Нелогичные посылки к самоубийству

Больные депрессией имеют право на суицид? Многие начинающие специалисты постоянно сталкиваются с этой мыслью. Пытаясь спасти больного от хронической депрессии, от самоуничтожения, врач думает: «Насколько глубоким должно быть мое вмешательство? Где заканчиваются права человека в данном случае? Несу ли я ответственность за последствия или могу предоставить больному свободу выбора?»

Настоящий вопрос состоит не в том, имеет ли больной депрессией право на самоубийство, а в том, реалистичны ли его мысли, когда он задумывается об этом. Разговаривая с пациентами, я пытаюсь выяснить их истинные чувства, я спрашиваю: «Что склонило вас к самоубийству? Что вам кажется неразрешимым?». Затем я стараюсь указать больному на ошибки в рассуждениях, приведших к мысли о суициде. Начав думать более реалистично, больной избавляется от ощущения безнадежности и желания свести счеты с жизнью. Появляется жажда жизни. Попробуем показать, как можно заменить мысли о смерти на мысли о счастливой жизни.

Холли, девятнадцати лет, обратилась ко мне по совету детского психоаналитика из Нью-Йорка. Он неудачно в течение нескольких лет лечил девушку при помощи психоанализа от серьезной подростковой депрессии. Другие врачи

тоже оказались бессильны. Депрессия у Холли началась с момента развода родителей.

Несколько раз Холли пыталась перерезать себе вены. Она сказала, что когда ее охватывает безнадежность, единственным облегчением служит вид хлынувшей крови. Ее слова подтверждались огромным количеством швов на запястьях. В добавление к этим действиям, не являющимися по своей сути суицидальными, она несколько раз пыталась убить себя.

Полученное ею лечение было неэффективно. Временами депрессия была настолько серьезна, что требовала госпитализации. Перед тем, как обратиться ко мне, Холли провела несколько месяцев в Нью-Йоркской клинике. Лечащий врач Холли считал, что госпитализация будет необходима на протяжении минимум трех лет, и соглашался с Холли в ее безрадостных прогнозах.

Она умна, привлекательна, общительна. Великолепно закончила школу, несмотря на то, что не могла посещать занятия во время лечения в больнице. По некоторым предметам ей необходимы были репетиторские занятия. Как и многие пациенты, Холли мечтала стать профессиональным психологом, но ее врач сказал, что это не реально из-за ее собственных проблем. Это стало еще одним огорчением для Холли.

После школы Холли много времени посвятила своему лечению, прочитав о нашей успешной практике, ее отец обратился в Пенсильванский университет за помощью. Он проконсультировался по поводу проблем Холли.

После разговора со мной по телефону отец привез ее в Филадельфию. Личное общение с ними не оправдало моих ожиданий. Отец казался добрым, мягким человеком, а Холли привлекательной, добродушной и общительной.

Я предложил Холли несколько психологических тестов. BDI-тест показал серьезную депрессию, другие же исследования показали ее мысли о самоубийстве. Холли постоянно повторяла: «Я хочу убить себя». Несколько ее родственников пытались покончить с собой: двое успешно (сведения семейной истории Холли). Основной причиной самоубийства Холли назвала лень. Холли сказала мне: «Моя лень стала причиной никчемности, и я заслуживаю смерти».

Я попробовал использовать в работе с ней когнитивную терапию. Я предложил ей ролевую игру: она должна была изобразить, как два адвоката представляют ее вопрос в суде. Случайно оказалось, что ее отец — адвокат страховой компании, специализирующийся на вопросах самоубийства. Я предложил Холли убедить судью, что она действительно заслуживает смертного приговора. Я же должен был сыграть роль адвоката, опровергающего все доводы Холли-прокурора. Таким образом, мы могли взвесить все за и против ее самоубийства и найти правду:

Холли: Для этого человека самоубийство — избавление от жизненных страданий.

Я: Это можно отнести в любому, поэтому довод не принимается.

Холли: Жизнь ее настолько ужасна, что немыслимо стерпеть дальнейшей муки.

Я: Она терпела это до сих пор, поэтому сможет терпеть дальше. Ее прошлое наполнено не только страданием, поэтому не доказуемо, что будущее ужасно.

Холли: Ее жизнь — обуза для семьи.

Я: Самоубийство не решение проблемы, оно еще больший удар по семье.

