Обследованных детей и подростков

Группа	Социаль-но-педа-гоги-ческая запу-щенность	Патохарактерологи-ческие рас-стройства	Невротические рас-стройства	Психоорганические нарушения	Задержка умствен-ного развития
абс число	%	абс число	%	абс чис-ло	%	абс чис-ло	%	абс чис-ло	%
1-я		45,08		38,08		9,59		6,48		0,78
2-я		48,08		24,44		12,82		15,38		1,28
Всего...		45,95		33,58		10,52		9,04		0,92

В силу выраженных дефектов семейного и школьного воспитания у таких истеризированных детей и подростков не формировались должные навыки в приобретении устойчивого жизненного опыта и убеждений. Их поведение целиком определялось спецификой микросоциального окружения: непродуманное и неустойчивое отношение к своим обязанностям, экстравагантные выходки и шалости, крикливое и шумное выражение протеста против привычных норм, маятникообразное демонстрирование то послушания и рассудительности, то неожиданной резкости, утрированной грубости и эгоистичности. Весьма характерной была капризная изменчивость, неровность в обращении со сверстниками: восторженная привязанность довольно быстро, под влиянием незначительных поводов прерывалась глубоким презрением и равнодушием. Обладая способностью легко улавливать преобладающее настроение коллектива, они нередко на короткий срок завоевывали ведущее положение в микрогруппе, выражая наиболее «крайние» взгляды и мнения.

Как реакция на имевшиеся средовые трудности весьма часто выступала тяга к фантазированию, носившая четкий ситуационный генез и психологически понятную связь с микросоциальными вредностями. При столкновении с непосильными требованиями жизни избыточная впечатлительность, мечтательность оборачивались для подростка непреодолимой тягой удовлетворения порыва к красивой, яркой, благополучной жизни за счет безудержного фантазирования, ухода из реального мира, красочно преподносимого псевдологического камуфляжа. Отличие от бредоподобных измышлений истерических психопатов состояло в установлении связи с условиями и особенностями воспитания, в возможности быстрого возврата к истокам фантазий и способности проводить грань между реальной действительностью и миром грез.

В личностной структуре обследованных выявлялись такие характерологические качества, как лживость, наушничанье, бравада, хвастовство, отсутствие чувства товарищества, жестокое обращение с более слабыми сверстниками, эгоцентризм, эмоциональная неустойчивость, податливость отрицательным микросоциальным влияниям, показная делинквентность (кражи, побеги из дома, выпивки). Недостаточная дифференциация своей социальной позиции приводила к поступкам, которые определялись узко эгоистическими целями и задачами: желание обеспечить скорый и непосредственный успех, достичь признания наиболее легким путем, «показать себя в выгодном свете», привлечь внимание. Это осуществлялось за счет искусственного нагнетания эмоций («самовзвинчивания»), совершения демонстративных суицидальных попыток, фабрикования причудливых вымыслов и оговоров (в изнасиловании, ограблении, попытках шантажа, вовлечения в воровские шайки и т. п.).

Наиболее опасным возрастом отклоняющегося поведения являлся период от 7 до 12 лет. Среди мотивов противоправных поступков были: подражание асоциальным шаблонам более старших товарищей, боязнь наказания, чрезмерное любопытство к сексуальным проблемам, стремление к материальному приобретению. Особый интерес заслуживали остро возникшие (у 8 мальчиков из одного класса) аутоагрессивные реакции, развившиеся по типу «психической эпидемии»: подражая своему старшему приятелю, они на протяжении короткого срока совершили однотипные попытки к членовредительству (загоняли под кожу иглы, проглатывали металлические предметы и стекло, пытались вскрыть вены). Делалось это с целью облегчить себе побег домой после госпитализации в хирургическое отделение. Еще двое детей в попытках обратить на себя внимание царапали и прижигали кожу, вызывая нагноение. Такие реакции непатологических натур были кратковременными, не рецидивировали и быстро устранялись при правильном педагогическом подходе, изоляции от «индуктора», позитивном микросоциальном воздействии.

