V. Заключение

У значительной части пациентов с ЧМТ отмечается гипоксия и гипотензия как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе. К настоящему времени целевые цифры, на которых необходимо поддерживать АД остаются неясными. Не должно допускаться даже однократное снижение систолического АД менее 90 мм рт ст, либо оно должно быстро корригироваться у пациентов с ЧМТ. Схожие рекомендации можно дать и в отношении гипоксии, которую можно определить как цианоз при апноэ или снижение PaO2 < 60 мм рт ст. На основании клинической интуиции можно было бы предположить, что коррекция гипотензии и гипоксии улучшает показатели исходов; однако данные клинических исследований не смогли представить доказательства, поддерживающие такую практику.

VII ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Таблица доказательств I Артериальное давление и оксигенация.

Ссылка	Описание исследования	Класс данных	Заключение
Chestnut с соавт, 1993	Проспективное исследование на 717 пациентов с тяжелой ЧМТ, поступивших в 4 центра, в котором изучался эффект на исход гипотензии (систолическое АД < 90 мм рт ст), наблюдаюшщейся после травмы и в течение начальной интенсивной терапии.	III	Гипотензия была независимым статистически независимым предиктором исхода. Единственный эпизод гипотензии в течение этого периода приводил к увеличению смертности в два раза и увеличению частоты неблагоприятного неврологического исхода. Пациенты, у которых гипотензия не была корригирована на месте, имели худший прогноз, чем те, у которых гипотензия была корригирована ко времени поступления в приемное отделение
Cooke с соавт, 1995	Проспективное исследование 131 пациента с ЧМТ по оценке начального ведения этих пациентов в Северной Ирландии	III	27% пациентов имели гипоксемию при поступлении в приемное отделение
Fearnside c соавт, 1993	Проспективное исследование прегоспитальных и госпитальных предикторов исхода у 315 пациентов с тяжелой ЧМТ, поступивших в один травматический центр	III	Гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт ст) было независимым предиктором неблагоприятного неврологического исхода и смертности.
Gentleman c соавт, 1992	Ретроспективное исследование на 600 пациентах с тяжелой ЧМТ в трех когортах, влияния гипотензии на исход и эффекта улучшения догоспитального лечения на частоту ее развития и негативные последствия.	III	Улучшение догоспитального лечения снижает частоту гипотензии, а у пациентов с развившейся гипотензией, она была независимым предиктором плохого исхода. Стратегии лечения, направленные на предотвращение или минимизацию гипотензии на догоспитальном этапе были связаны с улучшением состояния пациента с ЧМТ.
Hill с соавт., 1993	Ретроспективное исследование практики ведения на догоспитальном этапе и в приемном отделении 40 пациентов с множественной травмой. Гипотензия (систолическое АД ниже или равное 80 мм рт ст) строго коррелировало с фатальным исходом. Геморрагическая гиповолемия была основной причиной гипотензии.	III	Улучшение практики ведения пациентов с гиповолемической гипотензией – потенциально может быть связано с лучшим исходом у пациентов с ЧМТ
Jeffreys с соавт, 1981	Ретроспективный обзор историй болезней 190 умерших пациентов с ЧМТ.	III	Гипотензия была одним из четырех наиболее частых факторов, коррелирующих с летальным исходом.
Kohi с соавт, 1984	Ретроспективная оценка 67 пациентов с ЧМТ, которых наблюдали в течении 6 месяцев и по окончании этого периода оценивали исход.	III	Ранняя гипотензия повышает смертность и ухудшает прогноз у выживших с ЧМТ
Marmarou с соавт 1991	Из проспективно собранной базы данных на 1030 пациентов с ЧМТ, у всех 428 пациентов, которые удовлетворяли критериям мониторинга в ОРИТ, были проанализированы параметры, которые определяли исход и их пороговые значения.	III	Двумя наиболее важными критическими параметрами были продолжительность повышения ВЧД более 20 мм рт ст и снижения систолического АД менее 80 мм рт ст. Частота неблагоприятного неврологического исхода и уровень смертности строго коррелировали с наличием внутричерепной гипертензией и гипотензией, которая развивалась у больных с повышенным ВЧД
Miller с соавт, 1982	Проспективное исследование 225 пациентов с тяжелым повреждением головы по изучению влияния вторичного повреждения на исход	III	Гипотензия (систолическое АД < 95 мм рт ст) было значимо ассоциирована с повышенной частотой неблагоприятного неврологического исхода и смертностью.
