Аменорея і гіпоменструальний синдром

Аменорея – це порушення менструальної функції, яке супроводжується відсутністю менструацій протягом 6 місяців і більше. Вона буває справжньою і несправжньою. Аменорея не є самостійним захворюванням. Частіше це клінічний прояв або один із симптомів захворювань як місцевого, так і загального характеру.
Під поняттям "несправжня аменорея" розуміють такий стан, при якому циклічні процеси в системі гіпоталамус - гіпофіз - яєчники - матка перебігають нормально, але зовнішнього виділення менструальної крові не відбувається. Здебільшого причиною несправжньої аменореї є атрезія (зарощення) піхви, каналу шийки матки або дівочої пліви. Менструальна кров накопичується в піхві (гематокольпос), матці (гематометра), нерідко може закидатись в маткові труби (гематосальпінкс) і навіть потрапляти в черевну порожнину.
При справжній (істинній) аменореї циклічні зміни в яєчниках, матці, системі "гіпоталамус-гіпофіз" і у всьому організмі відсутні, менструацій немає. Є хворі, в яких відсутня матка або є виражені патологічні зміни в ендометрії, що робить неможливими циклічні зміни в матці. Істинна аменорея може бути як фізіологічною, так і патологічною.
Фізіологічна істинна аменорея спостерігається: а) у дівчаток у період до статевого дозрівання; б) у жінок під час вагітності; в) під час лактації; г) в постменопаузі. Аменорея дитячого віку пов’язана з відсутністю циклічних процесів в системі "гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка". Аменорея в постменопаузі зумовлена припиненням дозрівання фолікулів і атрофією ендометрію в результаті фізіологічного старіння вищих центрів регуляції менструальної функції, що знаходяться в гіпоталамусі. Аменорея під час вагітності і лактації пояснюється гальмуванням системи гіпоталамус-гіпофіз спочатку прогестероном жовтого тіла, потім продукцією хоріонічного гонадотропіну, а в період лактації високим рівнем пролактину, який пригнічує гонадотропну функцію гіпофізу. Лактаційна аменорея різної тривалості спостерігається у більшості матерів, які годують грудьми.
Патологічна істинна аменорея пов’язана з різними порушеннями місцевого або загального характеру. Вона виникає при загальних важких захворюваннях організму, різних відділів ЦНС, матки і яєчників, периферичних ендокринних залоз, при порушенні обміну речовин, інтоксикації та ін.
Розрізняють два види патологічної аменореї: первинну і вторинну. Патологічну аменорею називають первинною при відсутності менструальної функції у дівчаток 15-16 років і більше, у яких не було жодної менструації. Первинна аменорея є порівняно рідкісним, але найважчим порушенням менструальної функції. У більшості хворих первинну аменорею зумовлюють хромосомна патологія і аномалії розвитку статевих органів. На основі етіологічних факторів первинну аменорею поділяють на: а) аменорею внаслідок порушення функції гонад; б) аменорею, викликану екстрагонадними причинами.
Аменорея внаслідок порушення функції гонад (яєчникова форма аменореї). Залежно від характеру ураження яєчників, розрізняють: 1) дисгенезію гонад; 2) тестикулярну фемінізацію; 3) первинну гіпофункцію яєчників.
Дисгенезія гонад зумовлена, головним чином, хромосомними аномаліями, а також може бути пов’язана з мутацією генів. Розрізняють кілька форм дисгенезії гонад залежно від фенотипу і каріотипу хворої:
1. Типова форма (синдром Шерешевського-Тернера) характеризується аномаліями розвитку гонад, які являють собою невеликі тяжі в порожнині тазу. Статеві органи гіпопластичні. На місці розміщення яєчників знаходяться сполучнотканинні тяжі. Відмічаються дефекти розвитку серцево-судинної, кісткової систем і інших органів. Зріст жінки переважно низький, характерні коротка шия, крилоподібні складки на шиї, бочкоподібна грудна клітка. Статевий хроматин зменшений до 3-10 %. Каріотип - 45ХО, іноді з явищами мозаїцизму, фенотип жіночий.
2. Тестикулярна фемінізація (синдром Морріса) характеризується жіночим фенотипом, нормально розвинутими або гіпопластичними зовнішніми статевими органами, відсутністю матки і маткових труб. В більшості випадків піхва закінчується сліпо. Ознаки синдрому проявляються в період статевого дозрівання. Існує загроза пухлинного перетворення гонад, які часто виявляються в ділянці статевих губ або в пахових складках. Гонадний і генетичний код 46ХУ, але гонади виробляють велику кількість жіночих статевих гормонів.
