Эффективность различных видов терапии

истерических состояний (в процентах)

Вид терапии	Степень эффективности
невроз	психозы	психопатия
А	В	С	D	А	В	С	D	А	В	С	D
Психотерапия	40,8	13,9	3,3		6,0	3,3			3,7	11.7	5,1
Психотропная	0,7	1,9	1,3		14,5	9,6	2.4			7.4	14,7	4,4
Атропиновая	6,3	1,9	1.3		16,7	4,8	1,2		2,2	6,8	2,2
Сочетанная	13.8	6,6	7.3		26,6	8,4	7,2		8,7	15,4	17,7	8,6
Итого...	60,6	24,3	13,2		62,8	26,4	10,8		9.6	39,7	39,7	11,0

Как видно из таблицы, полное устойчивое клиническое выздоровление и улучшение имели место у больных неврозом (84,9%) и психозом (89,2%); в значительно меньшей степени эти результаты выражены при психопатии (49,3%). Терапевтический результат зависел от выполнения комплексной системы патогенетического вмешательства: при наличии глубоких и продолжительных ухудшений прочный лечебный эффект достигался лишь при сочетанном применении ряда терапевтических методик. При этом соотношение психотерапевтических и биологических методов определялось преморбидным характерологическим фоном, типом клинической динамики и направленностью нейродинамических сдвигов. При обнаружении в структуре личности экспрессивных истерических качеств предпочтение отдавалось разъяснительным, корригирующим психотерапевтическим воздействиям в сочетании с нейролептиками, бромкамфарой, малыми транквилизаторами, амитал-кофеиновой терапией; при импрессивных — активирующим, тонизирующим психотерапевтическим приемам, подкрепляемым дачей антидепрессантов и психостимуляторов.

Как показал наш опыт, весьма важным оказалось соблюдение принципов комплексности, поэтапности, дифференцированности проводимых при истерических и истериформных состояниях социотерапевтических и медикаментозных воздействий. Их осуществление возможно в условиях качественного совершенствования специализированной психиатрической службы для больных с пограничными состояниями. Адекватной организационной формой оказания такой помощи явилась разработанная нами модель Центра пограничных состояний (ЦПС).

В структурном отношении ЦПС представлен четырьмя комплексами (схема 4). Эти комплексы позволяют наиболее полно выявить среди населения лиц с различными нервно-психическими нарушениями (включая начальные проявления), раннюю диагностику, направленную терапию и профилактику, а также проводить научную разработку по организационным и лечебным проблемам пограничной психиатрии. Эффективность предложенной организационной модели показана в условиях Алтайского края и Томской области (в НИИ психического здоровья Томского научного центра АМН СССР) в ходе динамического обследования и лечения 2752 больных невротическими (неврозоподобными) и психопатическими (психопатоподобными) расстройствами.

Создание ЦПС осуществлено по следующим соображениям [Семке В. Я. и др., 1982; Семке В. Я., 1984]. Прежде всего больные о пограничными состояниями традиционно остаются на втором плане деятельности участковых врачей-психиатров, нацеленных на выявление психически больных. В этой связи больные о невротическими, нейровегетативными, психосоматическими, органическими (субдепрессивными, ипохондрическими и др.) проявлениями, имеющие весьма значительное число дней нетрудоспособности, выпадают из их поля зрения; посещая длительное время безрезультатно специалистов общесоматической сети и не получая квалифицированной помощи, они прекращают работу либо выбирают более простой вид труда (отсюда — проблема «пограничных хроников»). Далее — эти лица негативно относятся к пребыванию в общем потоке с психически больными, что препятствует созданию «психотерапевтической среды». Кроме того, темп поликлинического приема не позволяет глубоко понять психологию больного, оценить его семейное и социальное окружение, установить атмосферу «партнерства» в лечении. В традиционных условиях работы невозможно достичь преемственности, этапности, дифференцированного подхода в лечении пограничных состояний. Наконец, сказывается отсутствие организационно-консультативного центра, который бы мог изучать вопросы частоты, распространенности, причин и условий формирования пограничных состояний, осуществлять высококвалифицированную диагностическую и терапевтическую работу с данным контингентом больных.

Схема 4.

Модель структуры областного (краевого) центра по оказанию специализированной помощи больным с пограничными состояниями

В задачи ЦПС входят: разработка и внедрение методов раннего выявления и диспансеризации больных с пограничными нервно-психическими расстройствами; улучшение диагностической работы с использованием научно обоснованных клинических, преклинических и социально-психологических методов обследования; внедрение принципов патогенетического лечения пограничных состояний; проведение комплекса мероприятий по социально-трудовой реадаптации и реабилитации, предупреждению инвалидизации больных; оказание высококвалифицированной консультативной помощи врачам-интернистам; активное участие врачей центра в научно-исследовательской деятельности; совершенствование пропаганды медицинских и санитарно-гигиенических знаний по проблемам пограничной психиатрии в сельских районах и на промышленных предприятиях.