Miller с соавт, 1978	У ста пациентов с тяжелой ЧМТ в проспективном исследовании изучалось влияние вторичного повреждения на исход. В небольшом сообщении гипотензия была связана с более высоким уровнем смертности и неблагоприятного неврологического исхода. Влияние гипотензии на исход не анализировалось независимо от других связанных факторов.	III	Гипотензия (систолическое АД менее 95 мм РТ ст) связана с незначительной тенденцией к худшему исходу во всей изучаемой популяции. Эта связь была статистически значимой у пациентов без объемного образования. Гипотензия – предиктор смертности и неблагоприятного неврологического исхода у пациентов с тяжелой ЧМТ.
Narayan с соавт, 1982	Ретроспективный анализ 207 госпитализированных пациентов с тяжелой ЧМТ. Ведение пациентов включало интенсивный контроль ВЧД с целевым уровнем ниже 20 мм рт ст.	III	Контроль ВЧД с пороговым значением 20 мм рт ст, как часть общей интенсивной терапии при тяжелой ЧМТ был связан с лучшим исходом.
Pietropaoli с соавт, 1992	Ретроспективный обзор влияния гипотензии (систолическое АД 90 мм рт ст) на 53 пациентов нормотоников с тяжелой ЧМТ, которым было выполнено раннее оперативное вмешательство (в пределах 72 часов после травмы)	III	Продолжительность интраоперационной гипотензии при раннем оперативном вмешательстве значимо коррелировала с повышенным уровнем смертности при тяжелой ЧМТ. Уровень смертности был 82% у пациентов с гипотензией и 25% у пациентов с нормотензией (р < 0,001). Продолжительность интраоперационной гипотензии значимо коррелировала с исходом по шкале Глазго при изучении с помощью линейной регрессии (R= -0,30, p = 0,02)
Rose с соавт, 1977	Ретроспективный обзор историй болезней и протоколов вскрытия 116 пациентов с ЧМТ, которые были доступны контакту до смерти	III	Гипотензия является главной причиной повышенной смертности у пациентов с ЧМТ средней тяжести
Seelig с соавт, 1986	Изучение всех пациентов (n = 160) с ВЧД выше 30 мм рт ст в течение 72 часов после травмы из проспективно собранной базы пациентов с тяжелой ЧМТ (n = 348).	III	Ранняя гипотензия значимо коррелировала с повышенной частотой и тяжестью внутричерепной гипертензии и повышенной смертностью.
Stocchetti с соавт, 1996	Когортное исследование 50 пациентов с травмой, транспортированных с места происшествия вертолетом, в котором изучалась частота и эффект гипотензии и гипоксии на исход	III	55 % пациентов имели гипоксию (SaO2 < 90%) и 24% имели гипотензию. Как гипоксемия, так и гипотензия негативно влияли на исход, однако влияние каждого из этих факторов независимо не изучалось.
Vassar с соавт, 1990	Рандомизированное двойное слепое клиническое исследование 106 пациентов в течение 8 месяцев. Внутричерепное кровоизлияние имело место у 28 (26%) пациентов.	II	Не было получено как улучшения, так и побочных эффектов у пациентов, которым быстро вводился 7,5% NaCl или 7,5% NaCl / 6% декстран 70. Не было получено данных о потенцировании внутричерепного кровотечения. Не было случаев центрального понтинного миелолиза; однако пациенты с тяжелой сопутствующей патологией исключались из исследования.