3. Первинна гіпофункція яєчників. Ураження фолікулярного апарату може відбутись внутрішньоутробно внаслідок патології вагітності (токсикози, екстрагенітальні захворювання, в дитячому віці - при наявності туберкульозного або пухлинного процесу), що призводить до загального і статевого інфантилізму. Цю форму яєчникової аменореї називають ще євнухоїдальною. Ступінь недорозвитку вторинних статевих ознак залежить від вираження естрогенної недостатності. Шийка матки часто конічна, характерні гіперантифлексія матки, звуження тазу. Продукція гонадотропних гормонів гіпофізу підвищена, оскільки вона не стримується гормонами яєчників.
Аменорея, викликана екстрагонадними причинами, розвивається в зв’язку з: 1) ураженням ЦНС і гіпоталамо-гіпофізарної ділянки; 2) вродженою гіперплазією кори надниркових залоз; 3) гіпотиреозом; 4) деструкцією або відсутністю ендометрію.
При органічних ураженнях ЦНС первинна аменорея спостерігається відносно рідко, виникає при пухлинах мозку, хронічних менінгоенцефалітах, менінгіті, арахноїдитах. Сюди відносять і психогенну аменорею, пов’язану з негативними емоціями, розумовим і фізичним перенапруженням.
Порівняно рідко первинна аменорея виникає в результаті патологічних змін в гіпоталамо-гіпофізарній ділянці. Вона спостерігається при адіпозогенітальній дистрофії і синдромі Лауренса-Муна-Бідла. Адипозогенітальну дистрофію пов’язують з внутрішньоутробною інфекцією, токсоплазмозом, інфекцією в дитячому і юнацькому віці. Синдром Лауренса-Муна-Бідла – спадкове сімейне захворювання, зумовлене генними дефектами. Клінічна картина цих захворювань подібна і проявляється ожирінням за нижнім типом, дефектами розвитку скелета, гіпоплазією статевих органів і аменореєю. При вродженій гіпоплазії кори надниркових залоз порушується синтез кортизолу за рахунок дефекту ферментних систем в кірковому шарі надниркових залоз. Внаслідок цього підвищується продукція АКТГ, розвивається гіперпродукція андрогенів, що призводить до вірилізації у жінок. Захворювання характеризується появою ознак жіночого псевдогермафродитизму відразу після народження дитини, збільшенням клітора, наявністю урогенітального синусу або недорозвитком піхви, високою промежиною, недорозвитком статевих губ. Незважаючи на вірилізацію зовнішніх статевих органів, розвиток внутрішніх статевих органів перебігає нормально.
Маткова форма первинної аменореї зумовлена змінами в ендометрії, ступінь яких може бути виражена по різному: від зниження чутливості його рецепторів до дії статевих гормонів до повної деструкції усього ендометрію (при туберкульозному процесі).
Таким чином, первинна аменорея може розвиватись в результаті порушень будь-якої ланки в системі регуляції менструальної функції під впливом несприятливих чи пошкоджуючих факторів або в зв’язку з генетично зумовленою патологією.
Вторинна аменорея характеризується припиненням менструацій після того, як вони були хоча б один раз. Вона виникає в результаті дії пошкоджуючих факторів після встановлення менструального циклу. Ця форма аменореї найчастіше зустрічається в період статевої зрілості, але може розвинутися і відразу після менархе. До розвитку аменореї під дією тих чи інших пошкоджуючих агентів призводять загальний і генітальний інфантилізм, зміни в організмі, пов’язані з захворюваннями, перенесеними в дитинстві і пубертатному періоді (аденовірусні інфекції, туберкульоз, тонзиліт та ін.); перевтома і стресові реакції, генетично зумовлена неповноцінність ендокринної та інших систем організму.
Вторинна аменорея, залежно від рівня ураження системи "гіпоталамус - гіпофіз - яєчники - матка" поділяється на: 1) гіпоталамічну аменорею, пов’язану з порушеннями в ЦНС; 2) гіпофізарну; 3) яєчникову; 4) маткову.
Гіпоталамічна аменорея найчастіше буває функціонального, рідше органічного характеру. До неї відносять:
- психогенну аменорею, що розвивається внаслідок стресових станів, а також аменорею військового часу;
- поєднання аменореї з галактореєю (синдром Кіарі-Фроммеля), яке виникає при патологічному перебізі вагітності, пологів, післяпологового періоду на основі приймання великих доз транквілізаторів;
- "несправжню вагітність", яка спостерігається у жінок з вираженим неврозом внаслідок нестримного бажання мати дитину;
- нервову анорексію, яка проявляється у дівчаток на основі психічної травми і характеризується відмовою від їжі, кахексією, зниженим основним обміном, брадикардією;
- аменорею на основі виснажливих захворювань і інтоксикацій, що виникає в результаті пригнічення продукції релізинг-факторів під час захворювання (при шизофренії, маніакально-депресивному психозі, цукровому діабеті, важких захворюваннях серцево-судинної системи і печінки).
