Встречаемость отдельных проявлений невроза

в разные возрастные периоды (в процентах)

Признак	Период	Всего
детско-подростковый	зрелый	поздний
Астеническое состояние	60,7	63,6	88,1	68,4
Двигательные нарушения	85,7	79,5	97,2	84,9
Расстройства чувствительности	14,3	27,3	38,9	27,6
Нарушения функции органов чувств и речи	28,6	30,7	47,2	34,2
Вазомоторные и вегетативные реакции	64,3	93,2	100,0	89,5
Псевдосоматические, ипохондрические расстройства	21,4	62,3	66,7	50,0
Расстройства восприятия (галлюцинации, сенестопатии)	32,1	55,7	63,9	53,3
Наклонность к фантазированию	78,8	88,8	69,4	83,2
Навязчивость состояния	50,0	50,0	58,3	52,0
Сверхценные идеи		5,7	25,0	9,2
Депрессивные состояния, суицидальные тенденции	25,0	55,7	72,2	53,9
Сексуальные дисфункции	7,1	75,0	88,9	65,8
Расстройства влечений	28,6	29,5	38,9	31,6

Среди наиболее частых невротических расстройств в период первого возрастного криза (в 3—4 года) встречались приступы удушья, нервная рвота, гиперкинезы, истерические аффективные припадки, заикание и мутизм, энурез и энкопрез. Основными двигателями такого реагирования было желание ребенка привлечь внимание родителей, близких, утраченное в результате вынужденной разлуки или появления второго ребенка. Если ситуация не разрешалась, то невротические симптомы и трудности поведения нарастали, появлялись стремление к самоутверждению, капризность, грубая эксцентричность, демонстративность и т.д.

Второй переходный период (7—8 лет) отличался расширением социальных контактов, необходимостью освоения ребенком новых форм поведения; при недостаточной подготовленности возникали трудности школьной адаптации. Истерический невроз появлялся в результате затяжных конфликтных ситуаций в семье и в школе, развиваясь чаще всего подостро (реже остро) на фоне истерического сужения сознания и сопровождаясь состояниями страха, растерянности, резкого двигательного возбуждения. В ряде наблюдений отмечались проявления «ночной истерии», описываемой В. И. Гарбузовым (1977). В этом возрасте наиболее частыми были расстройства сна, истерическая рвота, трихотилломания, нарушения речевой функции (заикание, элективный мутизм, афония), гиперкинезы (дрожь, тики, хореоформные приступы), наклонность к фантазированию. Характерна ощутимая сопротивляемость психотерапевтическим воздействиям, своеобразная позиция в виде «игнорирования» болезненного симптома, нарочитого безразличия к нему или, напротив, явного демонстрирования «тяжести» состояния.

Учащение невротического реагирования отмечалось в ходе пубертатного криза, для которого характерен конфликт между желаемым и действительным, выдвижение на передний план чрезмерной внушаемости и подражательности в формировании истерического невроза активное участие принимали личностные типологические особенности в виде тенденции к «эксплорации во вне своих переживаний» [Консторум С. И. 1959], а также облегченная способность иррадиации психического в соматическую сферу. Из соматических симптомов наблюдались отрыжка, понос, нарушения ритма сердечной деятельности, психогенный кашель.

На первоначальном этапе формирования невроза клиническая картина отличалась значительной простотой (наличие 1—2 симптомов); в последующем динамика невротического состояния усложнялась за счет заострения истерических личностных качеств. При повторных истерических реакциях появлялись признаки патохарактеро-логического и невротического (ипохондрического, обсессивного) развития личности. Дальнейшее течение невроза после минования пубертатного криза целиком совпадало с особенностями, свойственными зрелому возрасту.

В зрелом возрасте при отсутствии предрасполагающих факторов (конституционально-биологической недостаточности, соматогенной и цереброгенной астенизации) истерический невроз развивался при большой тяжести психической травмы, в значительной мере видоизменявшей последующую жизнь человека.

С достоверно большей частотой, чем в детском и подростковом периоде, встречались вазовегетативные реакции, способствовавшие поддержанию и фиксации истерической симптоматики; возможно, этим же объяснилось увеличение числа псевдосоматических расстройств, затрагивавших различные органы и системы. Весьма примечательным являлось возрастание в зрелом возрасте склонности к фантазированию, тогда как в литературе имеются указания на постепенное ослабление с возрастом этой способности. Переход к фантазированию способствовал примирению личности с тягостной для нее микросоциальной ситуацией.