В целом ДДК для отличия истериформного варианта микросоциально-педагогической запущенности от истерических невротических и патохарактерологических различий включал следующие признаки: а) в этиологическом плане — возникновение истериформных личностных девиаций в строго определенных неблагоприятных микросоциальных условиях, без участия в формировании аномального склада конституционально-биологических и соматогенных факторов; б) в патогенетическом плане — отсутствие в ходе динамического обследования вазовегетативных сдвигов и расстройств нейрорегуляции (патофизиологических, электрофизиологических, нейрогуморальных), а также нарастания аномального реагирования в зависимости от возрастных кризов; в) в клинико-динамическом плане — парциальная выраженность личностных отклонений, отсутствие устойчивого стереотипа аномального поведения и его иррадиации на жизненные ситуации, не имевшие связи с отрицательной микросредой, кратковременность протекания истериформных реакций, без продолжительной социальной дезадаптации, «чувства болезненности» по отношению к девиантному поведению и указаний в анамнезе на стационирования в психиатрические учреждения, благоприятная динамика в связи с позитивными изменениями микросоциального окружения и целенаправленными педагогическими мероприятиями.

Истериформные состояния соматогенного и органического генеза

Проведено многолетнее клинико-динамическое и нейрохирургическое обследование 200 больных с истериформными состояниями соматогенного (86), органического (64) и эндокринного (50) генеза. Дифференциальная диагностика истерических и истериформных состояний соматогенно-органического происхождения представлялась возможной при правильном учете анамнестических данных, структуры клинического синдрома («в поперечнике») и течения болезненного процесса («в продольном разрезе»), а также комплексном анализе клинических и параклинических признаков. Разработанный нами дифференциально-диагностический комплекс (ДДК), включающий наиболее важные опознавательные этиологические, патогенетические и клинико-динамические параметры представлен в табл. 16.

Как видно, неврозоподобные и психопатоподобные состояния имели в своей основе массивные соматогенные (сердечно-сосудистая патология, заболевания печени, желудочно-кишечного тракта, гинекологические нарушения) и органические (церебральный атеросклероз, интоксикации и нейроинфекции, травмы черепа) факторы, влиявшие на преморбидно-гармоническую личностную структуру, общую непереносимость стрессовых средовых влияний и физиогений (недосыпание, колебания температуры, алкоголизация и др.). При истерии выявлялись отчетливый преморбидный (акцентуированный или препсихопатический) склад характера по истерическому типу, непосредственная связь симптоматики с затруднительной микросоциальной ситуацией, особая личностная реакция на индивидуально неразрешимый конфликт.

Для истериформных состояний характерна извращенная реактивность организма с низким уровнем компенсаторных возможностей, стабильность показателей нейрофизиологического обследования (стойкие асимметрии электроэнцефалографических и хронаксиметрических данных, косность нейрогуморальных сдвигов) как в процессе динамического обследования, так и под влиянием лекарственных нагрузок. При истерических состояниях на фоне общей пониженной реактивности организма диапазон компенсаторных реакций оставался достаточно широким, нейрофизиологические показатели были весьма лабильными, имели отчетливую связь с вазовегетативными и эмоциональными проявлениями.

Наиболее ценную информацию давало сопоставление клинико-динамических параметров. При истериформных состояниях соматогенного или органического происхождения отмечалась бедность и стереотипность динамики, определявшаяся целиком «ситуацией болезни» и степенью ее выраженности. Характерна гротескность истериформной симптоматики с постепенной нивелировкой личностных черт, слабой связью с неблагополучной микросоциальной ситуацией, а также некритическое отношение к болезни (часто с элементами диссимуляции), сохранение стремления к труду. Истерическим состояниями,

Таблица 16

Дифференциально-диагностический комплекс для разграничения истерических и истериформных состояний органического генеза