При всіх вказаних видах гіпоталамічних порушень вторинно в патологічний процес втягується аденогіпофіз і знижується його гонадотропна функція, що, в свою чергу, знижує функцію яєчників і призводить до пригнічення циклічних змін в ендометрії.
Гіпофізарна аменорея. В основі цієї форми найчастіше лежать органічні пораження аденогіпофізу. Умовно гіпофізарна аменорея поділяється на дві групи: 1) аменорею, що розвивається в результаті некротичних змін в тканинах аденогіпофізу (синдром Шихана, хвороба Сіммондса); 2) аменорею, викликану пухлиною гіпофізу (акромегалія, хвороба Іценко-Кушінга).
Заслуговує на увагу патологія, що розвивається в результаті загибелі 80-90 % тканини аденогіпофізу при масивній і неповністю заміненій крововтраті під час пологів, що призводить до тривалого спазму, тромбозу судин аденогіпофізу з наступним розвитком ішемічного некрозу – синдром Шихана (післяпологовий гіпопітуїтаризм). Залежно від ступеня випадання функції гіпофізарних гормонів спостерігаються такі симптоми, як агалактія або гіпогалактія, випадання волосся на лобку і в підпахвинних ділянках, ознаки гіпотиреозу, астенізація, гіпокортицизм, зниження секреції гонадотропінів і АКТГ.
Гіпофізарна кахексія (хвороба Сіммондса) виникає в результаті деструкції і некрозу аденогіпофізу внаслідок розвитку пухлини туберкульозного, сифілітичного чи іншого інфекційного процесу. Характеризується зниженням основного обміну, кахексією, атрофією статевих органів, явищами гіпотиреозу і гіпокортицизму, анемією.
Яєчникова аменорея. розвивається при повній або частковій недостатності гормональної функції яєчників в поєднанні із відносно збереженою функцією гіпофізу. Вона складає 50 % від всіх випадків аменореї.
Розрізняють такі її форми:
1. Передчасна яєчникова недостатність (ранній клімакс), при якій відбувається передчасне згасання функції яєчників.
2. Склерокістозні яєчники (синдром Штейна-Левенталя), що характеризуються порушенням стероїдогенезу в яєчниках внаслідок неповноцінності ензимних систем. В кірковому і мозковому шарах склерокістозних яєчників розвиваються сполучна тканина, гіперплазія елементів тека-тканини, склероз стінок судин, потовщення білкової оболонки. Захворювання супроводжується безпліддям, ожирінням, гіпертрихозом, яєчники стають збільшеними і щільними.
3. Аменорея, пов’язана з андрогенпродукуючими пухлинами яєчників (андробластома). Тестостерон, який в великій кількості синтезується яєчниками, блокує гонадотропну функцію гіпофізу, прогресують явища маскулінізації.
4. Аменорея внаслідок пошкоджуючої дії на тканину яєчника іонізуючого випромінювання, видалення яєчників (посткастраційний синдром).
Маткова аменорея – це відсутність менструацій при нормальній матці і збереженій нормальній функції яєчників. Маткова форма аменореї зумовлена патологією, що первинно виникає в ендометрії. Серед причин, що викликають цю патологію, виділяють: а) туберкульозний ендометрит; б) травматичне пошкодження ендометрію в результаті грубого вишкрібання порожнини матки при штучному аборті чи після пологів; в) дія на слизову оболонку матки розчину йоду, радіоактивного кобальту, кріодеструкція ендометрію. В результаті цих причин можуть розвиватись виражені рубцеві зміни ендометрію з утворенням синехій і облітерацій порожнини матки. Маткова форма аменореї також розвивається після хірургічного видалення матки. Якщо ці зміни настали до статевого дозрівання, то розвивається первинна аменорея.
Клінічна картина при аменореї залежить від характеру основного захворювання. Проте тривала аменорея призводить до вторинних емоційно-психічних і вегето-судинних порушень. Хворі скаржаться на загальну слабість, плаксивість, дратівливість, погіршення пам’яті і працездатності, біль в ділянці серця, припливи та ін.
Діагностика аменореї грунтується на виявленні етіологічних факторів і патогенезу розвитку захворювання за допомогою сучасних морфологічних, біохімічних, рентгенологічних, ендокринологічних і генетичних методів дослідження.