Важное значение приобретали сугубо интимные, сексуальные конфликты, поддерживавшие и усугублявшие проявления сексуальной дисфункции. Одной из частых форм истерического реагирования на ситуационные трудности являлись депрессивные состояния, встречавшиеся чаще, чем в детско-подростковом периоде. В целом на зрелый возраст приходилось наибольшее число больных истерическим неврозом (88 из 152); это связано с тем, что личность, несмотря на достигнутую в зрелые годы социально-психологическую устойчивость, встречалась с разнообразными по силе и значимости многочисленными психогенными вредностями, приводившими к невротическому срыву.

Для истерических невротических состояний позднего возраста характерным являлось тесное переплетение психогенного и соматогенного звеньев. В их генезе ведущее значение имели стойкие эмоциональные нарушения, развивавшиеся в связи с неблагоприятными микросоциальными факторами: ухудшением взаимоотношений в семье, на производстве, напряженными отношениями с соседями, изменением привычного жизненного стереотипа, сексуальными конфликтами, переживанием утраты прежней привлекательности и т.д. У большинства больных (28 из 36) имели место индивидуально неразрешимые психические травмы, адресовавшиеся к акцентуированным качествам личности. Существенную роль в становлении и клинической динамике играли вегетативно-эндокринные сдвиги: у 32 человек невроз разнился в момент климакса (во всех случаях протекал тяжело и длительно), у остальных — после прекращения его, на фоне резидуальных климактерических явлений.

Появление истерической симптоматики в пресенильном возрасте достоверно чаще, чем в детско-подростковом и зрелом, происходило на фоне выраженного астенического состояния: на первых этапах под влиянием острых психотравм выступали яркие вегетососудистые нарушения (чувство удушья, «комка в горле», «резчайшие кишечные спазмы», сердцебиения) с последующей переработкой соматических ощущений. Вазовегетативные реакции содействовали возникновению и фиксации истерических стигм: более часто, чем в предыдущие периоды, встречались функциональные неврологические и соматические расстройства в виде больших и малых истерических припадков, параличей, парезов, приступов дрожи, нарушений чувствительности и функций органов чувств и речи.

Весьма частым симптомом истерического реагирования на затруднительные жизненные обстоятельства был функциональный блефароспазм. У одних больных он был преходящим, у других приобрел стойкий или рецидивирующий характер. Во всех наблюдениях психогениям предшествовала нерезко выраженная патология со стороны органов зрения. Основным механизмом истерического поведения были «бегство в болезнь», нозофилия, «условная приятность» симптома, что позволяло на какой-то срок достигнуть желаемого, избавиться от чрезмерного напряжения.

Заметно чаще, чем в более молодые годы, встречалась истерическая депрессивная симптоматика невротического содержания (у 26 из 36 больных). В ее появлении существенную роль играли некоторые социально-психологические моменты периода увядания: паническая боязнь надвигающейся старости и дряхлости, утрата главенствующей позиции в семье, страх тяжелого соматического заболевания, уход детей из семьи и др. Имели место упорные, демонстративно преподносимые суицидальные высказывания и попытки, возникавшие на фоне эмоциональной напряженности, тоскливости, подавленности настроения.

Выраженные вегетососудистые и псевдосоматические нарушения облегчали возникновение ярко преподносимых навязчивых страхов умереть от рака, паралича, инфаркта (21 больной). Повышенная внушаемость содействовала переводу психических представлений в стойкую картину ипохондрических состояний. Под влиянием выраженных эмоциональных сдвигов в ряде случаев наблюдалось временное обострение дотоле скрытых, субклинически протекавших соматических заболеваний или усиление сосудистого процесса. При подострой и затяжной динамике невроза происходила упорная фиксация внимания на имевшейся соматической патологии: постоянные жалобы на плохое самочувствие, нежелание считаться с окружающими, демонстрация «тяжести своего страдания», претенциозность.

Сложная, полисиндромная картина инволюционной истерии наблюдалась нами у 15 больных. В ее генезе имело значение одномоментное воздействие ряда патогенных факторов — ситуационных (микросоциальных), эндокринно-вегетативных и соматогенных. В зависимости от преморбидного личностного склада больных клиническая динамика инволюционной истерии имела два варианта.

Первый вариант представлял собой невротический срыв, возникавший у гармонических личностей (7 больных) впервые в инволюционном периоде. Решающую роль в его возникновении играли объективно значимые, неразрешимые конфликтные ситуации. Существенную психогенную подоплеку имела биологическая перестройка организма, общая жизненная ситуация пресенильного возраста, реакция на соматические недочеты (боязнь грядущей немощности, инвалидности).

