из кровообращения снижает давление в системе v. porta на 30%.

Трансплантация печени является единственно радикальным способом лечения ЦП. Однако у пациентов с развившимся асцитом возможности ее ограниченны.