Критерии оценки	Состояния
истерические	истериформные
Этиологические связь с причинным фактором	Психогения	Неврологическая патология
связь с преморбидным характерологическим фоном	Отчетливая	Незначительная
реакция на неблагополучную микросреду	Индивидуально-непереносимая	Общая непереносимость
реакция на физиогении	В целом сохранена	Извращена
Патогенетические уровень компенсаторных способностей	Довольно высокий	Понижен
реактивность организма	Понижена	Извращена
динамика электрофизиологи-ческих показателей	Крайняя лабильность	Стойкие асимметрии
динамика нейрогуморальных сдвигов	Подвижная	Стабильная
связь вазовегетативных и эмоциональных реакций с нейрофизиологическими показателями	Отчетливый параллелизм	Непостоянная
Клинико-динамические полиморфизм симптоматики	Значительный	Незначительный
включение органических радикалов	Непостоянное	Постоянное
динамика болезни	Подвижная	Стереотипная
динамика личностного склада	Заострение черт	Обеднение
участие конституциональных факторов	Значительное	Незначительное
связь динамики с микросоциальной ситуацией	Отчетливая	Слабая
связь с органическими факторами	Пато-пластическая	Тесная
отношение к болезни	Нозофилия	Анозогнозия
отношение к сексуальной жизни	Холодное	Не изменено
отношение к труду	Неровное	Позитивное
реакция на проводимую терапию	Податливость психотерапии, социотерапии	Эффект от рассасывающей терапии

напротив, присуща многообразная, яркая клиническая динамика, ее тесная зависимость от средовых условий, богатство личностного реагирования со своеобразной позицией к окружающим (стремление быть в центре внимания, извлечь выгоду) и своей болезни (в виде «нозофилии»), неровным отношением к труду, демонстративно преподносимым безразличием или холодностью к сексуальной жизни. По мере формирования истерической картины вазовегетативные нарушения становились более массивными и постоянными, создавая клинику «псевдосоматического состояния»: приступы пароксизмальной тахикардии, одышки, истерические вздутия живота, поносы или запоры («псевдоилеум»), упорная отрыжка, психогенная рвота, гипертермические реакции и т. п.

Выраженность и клиническая специфика истериформных состояний при тиреотоксикозе (34 больных) определялись во многом тяжестью эндокринных нарушений. Среди обследованных лиц у 12 был диагностирован тиреотоксикоз I, у 15 — II, у 7 — III степени. Давность заболевания была от 1 года до 17 лет; большинство болели в течение 4—8 лет. У 27 пациентов удалось отчетливо выявить в генезе патологического процесса острые или хронические психотравмирующие моменты (испуг, затяжные семейные и бытовые конфликты, смерть близкого человека и т. д.), у 7 больных психогенные факторы отмечены в меньшей мере и наслаивались на уже существующую симптоматику, отягощая ее течение. Преморбидный характерологический склад большинства обследованных (30 человек) включал черты, относившиеся к разряду истерически-акцентуированных: повышенная внушаемость, впечатлительность, демонстративность, претенциозность, наклонность к фантазированию. Лишь в 4 случаях истериформная симптоматика возникала без истерической акцентуации (у всех — на более отдаленных стадиях тиреотоксикоза, при наличии выраженных энцефалопатических явлений).

При тиреотоксикозе I степени наблюдались заметные изменения в эмоционально-волевой сфере: чрезмерная возбудимость, несдержанность, слезливость, заострение истерических черт характера, острые невротические истерические реакции в виде преходящих ощущений «комка в горле», истерической дрожи, астазии-абазии, мутизма, рвоты, судорожных припадков. По незначительным поводам возникали бурные эмоциональные разряды, сопровождавшиеся вазовегетативными сдвигами (сердцебиение, «кинжальные боли в сердце», резкое потоотделение, озноб, затруднение дыхания, «трясение всего тела»). Яркие истериформные симптомы протекали на выраженном астенодепрессивном фоне и приобретали тенденцию к затяжному течению даже при отсутствии психогенных вредностей.