Роль климакса у мужчин и женщин оказалась различной: для первых понижение потенциала имело прежде всего психотравмирующее влияние, для вторых — климакс являлся еще и значительным астенизирующим фактором. Как правило, наблюдалось постепенное оформление картины истерического синдрома: сенсибилизация организма за счет кумулирования незначительных (прежде безразличных) средовых вредностей подготавливала личность к грубому аффективному реагированию, к ухудшению служебных и внутрисемейных отношений с последующей переработкой создавшейся ситуации и включением специфически истерических механизмов реагирования — гиперэмотивности, суггестии и аутосуггестии, «бегства в болезнь», «вытеснения» и аффективной логики мышления.

Истерические астенодепрессивные, обсессивно-фобические, ипохондрические состояния приобретали массивный налет демонстративности, утрированности, выступали в ярком обрамлении функциональных неврологических симптомов и нерезко выраженных диэнцефальных пароксизмов. Несмотря на имевшуюся тенденцию к утяжелению клинической картины невроза, обязанную общевозрастным особенностям периода увядания (Штернберг Э. Я., 1968], в целом при данном варианте инволюционной истерии имело место одномоментное течение под влиянием сочетанной (гормональной, общеукрепляющей, гипносуггестивной) терапии истерическая симптоматика постепенно редуцировалась, а затем (спустя 3—6 мес.) полностью исчезала.

Второй вариант инволюционной истерии возникал у акцентуированных истерических личностей (8 человек) на фоне эндокринно-вегетативных сдвигов и под влиянием индивидуально-неразрешимых психогений происходило постеленное развертывание «истерического зародыша», обнажение и выявление истерических личностных качеств (повышенной капризности, эмоциональной лабильности, гротескной театральности, эгоизма и эго» центризма, неукротимой тяги к фантазированию). Динамика такого истерического невротического развития личности была замедленной и постепенной, с неуклонной тенденцией к утяжелению и усложнению за счет причудливого переплетения невротических и психопатических симптомов (астенических, фобических, паранойяльных и др.).

С момента вступления в инволюционный период повышалась роль соматогений, принимавших участие в клиническом оформлении и пролонгированном течении истерического невроза. Обращала на себя внимание преувеличенная тревожно-депрессивная реакция на половое увядание с оттенком трагичности, растерянности и беспомощности. У некоторых больных, напротив, наблюдались усиление сексуального чувства, оживление эротических представлений, излишняя забота о своей внешности, кокетливость, жеманность, налет детскости в поведении. Даже при интенсивной терапии течение истерического состояния было весьма длительным (до 3—5 лет), причем отмечалось некоторое ослабление болезни в период менопаузы, при устранении вегетативно-эндокринных сдвигов. Приводим наблюдение, соответствующее картине инволюционной истерии.

Больная Л., 1918 г. рождения, адвокат. В Алтайской психиатрической больнице находилась с 25 декабря 1968 г. по 22 марта 1969 г. Жалобы на тоскливое настроение, плохой сон и аппетит, нежелание жить, мучительные боли по ходу кишечника, чувство слабости и утомляемости.

Из анамнеза жизни: отца характеризует как тонко чувствующую, поэтическую натуру; он умер в 57 лег от кровоизлияния в мозг. Матери 82 года; раньше была добрая, заботливая, оберегала детей «от жестокой жизни», последние годы стала скаредной, эгоистичной. Младший брат болезненно самолюбивый, раздражительный, требовательный, длительное время болен туберкулезом позвоночника. Воспитывалась в «тепличной» обстановке, росла избалованной, капризной, хилой. Обстановка в семье была напряженной: мать устраивала отцу скандалы и дикие сцены ревности, он ушел из семьи, когда девочке было 13 лет. В связи с болезнью младшего брата мать переключила все внимание и заботу на него. В школу пошла 8 лет, отлично успевала, педагоги отмечали ее прилежание, талантливость и исключительную память. Рано увлеклась искусством, литературой, с 10 лет писала стихи, пьесы, декламировала, пела. Любила быть в обществе более старших подруг. После школы с отличием окончила юридический факультет МГУ. Работала с большим напряжением, но успешно. Год спустя вышла «без любви» замуж за человека намного старше ее, но вскоре ушла, разочаровавшись в нем, добилась перевода в Алтайский край, целиком ушла в работу, «старалась забыть неудачу в личной жизни». Держалась независимо, принципиально, остро реагировала на несправедливость, обиды («схватывало дыхание, оседал голос, отнимались ноги и руки»). В 1946 г. вступила во внебрачную связь со своим сослуживцем, вскоре родила ребенка. В это же время создалась напряженная обстановка на работе, считала, что ее осуждают 3d распущенность и легкомыслие, злословят и обливают грязью. Порвала с близким ей человеком, целиком посвятив себя воспитанию сына: он рос болезненным, нервным, при волнениях давал судорожные припадки.