Лікування. При аменореї терапію перш за все необхідно спрямувати на лікування основного захворювання, що зумовило припинення менструації. Якщо не вдається виявити причини захворювання, то лікування повинно бути патогенетичним, направленим на відновлення функції порушеної ланки функціональних систем, що регулюють менструальну функцію. Консервативну терапію призначають після виключення органічних уражень, в тому числі пухлин. Важливе значення мають правильна організація режиму харчування, відпочинку, фізичні вправи, кліматотерапія. Комплексне лікування повинно включати іоногальванізацію в поєднанні з седативними препаратами, вітамінами групи А, С, Е, В.
Ознаки недорозвитку жіночих статевих органів на фоні гіпофункції яєчників є показанням до призначення гормональних препаратів. Спочатку хвора приймає естрогенні препарати протягом 2-4 місяців (наприклад, мікрофоллін по 0,01 мг 1-2 рази на день або 0,01 % розчин естрадіолу дипропіонату 1 мл внутрішньом’язово). Курс лікування 20 днів. Підвищення КПІ до 50-60 % та поява симптому "зіниці" свідчать про достатню насиченість організму естрогенами.
В цих випадках можна починати циклічну гормонотерапію: після естрогенного насичення переходять до призначення 1-2 мл 0,5 % розчину прогестерону. Якщо вдається викликати менструальноподібну реакцію, то проводять ще декілька курсів замісної гормональної терапії. Таке лікування з перервами можна продовжувати протягом 1-3 років. При неефективності даного методу, що зумовлено вираженими порушеннями в гіпоталамо-гіпофізарній системі, проводять симптоматичну і замісну терапію. При тривалій аменореї гіпоталамо-гіпофізарного генезу призначають препарати, що стимулюють овуляцію: кломіфен (по 50 мг 1 раз на день протягом 5 днів), хоріальний гонадотропін (по 1500-3000 ОД внутрішньом’язово протягом 5-7 днів). При підвищенні секреції пролактину функціонального генезу рекомендується лікування бромкриптином (по 2,5-7,5 мг протягом 6-8 місяців), який гальмує секрецію пролактину в передній долі гіпофізу. При виявленні пухлини гіпофізу хворих направляють на спеціальне лікування.
При синдромі Шихана, хворобі Сіммондса рекомендується замісна терапія статевими стероїдами, тиреоїдином, глюкокортикоїдами, АКТГ. При психогенній аменореї, нервовій анорексії та інших аналогічних порушеннях необхідне психотерапевтичне лікування. При виснажливих захворюваннях і інтоксикації проводять терапію основного захворювання, а також загальноукріплюючу. Відновлення маси тіла у підлітків при аменореї внаслідок штучного голодування є умовою для успішного лікування даного захворювання. Аменорея, що виникає при важких інфекційних захворюваннях, як правило, проходить після видужання і не потребує спеціального лікування. Але, якщо аменорея тривала і супроводжується сиптомами порушення функції яєчників, застосовують фізіотерапію, гормонотерапію, вітаміни А, Е, С. Гормональну терапію проводять під контролем тестів функціональної діагностики, щоб не вводити в організм надлишкової кількості гормонів.
При яєчникових формах аменореї з вродженою неповноцінністю яєчників проводять замісну циклічну гормонотерапію, гомотрансплантацію тканини яєчника. При відсутності скарг лікування не призначають. При матковій формі аменореї, зумовленій туберкульозним ендометритом, проводять специфічну терапію, спрямовану на ліквідацію туберкульозного процесу. Синехії в порожнині матки руйнують інструментально з наступним введенням в матку препаратів, що попереджують розвиток зрощень.
Таким чином, комплексне обстеження, правильна і своєчасна діагностика аменореї є умовою для використання диференційного лікування, яке відповідає нозологічній формі патології.
Гіпоменструальний синдром. Гіпоменструальним синдромом називають порушення менструального циклу, що проявляються послабленням менструацій. Він проявляється незначними (гіпоменорея), короткими (олігоменорея), рідкими (опсоменорея) менструаціями. Гіпоменструальний синдром виникає в основному внаслідок тих самих причин, що й аменорея, але вони можуть бути менш вираженими. До них відносять несприятливі умови проживання, інфантилізм, порушення функції залоз внутрішньої секреції, гострі і хронічні інфекційні захворювання, інтоксикації, психічні і нервові захворювання. Методи діагностики ті ж, що і при аменореї. Лікування спрямоване на терапію основного захворювання і нормалізацію порушень, які викликали зміни в менструальному циклі.