V. РЕЗЮМЕ. На основании существующих стандартов наилучшей практики рекомендуется накладывать вентрикулостомические и другие устройства для мониторинга ВЧД в стерильных

 

На основании существующих стандартов наилучшей практики рекомендуется накладывать вентрикулостомические и другие устройства для мониторинга ВЧД в стерильных условиях, использовать закрытые дренажные системы, минимизировать манипуляции с этими устройствами и промывание дренажей. Не поддерживается рутинная переустановка катетера в качестве в качестве меры профилактики инфицирования ликвора.

Не поддерживается рутинное пролонгированное использование антибиотиков для системной профилактики у интубированных пациентов с ЧМТ, учитывая риск селективного роста резистентных микроорганизмов. Однако данные одного исследования поддерживают использование короткого курса антибиотиков при интубации для снижения риска развития пневмонии. Ранняя трахеостомия или экстубация у пациентов с тяжелой ЧМТ не показали эффективного снижения риска развития пневмонии, но оба метода могут быть ассоциированы с эффективным снижением продолжительности искусственной вентиляции.

 

 

VI. КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

 

В настоящее время было выполнено недостаточно РКИ со значимым количеством пациентов с ЧМТ, для того чтобы изучить эффект профилактического назначения антибиотиков при использовании наружного вентрикулярного дренирования и других устройств для мониторинга ВЧД. Учитывая преобладание доказательств Уровня III для данной проблемы и сохраняющейся клинической неопределенностью в этом отношении, такие исследования, включая исследования по использованию катетеров, импрегнированных антибиотиками, были бы этичными и полезными.

 

 

VII. ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

 

Таблица доказательств I. Мониторинг ВЧД и наружное вентрикулярное дренирование.

 

Ссылка	Описание исследования	Класс данных	Заключение
Holloway с соавт., 1996 (9)	Ретроспективный анализ 584 пациентов с тяжелой ЧМТ из Неврологической Базы Данных Медицинского Колледжа Виргинии и многоцентровой Базы Данных Травматической Комы. Авторы оценивали эффект замены катетера на вероятность развития инфекции.	III	У 61 пациента были выявлены ассоциированные с вентрикулостомией инфекции. Общий риск инфекции возрастал в течение первых 10 дней после катетеризации и в дальнейшем снижался почти до нуля. Не отмечалось различий частоты инфицирования между группами, разделенными по длительности стояния катетера: < 5 дней (13%) против >5 дней (18%). Замена катетера в течение или спустя 5 суток также не имела эффекта на риск развития инфекции.
Sundbarg с соав., 1996 (9)	Рандомизированное исследование на 62 пациентах с тяжелой ЧМТ, которые на пятые сутки после госпитализации были рандомизированы в группу ранней трахеостомии (Группа 1, n = 31) или пролонгированной интубации (Группа 2, n = 31).	II	Не отмечалось различий между группами по уровню смертности или частоте развития пневмонии. В группе ранней трахеостомии отмечалась меньшая общая продолжительность искусственной вентиляции и меньшее количество дней искусственной вентиляции после установления диагноза пневмонии. Длительность пребывания в ОРИТ не была снижена.
Goodpasture с соавт., 1977 (7)	Проспективное исследование на 28 пациентах с тяжелой ЧМТ; 16 пациентов (Группа 1) профилактически получали антибиотик при интубации трахеи. Пациенты в другой группе антибиотик не получали.	III	В группе 2 отмечалась более высокая частота развития инфекции, но чаще всего она была вызвана грамположительными микроорганизмами. Атибиотикопрофилактика не оказывала эффекта на частоту бактериальной колонизации и была ассоциирована с ранним появлением грамотрицательных микроорганизмов, которые вызывали более тяжелые инфекции.
Hsieh с соавт., 1992 (11)	Ретроспективный обзор 109 пациентов с тяжелой ЧМТ, которым проводилась искусственная вентиляция в течение 24 часов. Экстубация выполнялась, когда пациент удовлетворял респираторным критериям готовности к экстубации, и при условии сохранности кашлевого и рвотного рефлексов.	III	У 41% пациентов развилась пневмония, которая увеличивала продолжительность вентиляции и интубации и длительности пребывания в стационаре/ОРИТ, но не смертность. Экстубация не приводила к существенному повышению риска пневмонии.
Sirvent с соавт., 1997 (21)	РКИ. Выполненное на 100 пациентах ОРИТ, которым проводилась ИВЛ (86% из которых были с тяжелой ЧМТ), разделенных на группу лечения, в которой назначался цефуроксим 1,5 г в/в дважды, и группу, в которой антибиотики не назначались.	II	Общий риск развития пневмонии составил 37%, 24% в Группе 1 и 50% в контрольной группе. Различия были статистически значимыми по влиянию на смертность. Короткий профилактический курс цефуроксима эффективно снижал риск нозокомиальной пневмонии, у пациентов, которым проводилась искусственная вентиляция.
Sugerman с соавт., 1997 (23)	Многоцентровове РКИ (с пекрестными данными) по выполнению ранней трахеостомии у пациентов с критическими состояниями, которым выполнялась интубация и проводилась искусственная вентиляция. Среди 127 пациентов, 67 были с ЧМТ. 25 были рандомизированы в группу трахеостомии на 3 - 5 сутки, а у 32 пациентов оставлена эндотрахеальная трубка. 25 из них подверглись трахеостомии позже (10-14 дни).	II	Не отмечалось существенных различий по частоте развития пневмонии и летальности у пациентов с ЧМТ, которым выполняась ранняя трахеостомия.