Руководство осуществляется в тесном единстве заведующим кафедры психиатрии, главными врачами крупных психиатрических лечебных учреждений, заведующим ЦПС. При наличии такого больнично-диспансерно-кафедрального Совета происходит отчетливое распределение функций: главные врачи больницы и диспансера обеспечивают материальное укрепление основных звеньев центра, заведующий кафедрой — координацию Научно-исследовательской, консультативно-методической работы, заведующий ЦПС осуществляет повседневную работу по управлению основными подразделениями центра, отчитывается на Совете по каждому разделу деятельности.

Организация работы ЦПС начинается с расчета необходимого числа ставок от участковой областной (краевой) и городской психиатрических служб в соответствии с количеством обслуживаемых больных с пограничной нервно-психической патологией, которые выводятся из общего «потока», а их амбулаторные карты передаются в консультативно-поликлинический сектор. Таким образом, при рациональном перераспределении можно обойтись без каких-либо дополнительных штатов, кроме предусмотренных соответствующими нормативами. Это позволяет количественно и качественно укрепить специализированные психиатрические службы (психотерапевтическую, сексопатологическую, суицидологическую, детско-подростковую), усилить их в функциональном отношении за счет штатов кафедры, а также привлечения к лечебной и научно-исследовательской деятельности студентов-кружковцев старших курсов.

Важным принципом работы ЦПС является четкое взаимодействие всех его звеньев [Семке В. Я., 1979, 1984], дающее возможность более обоснованно и эффективно использовать комплекс патогенетических терапевтических воздействий. На начальной стадии невротической (неврозоподобной) и характерологической патологии успех достигается от применения в амбулаторных условиях психотерапевтического комплекса (ПТК), включающего разнообразные приемы: одномоментное или последовательное применение рациональной, гипно-суггестивной психотерапии, аутогенной тренировки; в ряде случаев целесообразно использование общеукрепляющих и седативных лечебных воздействий. Создание специализированных приемов (психотерапевтического, суицидологического, сексологического, логопедического, детско-подросткового пограничного) с психогигиенической и психопрофилактической направленностью их работы позволяет перенести центр тяжести в обслуживании пограничных больных на внебольничное звено, предупредить хронизацию болезненного процесса, осуществить быструю и эффективную ресоциализацию.

При отсутствии должного терапевтического эффекта (как правило, при подостром варианте динамики пограничной патологии и присоединении соматогенно-органических радикалов) врач амбулаторного приема направляет больного в полустационарное звено центра (дневной или ночной стационары). Именно там удается наиболее полно обеспечить комплексное воздействие на клиническую картину заболевания (ПТК, амитал-кофеиновые вливания, общеукрепляющая и стимулирующая терапия, психотропные препараты и др.), провести комплексное лабораторное исследование. Помимо этого, пребывание в полустационаре имеет ряд других преимуществ больной выключается из конфликтной микросоциальной среды при сохранении возможности трудовой деятельности, соблюдается на практике принцип дезалиенизации, обеспечивается преемственность амбулаторной и стационарной службы центра. После курсового лечения больные выписываются на поддерживающую психотерапию, включающую комплекс мероприятий по последовательной переделке прежнего болезненного стереотипа поведения, усиленной тренировке резервных волевых ресурсов личности, установлению новых социальных контактов, рациональному трудоустройству. Эту работу целесообразно осуществлять в тесном сотрудничестве с психологом, который может принять активное участие в уточнении диагностики личности больного, а также в выполнении психотерапевтического, психоортопедического воздействия.

При наличии стойких, труднокурабельных пограничных нервно-психических нарушений больные направляются в стационарное отделение центра, оснащенное современной лечебно-диагностической аппаратурой. Наряду с массивной психотерапевтической работой широко используются методы разгрузочно-диетической терапии (РДТ), электросна, депривация сна, инсулиновая и атропиновая терапия (в средних и высоких дозах), рефлексотерапия. Накопленный нами опыт применения последнего метода убедительно показывает его эффективность при лечении пограничных состояний, при котором, помимо прямого влияния иглотерапии, имеет значение психотерапевтический компонент воздействия. Важное место отводится лечебно-восстановительным мероприятиям: организации досуга больных, дифференцированной трудо- и эстетотерапии, а также ЛФК, контрастной гидротерапии (сауне), лыжным прогулкам, бегу трусцой и др. Время пребывания в стационаре ограничивается 30—45 днями: это формирует психологическую готовность к выписке, предотвращает фиксацию болезненной симптоматики.

Создание лабораторно-диагностического комплекса способствует повышению качества диагностической и лечебной работы. Используемые методы диагностики позволяют уточнить функциональное состояние головного мозга больных (с применением методов динамического нейрофизиологического обследования), уровень эмоциональных и вегетативных сдвигов, характерологические особенности больных и их реакцию на проводимую терапию. Динамическое изучение содержания нейромедиаторов в периферической крови имеет важное прогностическое значение, так как зачастую при клиническом улучшении состояния больного нейрогуморальные показатели еще не возвращены к норме; это предполагает продолжение лечения до устранения нейрохимической декомпенсации. С учетом сложности данного раздела работы, имеющего несомненную научную значимость, его выполнение проводится силами сотрудников кафедры.