Анамнез болезни: с начала 1965 г. в связи с частыми конфликтами на работе стала крайне обидчивой, несдержанной, капризной и впечатлительной, часами рыдала от бессилия и отчаяния, жаловалась на непонимание и черствость сослуживцев. В октябре 1965 г. начался климакс, протекавший тяжело и длительно (более 2 лет). После его завершения беспокоили слабость, утомляемость, расстройства сна и аппетита. В конце декабря 1968 г, возник затяжной конфликт с сослуживцами, одновременно появилась напряженность в отношениях с сыном из-за его намерения жениться: была категорически против брака, упрекала его в эгоизме. Окончательно упала духом после появления тупых болей в эпигастрии; на приеме у терапевта было высказано предположение о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Была «до смерти» напугана диагнозом, занялась изучением медицинской литературы, тщательно следила за малейшими изменениями в физиологических отправлениях. Воображение рисовало самые ужасные картины «надвигающейся катастрофы», тягостных мучении от «раковой кахексии и интоксикации». Пришла к убеждению покончить с собой, чтобы избежать болезненных страданий. Накануне предпринятой суицидальной попытки вечером сходила в кино, долго не могла заснуть, приводила в порядок переписку, а затем приняла 15 таблеток снотворного средства. Сразу же сообщила об этом сыну, прощалась, просила «похоронить красиво, с цветами». Госпитализирована 18 декабря 1968 г. в терапевтическое отделение, где в первые дни испытывала «полнейшее безразличие и прострацию», затем вновь появился страх умереть от кахексии. Стала слова высказывать суицидальные мысли. Перевод в психиатрическую больницу восприняла как желание врачей «облегчить душевные муки перед смертью»

Соматическое состояние без существенных изменений. Со стороны желудочно-кишечного тракта — нормоцидный гастрит.

Психическое состояние: контактна, легко вступает в беседу, недовольна госпитализацией, свой поступок объясняет «минутной человеческой слабостью», «нелепой случайностью». Вместе с тем утверждает, что «любой бы на моем месте поступил бы так же», ибо «лучше красиво умереть, чем долго и мучительно уходить в небытие». Находит у себя симптомы «прогрессирующей интоксикации», «кровеносные сосуды набухают, внутри все печет, рак растекается по органам». Держится с налетом театральности, подолгу рассуждает об эгоизме людей, человеческой деградации, упрекает во всем сослуживцев, которые заботятся лишь о своих корыстных интересах. При отвлечении внимания охотно говорит о поэзии, декламирует стихи, отражающие ее депрессивные переживания. С трагической ноткой в голосе заявляет, что оставит людям «свою доброту и жалость, не получив взамен даже коротких счастливых минут жизни». Это настроение спустя несколько дней изменилось, больная стала общительной, активной, а к концу лечения чувствовала себя бодрой, оставаясь слегка капризной и требовательной.

Катамнез: после выписки несколько месяцев была жизнерадостной, активной, по ее словам, «окончательно рассталась с мыслью о раке». В мае 1971 г. умерла мать, после чего у больной вновь появилась бессонница, раздражительность, капризность; она стремилась привлечь внимание к себе разговорами о «тяжелой, неизлечимой болезни», жаловалась на слабость, чувство жжения во всем теле, беспокоили мысли о заболевании раком. Вновь была госпитализирована в психиатрическую больницу, где умоляла персонал дать ей сильный яд и избавить ее от лишних мучений. После 3 сеансов гипнотерапии полностью успокоилась, мысли о раке исчезли. Выписана в хорошем состоянии, отношения с сослуживцами наладились, довольна их вниманием и предупредительностью. В 1973 г. ушла на пенсию: первые педели тревожили одиночество, изоляция от привычного окружения, однако вскоре удалось «перестроить себя, внушить умиротворенность». К моменту последнего осмотра (декабрь 1979 г.) полностью адаптирована в семейной обстановке, наладила отношения со снохой, ухаживает за внуком, принимает участие в общественной работе, «полна оптимизма, спокойствия и планов на будущее».