Vassar с соавт, 1991	Рандомизированное двойное слепое многоцентровое клиническое исследование 166 пациентов с гипотензией в течение 4 месяцев. У 53 из этих пациентов (32 %) было тяжелая ЧМТ (определенное по шкале AIS для головы 4, 5 или 6)	III	Уровень выживаемости был значимо выше у тех госпитализированных пациентов, которые получали гипертонические кристаллоиды/декстран (ГКД) (32% пациентов с ГКД против 16% в контрольной группе)
Vassar с соавт, 1993	Рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование в течение 15 месяцев по сравнению эффективности назначения 250 мл гипертонических кристаллоидов на этапе начального волемического возмещения у 194 пациентов с травмой и гипотензией. 144 из этих пациентов (74%) имели тяжелая ЧМТ (определенное по шкале AIS для головы 4, 5 или 6).	III	Повышение АД при гипотензии у пациентов с тяжелой ЧМТ повышало исход в зависимости от эффективности волемического возмещения. Догоспитальное назначение 7,5% хлорида натрия пациентам с гипотензией и травмой было связано со значительным повышением АД, по сравнению с инфузией раствора лактата Рингера (ЛР). Выжившие в группе ЛР и в группе гипертонических кристаллоидов (ГК) имели значимо более высокий уровень АД, чем не выжившие. Не было значимого повышения выживаемости во всей популяции пациентов, получивших ГК, по сравнению с ЛР, однако смертность у получавших ГК была ниже в подгруппе больных с исходной оценкой по ШКГ 8 и ниже.
Новые исследования
Jones с соавт, 1994	Проспективный анализ 124 пациентов старше 14 лет, поступивших в один центр с оценкой по ШКГ < 12, либо более 12 и оценкой по шкале тяжести повреждения (ISS) большей или равной 16, с клиническими показаниями для мониторинга. Был выполнен анализ подгрупп, среди 71 пациентов, у которых имелись данные о 8 механизмах вторичного повреждения (ВЧД, гипотензия, гипертензия, ЦПД, гипоксемия, гипертермия, брадикардия, тахикардия), чтобы выявить предикторы заболеваемости и смертности	III	Наиболее значимыми предикторами смертности были продолжительность гипотензии (р = 0,0064), гипоксемии (р = 0,0244) и гипертермии (р = 0,0137). Заболеваемость («плохой» и «хороший» неврологический исход) коррелировали с повреждением, связанным с гипотензией и реакцией зрачков на свет при поступлении (р = 0,0226)
Manley с соавт, 2001	Проспективное когортное исследование 107 пациентов с оценкой по ШКГ 13, поступившие в один центр, в котором первично оценивалось влияние эпизодов гипоксии и гипотензии на начальном этапе лечения на смертность. Анализировалась связь множественных эпизодов гипоксии или гипотензии.	III	Ранняя гипотензия в госпитале, но не гипоксия ассоциировалась с повышенной смертностью. Отношение шансов повышения смертности составляло от 2,1 к 8,1 при повторных эпизодах гипотензии.
Struchen с соавт, 2001	Гогортное исследование 184 пациентов с тяжелой ЧМТ, поступивших в неврологическое ОРИТ одного травматологического центра I уровня, которым проводился продолжительный мониторинг ВЧД, среднего АД, ЦПД и сатурации в яремной вене (SjO2). Первичный исход оценивался по шкале исходов Глазго и шкале уровня дисфункции (DRS). Анализ включал множественную регрессионную модель для оценки эффекта физиологических переменных на исход.	III	При подборе соответствия по возрасту, оценке по ШКГ при поступлении, ВЧД > 25 мм рт ст, среднее АД < 80 мм рт ст, ЦПД < 60 мм рт ст и SjO2 < 50% ассоциировались с худшим исходом.