Холли: Она эгоистична, ленива и никчемна, она заслуживает смерти.

Я: Каков процент ленивых среди населения?

Холли: Возможно, двадцать. Нет, скорее десять процентов.

Я: То есть двадцать миллионов американцев ленивы. Это не повод для их уничтожения. Поэтому я против утверждения приговора моей подзащитной. Лень, апатия — симптомы депрессии?

Холли: Возможно.

Я: По законодательству симптомы болезней не являются причиной смертного приговора, не зависимо от заболевания. Между прочим, лень исчезает, когда излечивается депрессия.

После нашей беседы состояние Холли улучшилось. Через несколько подобных занятий она пришла к выводу, что поводов к самоубийству у нее нет. И главное Холли научилась выдвигать аргументы против собственных обвинений. Холли почувствовала частичное эмоциональное расслабление впервые за многие годы. Она сказала мне: «Насколько я помню, никогда так хорошо себя не чувствовала. Но я боюсь, что когнитивная терапия не окажется такой хорошей, как хотелось бы». Она почувствовала в ответ на свои сомнения новый прилив депрессии. Я сказал ей: «Холли, защита считает, что в этом нет настоящей проблемы. Если терапия не оправдает твоих надежд, это станет понятно через несколько недель. А до тех пор у тебя будет оставаться надежда. Может, методика хоть частично оправдает ее. Попробуй». Холли решила приехать в Филадельфию на лечение.

Стремление к самоубийству у Холли было следствием когнитивных искажений. Потеряв интерес к жизни, она (349:) навесила на себя ярлык ленивого человека, а так как свою личную значимость она ставила в зависимость от достижений, то пришла к выводу, что единственное искупление — смерть. Холли решила, что никогда не выздоровеет, и ее смерть принесет облегчение семье. Ее состояние усиливалось мыслями о том, что она не вынесет всего этого, ее чувство безнадежности основывалось на ошибке в предсказании судьбы. Она нелогично приходила к выводу, что не сумеет улучшить свое состояние. Когда Холли увидела, что ее заключения были далеки от реальности, то испытала огромное облегчение. Для того, чтобы закрепить улучшение Холли, предстояло научиться корректировать свои негативные мысли. Это требовало большой работы, но она не собиралась легко сдаваться.

Холли легла в больницу Филадельфии, где я и посещал ее дважды в неделю для занятий когнитивной терапией. В больнице она проходила интенсивный курс терапии по поводу резкой смены настроений, но выписалась уже через пять недель, и я предложил Холли посетить летние курсы при университете. Еще на протяжении некоторого времени Холли испытывала смену настроений, но было заметно общее улучшение. Временами она сообщала о хорошем самочувствии на протяжении нескольких дней. Это было огромным достижением, она впервые с пятнадцатилетнего возраста испытала счастье. Но затем Холли все равно впадала в глубокую депрессию. Ее опять посещали мысли о самоубийстве, и Холли пыталась убедить меня в том, что она недостойна жить. Как и многие подростки она так же была недовольна мирозданием и не видела смысла в своем существовании.

Наряду с отрицательным отношением к себе Холли

выработала негативный взгляд на весь мир, она не только видела себя, охваченной не поддающейся лечению депрессией, но как и многие современные подростки, выработала собственную систему нигилизма, наиболее крайнюю форму пессимизма. Она не верила в существование правды, ей казалось, что мир переживает агонию и мучения. Нигилисты не видят ничего, кроме своего ужасного существования. Холли пришла к выводу, что предназначение всего живого — агрессия, а суть — страх. Единственным выходом Холли видела смерть и жаждала ее. Она постоянно жаловалась на ужасы своего бытия, настаивала, что жизнь невыносима, а люди изначально греховны.

Заставить эту умную молодую женщину понять, насколько искажены ее мысли, было сложно. В следующем диалоге показана битва, происшедшая между мной и ее нелогичными суждениями.

Холли: Я не хочу жить в мире, где зло превалирует над добром.

Я: Предположим, что я пациент, ты врач. Попробуй опровергнуть свое предыдущее суждение; допустим, что я его сказал.

(Я использовал этот прием, зная желание Холли стать врачом. Я думал, она скажет что-нибудь значимое, но девушка поразила меня следующим заявлением:)

Холли: Я бы ответила, что согласна с вами.