Итак, мы видим преморбидную акцентуированную личность с чертами демонстративности, капризности, стремлением «быть на виду», во многом формирующуюся под влиянием «тепличной обстановки». Длительное время, несмотря на неудачно сложившуюся личную жизнь, остается социально адаптированной. Положительную роль в этом сыграла удовлетворенность профессией, дающей возможность «находиться в гуще жизни, быть полезной людям». Затяжной климакс резко астенизирует организм; на этом фоне становятся патогенными повседневные служебные конфликты, а также известие о предстоящей женитьбе сына. Соматическое неблагополучие (хронический гастрит) содействует формированию острой фобической реакции, имеющей яркий истерический колорит (игра воображения, драматизация переживаний, демонстративные суицидальные намерения) и возникающей по специфическим механизмам суггестии и аутосуггестии. Динамика невротического состояния позднего периода приобретает весьма торпидный характер; после исчезновения навязчивых явлений остается астенодепрессивная картина с постепенным заострением истерических свойств. Повторное ухудшение состояния связано с психогенией (смерть матери) и устраняется в ходе корригирующей гипнотерапии. Имеющаяся психопатологическая симптоматика отличается парциальностью и обратимостью; возникшие в период Патологического климакса патохарактерологические черты также не являются постоянными; благоприятная регредиентная динамика обязана улучшению микросоциальных отношений, уменьшению социальных требований после ухода на пенсию.

Таким образом, по нашим наблюдениям, инволюционная истерия является четкой клинической реальностью и представляет собой одну из форм истерической личностной патологии позднего возраста, протекающую преимущественно на невротическом и патохарактерологическом уровнях. В ее основе лежит взаимодействие этиологических (психогенных) и предрасполагающих факторов, среди которых наиболее значимыми являются эндокринно-вегетативные пертурбации позднего периода, резко астенизирующие организм и подготавливающие его к аномальному реагированию.

Большое влияние на клиническую картину истерического невроза оказывал церебральный атеросклеротический процесс. Изменяя биотонус организма, снижая его приспособительные функции, он содействовал возрастанию неврозофильности нервной системы, делая ее особенно доступной психогенным влияниям. В дальнейшем по мере нарастания церебрального артериосклероза истерическая симптоматика становилась более косной и протрагированной: аффективные реакции утрачивали прежний динамизм и яркость клинического выражения, депрессивные картины приобретали как бы застывший рисунок. Наиболее часто в клинической картине невроза наблюдались истероастенические, обсессивно-фобические и истероипохондрические состояния. У ряда больных подострые психогении способствовали манифестации и утяжелению сосудистой патологии, однако очень редко психоорганическая симптоматика достигала уровня энцефалопатии.

Возникновение истерического невроза в старческом возрасте (16 человек) было обязано в основном комплексу социально-биологических факторов, свойственных специфической ситуации старения: потере близких, панической боязни надвигающейся дряхлости и немощности, угрозе материальной необеспеченности и лишений, утрате главенствующей позиции в семье и т. п. Наиболее часто истерическое невротическое реагирование наблюдалось у акцентуированных натур, долго не чувствовавших своего «амплуа» пожилого человека и обнаруживавших в результате незначительного микросоциального конфликта (чаще в кругу семьи) свою несостоятельность.

Самые глубокие и продолжительные депрессивные состояния появлялись в атмосфере одиночества, отринутости, утраты прежних многогранных, эмоциональных контактов. Как правило, они развивались исподволь, протекали без бурных аффективных разрядов и грубых функциональных невротических расстройств. Присоединение церебральных атеросклеротических и сенильно-органических радикалов в значительной степени обедняло эмоциональную жизнь больных. Истерические проявления в подобных случаях отличались заметной монотонностью, однообразием, стереотипностью реагирования, сохраняясь длительное время без каких-либо признаков усложнения или обратной динамики. Вместе с тем истерический невроз, возникший ранее в инволюционном периоде и вновь обострившийся в старости (за счет оживления прежних душевных конфликтов), имел более подвижную клиническую картину и обнаруживал тесную связь с психогенной ситуацией.

Таким образом, истерический невроз в позднем возрасте приобретал общие специфические особенности клинической динамики, которые определялись сложным взаимодействием социально-психологических моментов периода увядания, эндокринно-вегетативных, соматогенных и церебрально-органических (сосудистых, сенильных) изменений. Различный удельный вес каждого из них на отдельных этапах позднего периода объяснял разнообразие клинической характеристики и прогноза истерического невроза.

В целом клиническое исследование истерического невроза обнаружило клинические закономерности, связанные с особенностями становления, последующей динамики его в зависимости от роли основных патогенных (конституционально-биологических, психогенных, экзогенно-органических) и возрастных факторов. Их правильный учет не только облегчил клиническую и дифференциально-диагностическую оценку, но и способствовал выбору патогенетически обоснованной терапии и профилактики истерических невротических состояний.

ГЛАВА V