При тиреотоксикозе II степени наряду с грубим, гротескным заострением прежних истерических патохарактерологических качеств отмечались резкие колебания настроения, ослабление памяти и неустойчивость внимания, эпизодические расстройства сенсорного синтеза, сенестопатические жалобы и ипохондрические нарушения (шум в голове, ощущение переливания и жара, чувство ползания мурашек по телу), приобретавши к яркий истерический колорит. Весьма демонстративными формами истериформного реагирования становилась массивная «дрожь», ипохондрическая фиксация на малейших отклонениях в соматическом состоянии с требованием особого внимания со стороны близких и медперсонала, недовольством проводимой терапией, капризностью, театральностью в поведении. Обычно невротические и неврозоподобные проявления тесно переплетались друг с другом; первые определялись реакцией больного на повседневные микросоциальные затруднения, вторые — эндокринно-вегетативными нарушениями.

В группе больных тиреотоксикозом III степени к этим симптомам присоединялись разнообразные астенические, обсессивно-фобические, тревожно-депрессивные состояния, имевшие затяжное течение. Весьма частыми были гипнагогические галлюцинации, резко угнетенное настроение, временами сменявшееся апатией и двигательной заторможенностью. Истериформные реакции характеризовались фрагментарностью, примитивностью и однообразием проявлений: органический «налет» в клинике функциональных припадков, стереотипно-утрированная манера поведения в ответ на психогенные раздражители.

Отличие истериформных состояний от истерических производилось на основании наличия струмы, данных изотопного исследования щитовидной железы, положительных глазных симптомов, повышенного основного обмена, постоянства жалоб (тахикардия, одышка) и изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Наибольшие трудности разграничения возникали в начальной стадии тиреотоксикоза, когда обнаруживались заострение акцентуированных черт характера и отчетливая связь с психогенией. Однако уже на этом этапе процесса клиническая картина приобретала относительную стабильность, однообразие и стереотипность истериформной симптоматики, подвергаясь обратному развитию лишь под влиянием сочетанной антитиреоидной и гипносуггестивной терапии. В последующие стадии тиреотоксикоза связь с психогениями ослабевала и начинала преобладать органическая симптоматика.

Особого внимания (в силу наименьшей изученности) заслуживают истероорганические состояния позднего возраста. Как известно, в этом периоде развиваются два различных по своей динамике процесса — сосудистый и пресенильный. Оба они, изменяя биотонус организма и снижая его приспособительные функции, делают его более доступным психогенным влияниям. В условиях тяжело протекавшего климакса (25 женщин) возникали затяжные истериформные реакции, напоминавшие по клинике картину «инволюционной истерии». Наиболее частыми проявлениями были утрированные, гротескные формы аномального поведения: демон-стративность, требовательность, шаржированная театральность, капризность, подострые депрессивные реакции и выраженные эмоциональные вспышки, преувеличенная боязнь заболеть раком, умереть от инфаркта миокарда, «сойти с ума». Они развивались на фоне стойких и продолжительных вегетативно-эндокринных и сосудистых расстройств, выступая в причудливом обрамлении соматоорганических радикалов.

О диэнцефальной природе наблюдаемых истериформных неврозоподобных и психопатоподобных состояний свидетельствовали массивные сенестопатически-ипохонд-рические реакции и развития; они сглаживались и устранялись при продолжительной гормональной и общеукрепляющей терапии; психогенные вредности играли при этом лишь патопластическую роль. В отдельных наблюдениях имели место кратковременные психотические расстройства в виде тревожно-тоскливых, ипохондрических и паранойяльных состояний. Весьма часто возникали продолжительные судорожные разряды, имевшие малую зависимость от психогенных влияний; вследствие врожденной (или приобретенной в результате массивных эмоциональных стрессов) неполноценности функционирования гипофизарно-гипоталамо-лимбических структур наблюдался переход функциональной истерической симптоматики в органически-истериформную. Сосудистый процесс (22 больных в возрасте от 47 до 62 лет), влияя на здоровую в характерологическом отношении личность, вызывал истериформные картины, динамика которых целиком определялась «ситуацией болезни». Структура в течение истериформного синдрома зависела от выраженности сосудистой патологии. Так, на первых стадиях церебрального артериосклероза преобладали повышенная эмотивность, капризность, обидчивость, утрированный эгоизм и эгоцентризм, склонность к фантазированию, астенодепрессивные реакции в ответ на микросоциальные конфликты Истериформные припадки отличались монотонностью, стереотипностью протекания, с малой зависимостью от психогений, включением психосенсорных и вегетососудистых расстройств. Наиболее типичными были смешанные (истероэпилептиформные) припадки, сопровождавшиеся обилием выразительных движений, выкрикиванием отдельных фраз и оставлявшие после себя продолжительные астенические явления. При нарастании тяжести органических расстройств утрачивалась красочность и динамизм истериформной картины — преобладали простые, примитивные формы психогенного реагирования, отражавшие переход на более низкий уровень.