Я: Будь я твоим пациентом и скажи, что не хочу больше жить, ты бы предложила мне выброситься из окна?

Холли (смеясь): Да! Лучшего исхода я не вижу. Если подумать о всех ужасах мира, самая естественная реакция — депрессия.

Я: И какие преимущества в этом? Это поможет исправить все плохое?

Холли: Нет, его невозможно исправить.

Я: Невозможно исправить все зло или только часть?

Холли: Я не могу исправить ничего значимого, а только какие-то мелочи.

Я: Если я буду повторять себе это ежедневно, то действительно сильно расстроюсь. Но я могу думать о людях, которым помог сегодня почувствовать себя великолепно. Я обессилю, если попытаюсь задуматься о тысячах, которым не помог, а я не считаю, что слабость входит в число моих преимуществ. Какая же в этом польза для тебя?

Холли: Нет, не знаю.

Я: Тебе нравится быть обессиленной?

Холли: Нет, до тех пор пока я окончательно не обессилена.

Я: Объясни.

Холли: Я была бы мертва, а это лучший выход.

Я: Тебе кажется, что быть мертвой это прекрасно?

Холли: Я точно не знаю, наверное, быть мертвой и ничего не испытывать. А кто знает?

Я: То есть это может быть ужасным или ничем. Самое близкое состояние к «ничему» — анестезия. Это радует вас?

Холли: Не радует и не огорчает.

Я: Я рад, ты согласилась, что это не восхитительно. И ты действительно права, в «ничем» нет ничего радостного. Но в жизни есть вещи достойные восхищения.

(Мне показалось, что я чего-то добился, но ее юношеское упорство в том, что не существует ничего хорошего, толкало ее на дальнейшее опровержение моих слов. Ее сопротивление сделало мою работу довольно сложной.)

Холли: В жизни так мало хорошего и чтобы насладиться им нужно пройти огонь, воду и медные трубы. И, по-моему, даже не стоит пробовать.

Я: Каковы твои ощущения, когда чувствуешь себя хорошо? Тебе кажется, что дорога к счастью была слишком сложной, а это вовсе не так хорошо?

Я: Все это зависит от того, на чем я хочу сконцентрироваться. Единственный способ не испытывать депрессию — это не думать. Поэтому, когда я чувствую себя хорошо, это значит, что я сконцентрировалась на приятном. Но плохое все равно существует. А так как плохих вещей больше, чем хороших, было бы ложью обращать внимание только на вторые. Вот почему самоубийство — единственный выход.

Я: Существует два типа плохих вещей, первый — псевдоплохие, а вторые — настоящие, созданные нашим воображением.

Холли (перебивая): В газетах я читаю об изнасилованиях и убийствах, это ведь настоящее зло.

Я: Верно, это то, что я называю настоящим плохим, но давай сначала рассмотрим псевдоплохое.

Холли: Что вы под этим подразумеваете?

Я: Хорошо, возьмем твое утверждение, что жизнь отвратительна, это — явное преувеличение. Жизнь имеет хорошие, плохие и нейтральные моменты. Поэтому твое, утверждение далеко от реальности. Вот что я подразумеваю под псевдоплохим. С другой стороны существуют реальные проблемы. Людей убивают. Они болеют раком, но по моему убеждению, с этим можно справиться. Существуют проблемы, решение которых ты можешь найти сама. Тогда ты будешь искать позитивный подход вместо того, чтобы оставаться в состоянии подавленности. (353:)

Холли: Но ведь я этим и занимаюсь, просто меня раздавливает все плохое, которое я замечаю. Вот почему мне следует убить себя.

Я: Было бы неплохо, если бы в мире не было проблем, но тогда бы отсутствовала возможность роста, человек развивается, решая проблемы; когда-нибудь и ты решишь одну из них и почувствуешь удовлетворение.

Холли: По-моему, несправедливо использовать проблемы таким образом.

Я: Почему бы не проверить это самой. Я не хочу, чтобы ты мне верила на слово, испытай сама. Но для этого нужно хоть что-нибудь делать: посещать занятия, работать, общаться с людьми.

Холли: Это то, что я начинаю делать.

