Редакционный комментарий

The Journal of Neurotrauma горд опубликовать специальный выпуск, посвященный новой редакции Рекомендаций по Ведению Тяжелого Травматического Повреждения Головного Мозга. При спонсорской поддержке Общества Травмы Мозга, эти рекомендации были впервые опубликованы в 1995 году, а второе пересмотренное издание было выпущено в 2000 (1). Это 3-е издание существенно отличается от предыдущих тем, что к 15 существующим главам добавлены шесть новых разделов.

Фонд травмы мозга собрал 22 эксперта для создания этих рекомендаций, включая 15 экспертов выделенных экспертов по каждому из разделов, каждый из которых был специально подготовлен по методологии доказательной медицины. В фонде был создан Центр по Разработке Рекомендаций, который работал в сотрудничестве со специалистами Орегонского Центра Доказательно-Обоснованной Практики для создания 3-го издания этих Рекомендаций. Эта группа осуществила всесторонний электронный поиск по литературе во всех базах данных, посвященной нейротравме, выпущенной до апреля 2006 года. Они использовали критерии для оценки качества включенной литературы на основе разработанных United States Preventive Services Tasforce, National Health Services (Великобритания) и Кокрейновским Сотрудничеством.

Два независимых сотрудника EPC просмотрели каждое из отобранных исследований и классифицировали их уровень доказательности на Класс I, Класс II или Класс III с помощью группы экспертов по нейротравме. Список литературы и классификация статей были уточнены путем коллегиального совещания экспертов. Включенные исследования ограничивались теми, которые были проведены на людях и в которых изучались взрослые пациенты (> 17 лет), опубликованные на английском языке и посвященные травматическому повреждению головного мозга. Исключались редакционные статьи, мнения экспертов и исследования, в которые было включено менее 25 пациентов. Темы для изучения были отобраны в соответствии с этими критериями, в тех случаях, когда было достаточное количество опубликованных исследований для того, чтобы сформулировать рекомендации. Многие другие разделы (например, декомпрессивная краниотомия), первоначально рассматривались, но не были включены в рекомендации, так как рассмотрены в других рекомендательных документах, например, таких как Рекомендаци по Хирургическому Ведению Травматического Повреждения Мозга (2) или в связи с недостаточным количеством данных.

По гипотермии при травматическом повреждении мозга (ЧМТ) данные были противоречивыми во всех 15 клинических исследованиях, в связи с чем, EPC группа выполнила собственный независимый мета-анализ для изучения имеющейся информации.

Как и в случае с более ранними рекомендациями по ЧМТ, читатель должен быть предупрежден об ограничениях рамках ценности этих рекомендаций. Рекомендации отражают только существующие данные по исследованиям на людях. Они не отражают патомеханистическую информацию, полученную в исследованиях на животных, ни исследования на моделях in vitro или математических моделях.

С тех пор, как были опубликованы первые Рекомендации по Ведению Травматического Повреждения Мозга в 1995, несколько исследований продемонстрировали, что при ведении ЧМТ в соответствии с Рекомендациями можно достигнуть значительно лучших количественных показателей исхода, таких как уровень смертности, показатели функционального исхода, длительность госпитализации и стоимость (3, 4). Эти данные были получены в центрах травмы уровней I и II в Соединенных Штатах и в большом популяционном исследовании в Восточной Европе (5). Предыдущие редакции этих рекомендаций были переведены на 15 различных языков мира и используются в большинстве европейских стран, некоторых странах Южной Америки и в части Китая. В Соединенных Штатах анкетирование, проведенное в 1995, 2000 и 2006 годах, показало возрастание количества пациентов с тяжелой ЧМТ, которых вели в соответствии с этими Рекомендациями, с увеличением частоты мониторинга ВЧД, например, с 32% в 1995 до 78% в 2005. Влияние этих рекомендаций на лечение пациентов, таким образом, уже весьма существенно и совместно с Дополняющими Рекомендациями по педиатрической ЧМТ (6), догоспитальному ведению ЧМТ (7), ведению открытой ЧМТ и хирургическому ведению ЧМТ (2), эти документы предлагают возможность единого подхода к лечению ЧМТ и соответствия его наилучшим стандартам клинической практики. Только таким способом мы можем обеспечить наилучшие условия для проведения клинических исследований по оценке ценности новых терапевтических вмешательств.

Как и в других областях клинической медицины, оптимальный план ведения отдельного пациента может не обязательно быть составлен в точном соответствии с этими рекомендациями. Это может происходить потому, что все пациенты, особенно пациенты с нейротравмой, имеют различные по тяжести повреждения и оптимальный план ведения может быть составлен на основании синтеза определенных знаний на основе Рекомендаций и применения их к клиническим данным отдельного пациента, а также на основании клинического мышления лечащего врача.

ССЫЛКИ

1. Bullock R, Chestnut R, Ghajar J, et al. Guidelines for the management of severe traumayic brain injury. J Neurotrauma 2000; 17:449-554.
2. Bullock R, Chestnut R, Ghajar J, et al. Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury. Neurosurgery 2006;58:S2-62.
3. Fakhry SM, Trask AL, Waller MA, et al. IRTC Neurotrauma Task Force: management of brain injured patients by an evidence-based medicine protocol improves outcomes and decrease hospital charges. J Trauma 2004;56:492-493.
4. Palmer S, Bader M, Quereshi A, et al. The impact of outcomes in a community hospital settings using the AANS Traumatic Brain Injury Guidelines. American Association of Neurological Surgeons. J Trauma 2001;50:657-664.
5. Vukic L, Negovetic D, Kovac D, et al. The effect of implementation of guidelines for the management of severe traumatic brain injury on patients treatment and outcomes. Acta Neurochir 1999;141:102-1208.
6. Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury in infants, children and adolescents, Pediatr Crit Care Med 2003;4:S417-S491.
7. Gabriel EJ, Ghajar J, Jagoda A, Pons PT, Scalea T, Walters BC. Guidelines for Pre-Hospital Management of Traumatic Brain Injury. Brain Trauma Foundation: New York, 2000.
8. Guidelines for the management of penetrating brain injury. J Trauma 2001;51:S3-S6.