В отличие от них невротические состояния позднего возраста, даже несмотря на тенденцию к замедленному течению, на всем протяжении болезни сохраняли тесную связь с психогенной ситуацией и богатую «палитру» эмоциональных переживаний, имея в основе «чисто» истерические механизмы реагирования: внушаемости и самовнушаемости, гиперболизации имевшихся патологических ощущений, стремления привлечь внимание, уйти от тягостной действительности.

В целом рассматриваемая проблема соотношения функциональных и органических факторов применительно к истерическим состояниям имеет несколько аспектов. Прежде всего полученные данные подтвердили положение о тесной взаимосвязи и взаимообусловленности церебрально-органических, психогенных и реактивно-личностных факторов, отмеченное в работах А. М. Вейна (1974), В. П. Белова, Л. И. Андрейченко (1979), Б. Д. Карвасарского (1980). Так, продолжительные психогенные влияния содействовали формированию глубоких, стойких патофизиологических сдвигов, искажавших биологический «остов» личности (чаще всего в сторону «истеризации»). Наряду с этим некоторые органические процессы (травмы черепа, эндокринопатии, интоксикации, инфекции и пр.), повышая эмотивность больных, облегчали выявление истерического предрасположения и переводили «латентные» состояния в клиническую картину истерических невротических, патохарактерологических реакций и развитии. Помимо этого, органические заболевания, ослабляя нервную систему, благоприятствовали фиксации органических компонентов по истерическому типу. Функциональные психогенные воздействия способствовали провоцированию и дальнейшему утяжелению органического страдания.

Полученные данные свидетельствуют об относительности строго «линейного» разграничения истерических (психогенных) и истериформных (органических) состояний и делают правомерной постановку вопроса о наличии некоторых общих патогенетических механизмов, в первую очередь в виде генетической предуготованности, врожденной или приобретенной диэнцефальной «стигматизированности». Их углубленное исследование представляет не только очевидный теоретический интерес, но и может иметь практическое значение в связи с проблемой ранней диагностики и лечения.

Истериформные состояния шизофренического генеза

Трудности дифференциации истерии и истериформных состояний шизофренического генеза объясняются, на наш взгляд, несколькими причинами: прежде всего следует иметь в виду изменчивость в последние десятилетия клинической картины истерических расстройств в сторону большей «интраверсии» реагирования; наличие многообразия клинических симптомов истерии и функциональных симптомов, возникающих на ранних стадиях шизофренического процесса; наконец, известное сходство клинической картины истерии и шизофрении, определяющееся отчасти тем биологическим базисом, на котором они возникают, — психическим инфантилизмом. Однако за внешним сходством следует улавливать различия в течении и развитии патологических состояний.

Материалы длительного клинико-катамнестического наблюдения истерических состояний в сопоставлении с картинами истериформных проявлений на разных этапах шизофренического процесса (23 больных в инициальном периоде вялотекущей, малопрогредиентной шизофрении; 16 — с психопатоподобными и неврозоподобными ремиссиями; 8 — с дефектными состояниями соответствующего типа) позволили установить их существенные различия.