Я: Хорошо, через некоторое время действие станет заметно; ходи в летнюю школу, встречайся с друзьями, работай, получай хорошие отметки, получай удовлетворение от сделанного, но если удовлетворение окажется ниже, чем ты предполагала, естественен вывод: «Депрессия была лучше, мне не нравится чувствовать себя счастливой». Ты можешь сказать: «Мне не нравится активно участвовать в жизни». Если так, то всегда есть возможность вернуться к состоянию депрессии и безнадежности. Не отвергай счастья, не испытав его, попробуй.

Холли опять испытала эмоциональный подъем, когда поняла, что предпосылки к самоубийству основывались на ошибочных выводах: она концентрировалась на негативных фактах (психологическая фильтрация событий) и постоянно настаивала, что положительных вещей не существует (дисквалификация положительного). Поэтому она решила, что (354:) жить не стоит. Научившись исправлять ошибки в мышлении, она почувствовала улучшение. Ее занятия на летних курсах при университете прошли успешно, и она была допущена до Высшей Лиги. Хотя иногда Холли и сомневалась в своих способностях справиться с академической нагрузкой, но ее опасения не оправдались.

Мы расстались раньше, чем через год; в середине разговора она хлопнула дверью и выскочила, возможно, не зная другого способа попрощаться. Я думаю, что она почувствовала способность к самостоятельному разрешению проблем. Может быть, она устала от постоянных споров со мной. Впоследствии Холли изредка звонила мне, и я узнал, что хотя до сих пор Холли испытывает легкие колебания настроения, она считается лучшей студенткой группы. Ее мечта о карьере психолога сбывается. Да благословит тебя господь, Холли!

Образ мыслей Холли мог привести многими путями к самоубийству; все пациенты, склонные к суицидам, имеют нелогичную уверованность в своей безнадежности и что они стоят перед неразрешимой дилеммой. Если они выявят искажение в процессе мышления, то сразу почувствуют значительное облегчение. Пусть эти слова дадут надежду и удержат от попыток самоубийства.

Конечно, трудно вести диалог с таким упорством, какое я проявил с Холли, но я могу привести и более типичный случай стремления к самоубийству. Его причина — чувство разочарования, приходящее в средних и преклонных годах; взглянув на прошлое, можно прийти к выводу, что жизнь оказалась никчемной, совсем не такой, как ожидалось в юности. Это называется кризисом средних годов: сравнение достижений и планов. Безуспешная попытка разрешить (355:) кризис может привести к самоубийству. Но повторю еще раз, такой исход основан на искажении в мышлении.

Луиза в пятьдесят лет, будучи замужней женщиной эмигрировала из Европы в Соединенные Штаты во время Второй мировой войны. Ее привела ко мне семья после почти удавшейся попытки самоубийства. Они не знали, что у нее серьезная депрессия, и ее попытка была для них полной неожиданностью. В разговоре со мной Луиза сказала, что ее жизнь ничего не стоит, она чувствовала себя неудачницей и была уверена, что не получила удовлетворения ни от одного выполненного дела. Она сказала, что не достигла ничего стоящего и поэтому жить дальше не имеет смысла.

Я понял, что необходимо мое вмешательство для предотвращения повторного суицида. Применил когнитивную терапию, чтобы как можно быстрее показать нелогичность ее мыслей. Вначале я попросил составить список ее достижений, чтобы опровергнуть уверенность Луизы в том, что она не сделала ничего стоящего.

Луиза: Я помогла своей семье избежать фашистского террора и поселиться в этой стране. Я в совершенстве владею пятью языками. Я работала по приезду в Штаты на не очень приятной работе, чтобы у моей семьи было достаточно денег. Мы с мужем воспитали прекрасного сына, он закончил колледж и стал преуспевающим бизнесменом. Я великолепно готовлю, мои внуки считают меня хорошей бабушкой. По-моему, это все мои достижения.

Я: Но, как вы можете утверждать, что ничего не достигли?

Луиза: Видите ли, все в моей семье говорят на пяти языках. Переезд из Европы был необходим для того, чтобы (356:) выжить. Моя работа была обычной и не требовала никакого таланта. Мать должна хорошо воспитывать детей, домохозяйка хорошо готовить. Так как все эти вещи я должна была делать, или любой мог сделать их так же, то я не считаю это настоящими достижениями. Они тривиальны, поэтому я решила покончить с собой. Моя жизнь пуста.

