Жалобы больного

Сначала перечислите жалобы, которые больной сам отмечает в мо­мент расспроса или отмечал при поступлении в клинику. При этом не­обходимо выделить основные (ведущие) жалобы и общие (см. выше характеристики симптомов). На основании предъявленных жалоб сде­лайте определение общего состояния больного и предположение, о по­ражении какой системы идет речь (система дыхания, кровообращения и т. д.). Уточните, есть ли еще жалобы, характеризующие патологию данной системы, о которых больной не упоминал. Далее детализируйте жалобы по системам органов.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

История болезни должна отражать динамику ее развития с начала заболевания до момента курации. Путем соответствующих вопросов выясните, когда и как болезнь началась (внезапно или постепенно); ка­ковы были ее проявления и ее дальнейшее течение (прогрессирующее или с перерывами). Для хронических заболеваний продолжительность периодов обострений, рецидивов, ремиссий. Трудоспособность за пе­риод настоящего заболевания.

Следует установить причины и провоцирующие факторы заболева­ния (тяжелое нервное напряжение, травмы, физические перегрузки, по­грешность в еде, простуда и другие).

Обращался ли больной к врачу, лечился ли, и с каким результатом; какие проводились дополнительные исследования (анализы крови, мочи, ЭКГ, рентгеноскопия и др.) Какие диагнозы ставили лечащие врачи.

Характеристика периода, предшествующего настоящему обращению за медицинской помощью (ухудшение состояния, появление новых сим­птомов и т. д.).

История жизни (Anamnesis vitae)

Расспрос о жизни больного начинайте с общебиографических све­дений: время и место рождения (географический район), место житель­ства, где проживал раньше.

Социальный анамнез: семейная обстановка, в которой родился; воз­раст родителей, перенесенные заболевания. Школьные годы: когда на­чал учиться, как проходила учеба (легко или трудно было учиться), сколь­ко времени учился. Занимался ли в школе физкультурой и спортом. Об­щее и специальное образование больного.

Профессиональный анамнез: начало и характер трудовой деятель­ности, профессиональные вредности в прошлом. Условия труда в на­стоящее время (продолжительность, умственная или физическая, ноч­ная или дневная работа). Количество выходных дней, отпусков. Харак­теристика рабочего помещения (освещение, температура, наличие сквоз­няков, пыли, вредных веществ).

Семейный анамнез: женат, замужем, с какого возраста. Для женщин характер менструаций: начало, продолжительность и регулярность мен­струального цикла, продолжительность и количество выделений. Беременности и роды: сколько детей, абортов (в том числе осложнен­ных), выкидышей и мертворожденных. Наличие гинекологических заболеваний.

Бытовые условия. Вредные привычки: курение (с какого возраста курит и сколько сигарет в день), употребление алкогольных напитков (частота, количество, как их переносит) и наркотиков.

Наследственность: состояние здоровья близких родственников (отца и матери, детей и внуков, дедушек и бабушек, сестер и братьев больно­го, сестер и братьев отца и матери), если они умерли, то, в каком возра­сте и от каких причин.

Обратить внимание на те болезни, которые особенно сказываются на потомстве: сифилис, туберкулез, нервно-психические болезни, бо­лезни обмена веществ, крови, алкоголизм, новообразования и т. д.

Перенесенные операции, травмы, заболевания, их дли­тельность и тяжесть, осложнения, проводимое лечение (в стационаре, на дому, амбулаторно, санаторно-курортное). Обратить внимание на ве­нерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ.

Эпидемиологический анамнез: выяснить, был ли контакт с инфек­ционными больными (в семье, школе, среди соседей, сослуживцев ит. д.), общался ли с больными животными. Выезжал ли в регионы, небла­гополучные по эпидобстановке или контактировал с приехавшими от­туда людьми. Расспросить, где питается больной (в столовой, буфете, дома), какую употребляет воду (сырую, кипяченую, из водопровода или других источников). Не отмечал ли у себя в последнее время повыше­ния температуры, рвоты, расстройства стула.

Непереносимость лекарственных препаратов: наличие кожного зуда, сыпи, отека лица после приема антибиотиков и других лекарственных препаратов.

Гемотрансфузионный анамнез: переливание крови и ее компонен­тов в анамнезе, когда и по каким причинам, наличие осложнений, пе­реносимость.

Далее приводим сведения о некоторых особенностях жалоб (основ­ных и общих), истории заболевания и жизни при патологии отдельных систем органов, составляющих понятие о внутренней патологии. Это поможет студенту целенаправленно использовать расспрос для постро­ения предварительного диагноза непосредственно у постели больного.