В условиях ЦПС хороший эффект дает предложенная нами интенсивная психотерапия, оправданная в первую очередь в регионе Сибири и Дальнего Востока. Имеется в виду активное лечение больных с пограничными нервно-психическими расстройствами из отдаленных сельских районов, приезжающих на курсовое амбулаторное лечение. Применяемая методика ускоренного курса ПТК (ежедневные сеансы психотерапии) с присоединением медикаментозной и рефлексотерапии, ЛФК, физиотерапии направлена на достижение наибольшего терапевтического эффекта в короткие сроки с последующим закреплением и углублением лечебного результата. Для их проживания в городских условиях целесообразно развертывание пансионата.

В целом создание ЦПС обеспечивает качественное совершенствование психиатрической службы, позволяет полнее соблюдать важные принципы психогигиенического и терапевтического воздействия. Научные основы оказания специализированной психоневрологической помощи большому контингенту населения (прежде всего в условиях Сибири и Дальнего Востока) должны содействовать решению важных задач по социально-экономическому развитию народного хозяйства: сохранению и укреплению психического здоровья трудящихся за счет предупреждения невротических состояний и психопатических декомпенсаций, снижения заболеваемости и инвалидизации. Это позволит в свою очередь решить задачу пополнения трудовых ресурсов региона, повышения производительности труда, оздоровления психологического климата в трудовых коллективах.

Подводя итоги возможностям и перспективам патогенетического лечения больных с истерическими состояниями, следует подчеркнуть необходимость соблюдения основных принципов терапевтического вмешательства.

1. Обязательный совместный учет клинических и нейрофизиологических параметров, отражающих степень эмоционального реагирования и функциональное состояние головного мозга больных истерией.

2. Строгая индивидуализация — клиническая и нейрофизиологическая — каждого случая истерических нарушений. Этот принцип совпадает с мнением В. Гольста о том, что «ни в одной области практической медицины не бывают столь малоуместными шаблонные правила терапии, как в борьбе с истерическими расстройствами».

3. Поэтапное последовательное проведение сложных психотерапевтических и медикаментозных мероприятий по социальной реадаптации и реабилитации больных с оценкой типологической личностной структуры, глубины и продолжительности нейродинамических сдвигов.

4. Обеспечение комплексного влияния на отдельные звенья патогенеза истерии — систему межличностных отношений, социально-психологическую и конституционально-биологическую основу личности.

5. Дифференцированный подход к ликвидации имеющейся истерической симптоматики с использованием лекарственных средств, содействующих укреплению слабых звеньев нейрофизиологического аппарата, предупреждению обострений и декомпенсаций. Обязательной является детальная оценка возрастных, а также соматогенных и экзогенных органических факторов, сопутствующих истерической патологии и способствующих фиксации отдельных болезненных проявлений, с направленным устранением выявленных расстройств (медико-педагогические мероприятия, социотерапия, комплексное укрепляющее, гормональное лечение, рефлексо- и физиотерапия, ЛФК).

Профилактика истерических состояний должна предусматривать последовательное восстановление социального взаимодействия (в семье, быту, на производстве), корригирование дефектов воспитания и создания положительных мотиваций. Существенное значение приобретает временная изоляция детей и подростков с формирующейся истерической патологией от лиц с аномальным поведением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Истерические состояния — весьма распространенная форма пограничной нервно-психической патологии. Многолетний клинико-патогенетический анализ устанавливает их нозологическое единство, представленное общностью предрасполагающих, этиологических, патогенетических факторов и клинико-динамических соотношений.

Комплексное нейродинамическое исследование показывает, что каждому из этапов формирования истерической патологии соответствует определенный характер нейрофизиологического реагирования.

Клинико-динамическое изучение дает основание выделить три варианта дебюта истерического невроза и истерических психозов, а также три стадии их формирования. Дифференцированы три стадии становления истерической психопатии. Особое внимание обращалось на возрастную, эволютивную динамику истерических состояний.

При отграничении истерических от истериформных состояний наиболее информативным представляется разработанный нами дифференциально-диагностический комплекс. Он включает совместную оценку этиологических, патогенетических и клинико-динамических показателей.

Лечение истерических состояний должно проводиться строго дифференцированно, комплексно, с обязательным учетом клинической картины, структуры личности, возрастного фактора, варианта и стадии динамики, нейрофизиологических параметров.

К мерам профилактики истерических состояний необходимо отнести правильное духовное и физическое развитие человека, воспитание трудолюбия, правильную профессиональную ориентацию, выбор специальности, наиболее соответствующей типологическим особенностям индивида.