Я понял, когда Луиза делала что-нибудь хорошее, то говорила, что это не в счет, и раскаивалась. Ее главный враг — дисквалификация положительного. Луиза обращала внимание только на свои недочеты и ошибки. Она настаивала на том, что ее успехи ничего не стоят. Луиза создала иллюзию, что ее достоинство равно нулю.

Для того, чтобы Луизе стали ясны ее ошибки, я предложил ей обменяться ролями. Я буду играть роль психиатра, впавшего в депрессию, а она будет моим личным врачом, который попытается добраться до истоков болезни.

Луиза: Почему вы испытываете депрессию, доктор Бернс?

Я: Я понял, что ничего не достиг в жизни.

Луиза: В ваших словах нет смысла, каждый хоть что-то достиг. Например, вы работаете с пациентами, опубликовали несколько статей, читаете лекции, вы достигли очень многого для вашего возраста.

Я: Нет, ни одна из этих вещей не в счет. Каждый врач должен заботиться о своих пациентах. Я просто делаю то, что мне следует, это моя обязанность работать в университете и публиковать свои исследования. Все преподаватели делают так; мои идеи ординарны; моя жизнь никчемна.

Луиза (смеется над собой, из роли врача вышла): Я (357:) критиковала себя так в течение последних десяти лет.

Я (как терапевт): Ну и что чувствует человек, когда о всех своих достижениях говорит: «Это не в счет?»

Луиза: Я испытываю депрессию, когда говорю себе так.

Я: Какой смысл думать о вещах, которые хотели бы, но не сделали, и не обращать внимания на свои достижения?

Луиза: Я этого не понимаю.

Луиза осознала, что в основе ее расстройства лежит принцип: «Все, что я сделала — не в счет». Когда она поняла бессмысленность своих утверждений, наступило улучшение самочувствия, и желание совершить самоубийство пропало. Не зависимо от того, сколько человек сделал, он всегда себя может расстроить словами: «Это не в счет». Луиза поняла, что ее проблема была надуманна. Обмен ролями позволил ее чувству юмора обнаружить смехотворность ее верований.

Еще раз напомним, почему верование безнадежности иррационально. Депрессия может пройти даже без лечения, которое служит только для ускорения процесса выздоровления. Сейчас существует множество эффективных видов терапии, как психо-, так и лекарственных. Но нужно учесть, что невозможно с ходу определить, какой из них станет ключом к счастью. Еще раз подчеркиваю, что если неудача постигла при использовании одного или нескольких методов, это еще не означает, что все методы неэффективны. Недавние исследования показали, что если пациент не реагирует на одно лекарство, то у него есть шансы на больший эффект от другого лекарства, чем у среднего человека. Если человеку не удается наладить отношения с одним врачом, шансы добиться успеха с другим возрастают. Нужно учесть, что существует огромное число эффективных (358:) антидепрессантов, психотерапевтических методик и способов самопомощи. Так что возможность выздоровления очень и очень высока.

Когда человек испытывает депрессию, он путает чувства и факты; безнадежность — это симптом депрессии, а не реалия. Чувства больного депрессией основываются на искажениях в процессе мышления. Стремление к самоубийству только доказывает необходимость лечения. И еще раз, безнадежность требует лечения, а не ухода из жизни. Мое основное правило: пациенты, ощущающие безнадежность — небезнадежны.

Уверенность в безнадежности — один из наиболее любопытных аспектов депрессии. Очень важно научиться распознавать ошибки, приведшие к чувству безнадежности, и как можно быстрее, чтобы предотвратить суицид. Человек может быть уверен, что столкнулся с неразрешимой проблемой; он может ощущать, что в капкане и видеть единственный выход в самоубийстве. Но обычно оказывается, что больной ошибается. Мысли о самоубийстве всегда нелогичны, искажены и ошибочны. Искаженные мысли и мягкие симптомы, а не реальность вызывают переживания. Когда человек научится видеть истинное лицо проблемы, желание самоубийства пройдет.

Глупо думать, что больные депрессией, стремящиеся покончить с собой, никогда не сталкивались с реальными проблемами — они есть у всех: финансовые, межличностных отношений, здоровья, и так далее. Но все их можно разрешить и не прибегая к суициду. Как показано в девятой главе, реальные проблемы никогда не вызывают депрессию, в отличие от искаженных мыслей. Ни у одного пациента я не встретил реальной проблемы, единственным выходом из которой было бы самоубийство. (359:)