Сравнение клинической динамики истерической невротической симптоматики с истериформными состояниями на ранней стадии шизофрении показало ряд общих свойств: богатая и быстро меняющаяся эффективность, чрезмерная демонстративность, непоследовательность и гротескность поведения, яркая претенциозность, слабость волевых задержек («бесплановость воли», по Э. Крепелину), пышная бравада, избыточная внушаемость и самовнушаемость, гиперболизация болезненных ощущений. Помимо этого, встречались преходящие неврологические расстройства в виде симптомов раздражения или выпадения (припадки, параличи, мутизм и др.).

Однако неврозоподобная истериформная симптоматика, возникавшая в начальном периоде вялотекущей шизофрении, чаще всего проявлялась вне непосредственной связи с психотравмирующей ситуацией или не устранялась после ее разрешения, приобретая утрированный, массивный, инертный характер (Е. Блейлер отмечал, что «подчеркнутая истеричность больного позволяет заподозрить у него шизофрению»). Лишь постепенно она становится менее выраженной, уступая место процессуальным расстройствам. О нозологической специфичности истериформной симптоматики говорили такие преобразования личностного облика, как утрата яркости и живости эмоционального реагирования, тенденция перехода от экстраверсии к интраверсии, нарастающий аутизм с неуклонным разрывом социальных связей, резонерство, регрессивная синтонность.

При «продольном» клиническом анализе астенического синдрома также удавалось провести отчетливое разграничение. Астенические проявления истерической природы возникали при сочетанном влиянии психогенных и соматогенных погрешностей, приобретали весьма демонстративный характер: в жалобах сквозило недовольство жизнью, «резчайший упадок сил», желание «отключиться от тягостной действительности», «отрешенность и безысходность», декларируемый отказ от общественной и профессиональной деятельности (по механизму «ухода в болезнь»), но с хорошей податливостью психотерапии.

В становлении и последующем развитии синдрома имело место включение и других специфически истерических механизмов: суггестии и аутосуггестии, имитации шаблонов окружающей среды, «условной приятности» болезненного состояния. При шизофрении связь с внешними факторами была меньшей; клинически астения проявлялась однообразными и стереотипными жалобами на ощущение вялости, усталости, отсутствия побуждений,

В пожилом возрасте у больных истерией развивалась ипохондрическая «готовность» реагирования на различные патогенные вредности: предъявляемые жалобы были весьма полиморфными, неопределенными и сменяемыми, отличались значительной образностью, красочностью. Имело место упорное стремление убедить окружающих в тяжести своего состояния, в близкой смерти, вызвать жалость и сочувствие близких.

У 6 больных в позднем возрасте появлялась психотическая истериформная симптоматика с преобладанием ярко преподносимых бредоподобных идей ипохондрического содержания: «желудок оторвался, кишечник заложило», «легкие и сердце парализованы» и др. Поздний шизофренический процесс исключался с учетом отсутствия специфических нарушений мышления, явлений сенестопатического автоматизма, изменений личности, больные сохраняли мягкость и теплоту в обращении, живо реагировали на проводимое лечение и связанное с ним улучшение в самочувствии. При устранении соматического неблагополучия ипохондрическая симптоматика приобретала регредиентный характер.

Среди других истерических состояний значительные трудности дифференциации представляли кататоноподобные картины, возникавшие преимущественно в молодом и зрелом периодах: они появлялись после внезапных, шоковых психотравм, на фоне соматических погрешностей и приобретали в дальнейшем наклонность к рецидивированию — как бы по «проторенным путям» Помимо очевидной демонстративности, обращала на себя внимание меняющаяся выраженность ступора в зависимости от происходящих вокруг событий. В клинической картине возбуждения отсутствовала свойственна шизофрении стереотипия движений и речи.

Галлюцинаторные нарушения у больных истерией носили, как правило, яркий драматический оттенок: оклики, стенания, мольба о помощи, «голос покойника, зовущего к себе». Зрительные обманы были необычайно красочными, сценоподобными и отражали содержание психотравмирующей ситуации. Эпизоды галлюцинаторных картин сопровождались бурными эмоциональными реакциями, возникали на фоне нагнетавшегося аффекта, страха, тревоги, «неизъяснимой тоски и подавленности». Будучи весьма кратковременными, они периодически возобновлялись в вечернее и ночное время.

