Методы диагностики при синдроме лимфаденопатии у детей

При возросшем потенциале медицинской техники и внедрении новых технологий перед клиницистами стоит задача необходимости выбора оптимального набора диагностических методик на каждом этапе обследования. Не вызывает сомнений необходимость создания диагностического модуля с применением определенной последовательности оптимально эффективных методик в каждом конкретном клиническом случае. В настоящее время в литературе широко обсуждаются вопросы диагностики ЛАП у детей [Козарезова Т.И. соавт., 1997; Дмитриев В.В. с соавт., 2004; Мацеха Е.П. с соавт., 2004]. Спектр диагностических методов при ЛАП широк и включает клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования ребенка.

Анамнез. Диагностический поиск причины ЛАП следует начинать с характеристики жалоб (местная болезненность, местное или общее повышение температуры, общесоматические жалобы) и анамнеза. Из тщательного собранного анамнеза у большинства пациентов можно получить данные для предполагаемого диагноза, который может быть подтвержден при дальнейшем клинико-лабораторном исследовании. На основании этой информации можно провести рациональную программу лабораторной диагностики, которая при возможно наименьших затратах и стоимости приведет к постановке правильного диагноза. При сборе анамнеза врач должен рассмотреть пять ключевых пункта: давность увеличения ЛУ, симптомы инфекционного поражения, симптомы интоксикации (лихорадка, потеря веса, утомляемость, ночные поты), эпидемиологический анамнез, использование лекарственных препаратов и лечение ex juvantibus.

Диагностически направляющим может быть четкий анамнез пациента. Кратковременное увеличение лимфатических узлов указывает на острую инфекцию или специфическое поражение лимфатического узла. В то время как длительно текущая ЛАП наблюдается в рамках хронических заболеваний, таких как аутоиммунные процессы, болезни накопления или хронические вирусные инфекций (например персистирующей EBV, ВИЧ-инфекция).

Следует обратить внимание на возраст ребенка, поскольку каждой возрастной группе присущи свои наиболее часто встречающиеся возбудители:

Важным отличительным признаком между реактивными и злокачествеными изменениями ЛУ является симптоматика боли. В то время как при инфекциях в большинстве случаев присутствует болезненность при пальпации ЛУ, при злокачественном поражении ЛУ безболезненны.

Информацию о возможном генезе увеличения лимфатических узлов можно получить в ответе на вопрос о контактах с животными. Так, инфицирование токсоплазмозом может произойти после контакта с кошками. Увеличение лимфатических узлов, вызываемое боррелиями, появляется через 4-6 недель после укуса клеща. Также и семейный анамнез может многое прояснить об имеющихся инфекционных заболеваний в окружении пациента (например, туберкулез).

Вид и частота инфекций, сопровождающихся синдромом ЛАП, могут говорить и о наличии иммунного дефекта. Рецидивирующие кожные инфекции с ЛАП могут быть следствием нарушения интрацеллярного уничтожения возбудителей при наличии дефекта образования кислородных радикалов в макрофагах и гранулоцитах. Чаще всего подобные инфекции вызываются энтеробактериями, стафилококками и аспергиллами. Также для гипер-IgE-синдрома характерны рецидивирующие стафилококковые инфекции кожи, которые могут протекать с ЛАП.

Наконец, причина увеличения лимфатических узлов может быть выяснена из текущего медикаментозного анамнеза. Различные препараты такие как гидралазин, фенитон или аллопуринол через иммунологические механизмы приводят к активации иммунной системы и вместе с этим к генерализированному увеличению ЛУ.

Осмотр больного. Проведение полного физикального обследования необходимо для получения клинических диагностических критериев. Наряду с тщательным общепедиатрическим осмотром по системам необходимо обратить пристальное внимание на число измененных ЛУ и их локализацию по группам. Размеры ЛУ должны оцениваться только объективно: в миллиметрах или сантиметрах. Необходимо фиксировать соотношение увеличенных ЛУ между собой. Например, расположение ЛУ по типу «солнечной системы» (один большой ЛУ в центре и по периферии от него ЛУ меньшего диаметра) типично для туберкулезного лимфаденита. ЛУ могут быть эластичными, плотными, с явлениями флюктуации. Обязательно описывается спаянность ЛУ с соседними узлами и окружающими тканями, наличие или отсутствие болезненности при пальпации. Необходимо осмотреть и описать состояние всех доступных ЛУ: затылочных, подчелюстных, передних и задних шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных.

Для каждой группы региональных ЛУ должны быть определены точная величина, консистенция и подвижность. Оценка изменений ЛУ предполагает при этом наличие определенного опыта исследователя. Нет абсолютных правил, которые бы устанавливали показания для инвазивных методов диагностики (например, биопсии). Необходимо выяснить, когда ЛУ превысили размеры в 1 см или появились в нетипичных местах например супраклавикулярно, медиастинально, абдоминально или аксиллярно, учитывая отсутствие инфекционного поражения соответствующего региона дренирования и когда антибактериальная терапия оказалась безуспешной. Увеличение задних шейных ЛУ развивается при инфекциях кожи головы, токсоплазмозе или краснухе. Массивная шейная ЛАП в редких случаях является проявлением лимфопролиферативного заболевания. Увеличение передних шейных ЛУ наблюдается при инфекции глазных век и коньюнктивы.

Наряду с определением локализации и величины ЛУ помощь в постановке диагноза оказывает и их состояние при пальпации. При инфекциях чаще всего отмечаются мягкие, болезненные при надавливании иногда спаянные друг с другом ЛУ. Кожа над ними часто покрасневшая. При лимфомах или метастазах ЛУ плотные, неподвижные и безболезненные.

Клинически возможно выявление симптомов поражения и глубоких ЛУ (средостения и брюшной полости). Синдром верхней полой вены проявится одышкой, отечностью и синюшностью лица, верхней половины туловища, набуханием вен шеи и грудной клетки, тахикардией, нарушением сердечного ритма, синдром сдавления верхних дыхательных путей - кашлем и одышкой, сдавление пищевода – дисфагией. Парез диафрагмального и возвратного нерва при шейной ЛАП и уеличении ЛУ средостения может сопровождаться кашлем, затруднением глотания, осиплостью голоса или афонией, икотой. Об увеличении ЛУ средостения можно косвенно судить при помощи симптомов Кораньи де ла Кампа (притупление над остистым отростком ниже 3 грудного позвонка у детей грудного возраста и ниже 4-6 – у детей старшего возраста), Д’Эспина (наличие бронхофонии ниже 2-3 грудного позвонка, наличие громкого трахеального дыхания у грудных детей над 5-6 позвонками) и чаши Филатова-Философова (притупление на рукоятке грудины и по сторонам ее).