Наиболее существенными разграничительными признаками между истерической психопатией и шизофренией, о нашему мнению, являлись следующие: генетическая вязь патологии характера с биологической недостаточностью и отрицательными средовыми воздействиями, в первую очередь с дефектами воспитания; сохранность на протяжении всей динамики основного «ядра» личности; подвижность и зависимость истерической симптоматики от влияния внешней среды; особая личностная реакция на возникшую патологию (ее демонстрация с целью вызвать сочувствие, жажда чужого внимания, требовательность, многоплановость взаимоотношений с людьми, умение извлекать пользу из играемой «роли»).

Особые трудности в дифференциации от шизофрении представляла конституциональная психопатия: выраженная инфантильность психики, ее дисгармоничность, неумелое приспособление к повседневной практической деятельности, беспомощность и несамостоятельность, необычность и парадоксальность реагирования определяли низкий уровень социальной адаптации. Важное значение приобретала оценка генеза и динамики декомпенсации: срывы возникали в условиях индивидуально непереносимых психотравмирующих обстоятельств по механизму порочного круга с заострением таких облигатных личностных черт, как повышенная эмотивность, внушаемость и самовнушаемость, гиперконформность, наклонность к фантазированию и псевдологии. Продолжаясь от 2— 3 нед до 2—4 мес., они завершались большей частью литически, перекрываясь компенсаторными образованиями.

Больным с психопатоподобными проявлениями в большей мере была присуща неадекватность эмоционально-волевого реагирования: аффективные реакции при шизофрении возникали спонтанно или по незначительному внешнему поводу, поступки больных трудно прогнозировались. Внешне они выглядели постоянно взвинченными, перевозбужденными: то частый и беспричинный смех, то необоснованная напряженность или угнетенность с ощущением «огромной усталости», «оцепенелости», вялости, апатии, неопределенной тревожности. В дальнейшем усиливалась и выдвигалась на передний план своеобразная «аффективная диссоциация»: причудливое сочетание эксплозивной восторженности с нарастающей холодностью, периодически появляющимися состояниями отрешенности и безразличия. Все более отчетливыми становились проявления шизофренической разобщенности, выявлявшейся при длительном катамнестическом наблюдении: сдвиг в сторону «двойной жизни», паралогичность суждений, непоследовательное, «расплывающееся» мышление, утрата эмоциональной яркости и насыщенности.

Истериформный синдром, наблюдавшийся в состоянии ремиссии и дефекта, приобретал крайнюю стойкость и ригидность, сопровождаясь резким и грубым извращением влечений, налетом манерности, пуэрильности, вычурности, перераставших затем в гебоидное поведение. Патологические формы реагирования обнаруживались по преимуществу в привычной, знакомой обстановке, протекая на фоне легкой эйфоричности. Оставаясь длительное время стержневым в клинической картине заболевания, психопатоподобный синдром постепенно «обрастал» шизофреническими симптомами. В период ремиссии эпизодически возникали различной продолжительности и выраженности обострения с субдепрессивными приступами, сенситивностью, безмотивными суицидальными попытками.

Важное клиническое значение имеет дифференциация синдромов патологического фантазирования и псевдологии. При истерических состояниях их появление ситуационно обусловлено, как правило, тесно связано с усложненными и труднопреодолимыми коллизиями морального порядка. Фабула фантазий оказывалась весьма богатой и разнообразной, конкретной по содержанию и целенаправленной по характеру. Способность к выдумке и фантазии больные использовали с целью привлечь внимание, утвердиться в глазах окружающих, добиться желаемой выгоды. При реализации мечтаний эмотивная направленность мышления умерялась, что содействовало компенсаторной перестройке индивида. Псевдология истерической личности отличалась яркой экспрессивностью, многоплановостью, горячим пафосом и вдохновением, стремлением изумлять и интриговать, способностью быстро и легко выходить из затруднительных положений.

У «шизоидных истериков» фантазирование как бы вытекало из внутренней потребности, происходило «наедине с собой», без аудитории, напоминая грезы: желание испытать что-то необычное, яркое, впечатляющее, «героически-романтическое». Оно отличалось тщательной разработанностью, конкретностью, однако не сопровождалось активностью в реализации задуманных планов и намерений. При динамическом анализе рассматриваемых синдромов отмечалось различие в виде медленного нагнетания вдохновения: «кривая» фантазирования и псевдологии более постепенная и пологая. Ослабление фантазирования наблюдалось в более поздние возрастные периоды.

При наличии приступообразного шизофренического процесса фантазирование и грезоподобные мечтания переплетались с пестрой картиной истериформных расстройств. Характерна алогичность их содержания и неуправляемость сюжетом в ходе патологического фантазирования, а также эмоциональная диссоциированность (бедность внешних проявлений и богатство внутренних переживаний) и двигательная заторможенность, сопровождающаяся ощущением происходящего «вопреки воле» больного (напоминая ориентировочный онейроид). В отличие от истерических фантазий, отражавших стремление «вытеснить» эмоциональное напряжение, при этом не наблюдалось элементов амнезии. В то время как у акцентуированных и психопатических истерических натур чаще всего встречались оговоры (якобы имевшие место попытки к изнасилованию, принуждение участвовать в кражах, вовлечение в бандитские шайки и т. п.), в подобных наблюдениях преобладали самооговоры (участие в убийствах, ограблениях, загадочных половых связях, извращениях). Динамическое изучение выявило спонтанно возникавшие периоды затишья и полного отхода от фантазирования и лжи с последующим обострением на фоне легкой гипоманиакальности (вне связи с ситуационными моментами).

Существенные затруднения представляла дифференциация истеродепрессий психогенной и эндогенной природы, в первую очередь в рамках малопрогредиентной (вялотекущей, латентной) шизофрении, «клинические проявления и течение которой во многом сходны с динамикой психопатии» [Смулевич А. Б., 1983].

При истероподобной шизофрении наблюдалась прежде всего отчетливая диссоциация между массивными клиническими проявлениями аффективной симптоматики (носившей гротескно усиленный, карикатурный характер) и весьма незначительной патогенностью возникшей микросоциальной ситуации. Еще задолго до ее появления имели место периоды стертой депрессии со снижением активности и общительности, значительным обращением в мир внутренних переживаний. Характерен более затяжной характер истеродепрессивной симптоматики, приобретавшей нередко с самого начала аутохтонный характер. Наконец, следует оценивать некоторые особенности клинической структуры ведущего синдрома: появление неадекватных аффективных реакций, беспричинной тревоги, причудливых деперсонализационных и сенестопатически-ипохондрических расстройств, специфических расстройств мышления, суточных колебаний настроения по утреннему типу при слабой выраженности вегетативных нарушений.

В отличие от эндогенных истеродепрессивных картин при психогенных истеродепрессивных состояниях выраженность и продолжительность аффективных реакций находились в тесной связи с психотравмирующей ситуацией. На протяжении всей динамики сохранялась присущая личности живая, эмоциональная реакция на происходящее. Отсутствовали или слабовыраженными оказывались витальные проявления, свойственные эндогенным депрессиям.

В целом применение комплекса дифференциально-диагностических критериев ускоряло правильную квалификацию состояния у больных с пограничной истерической и истериформной патологией. Это дало хороший экономический эффект, связанный с сокращением пребывания больных на больничном листе или в стационаре. Полученные в ходе обследования клинико-нейрофизиологические показатели были использованы для своевременного включения направленной, патогенетической терапии, повышавшей эффективность применявшихся реадаптационно-реабилитационных мероприятий и качество достигнутых при этом клинических выздоровлений и улучшений. Проведенное исследование убеждает в целесообразности смещения акцента в дифференциальной диагностике истерических и истериформных состояний с рассмотрения специфики клинической картины в русло более углубленного, многостороннего патогенетического изучения.

ГЛАВА VIII