Ранговый дисперсионный анализ по Краскелу—Уоллесу

Этот критерий можно рассматривать как обобщение критерия Манна — Уитни для сравнения неск. (>2) независимых выборок. Нулевая гипотеза формулируется следующим образом: k независимых выборок объема n₁, п₂,..., n_k являются выборками из идентичных генеральных совокупностей.

Критерий Фридмана для групп с попарно связанными вариантами

Критерий Фридмана можно рассматривать как обобщение критерия Уилкокс для сравнения неск. (>2) групп. Этот критерий представляет собой хорошую альтернативу параметрическому дисперсионному анализу с повторными наблюдениями.

См. также Параметрические статистические критерии, Статистика в психологии

А. Д. Велл

 

Непрофессионалы в психиатрическом здравоохранении (nonprofessionals in mental health)

 

В 1961 г. Объединенная комиссия психич. болезней и здоровья постановила необходимым признать ту роль, к-рую играет немедицинский персонал, включ. лиц, не имеющих мед. образования, в обслуживании больных. Хотя непрофессионалы использовались в психиатрическом здравоохранении в течение мн. лет, в особенности в качестве санитаров в психиатрических больницах, доклад Комиссии обозначил начало резкого роста их численности в различных службах системы здравоохранения.

Непрофессионалами являются люди, к-рые обслуживают больных, не имея специальной подготовки в той области, в к-рой работают. Это определение относится к самым различным типам непрофессионалов; для их идентификации в литературе использовались разные термины. Одна из наиболее полных систем классиф. включает пять категорий. К коммунальному обслуживающему персоналу относятся представители полиции и религиозных орг-ций, предоставляющие соотв. услуги. Парапрофессионалы — это оплачиваемые работники здравоохранения среднего уровня, должности к-рых обозначают как санитар, сиделка, служитель палат. Эти лица могут получать краткосрочную подготовку для освоения их специфической роли, или более продолжительную подготовку, к-рая позволяет им функционировать в должности, сопряженной с широким репертуаром обязанностей и повышенной ответственностью. Самой большой группой непрофессионалов являются добровольцы («волонтеры»), предоставляющие свои услуги безвозмездно. Непрофессионалы самопомощи (self-help nonprofessionals) — это обычно лица без мед. подготовки, к-рые совместно создают систему взаимной поддержки для удовлетворения собственных нужд, как, напр., в орг-ции АА и программе реабилитации наркоманов Синанон. Наконец, естественные непрофессионалы (natural nonprofessionals) — это местные помощники, к к-рым обращаются за разного рода поддержкой, исходя из их положения и межличностных навыков. Среди этих пяти категорий шире всего в системе психиатрического здравоохранения используются парапрофессионалы и добровольцы.

Существует неск. причин для использования непрофессионалов в сфере психиатрического здравоохранения. Вероятно, наиболее важная — признание дефицита профессионально подготовленных кадров и малая вероятность того, что этот дефицит удастся ликвидировать в ближайшем будущем. Кроме того, профессиональные кадры неравномерно распределены в психиатрическом здравоохранении, что проявляется в неравенстве оказания помощи, особенно в отношении таких факторов, как раса, соц. класс и географическое положение. Непрофессионалы часто соглашаются работать в местах и с контингентами лиц, к-рые относительно мало привлекают профессиональные кадры. Мн. профессионалы начали понимать, что качества, благодаря к-рым один человек может оказаться полезным другому, не являются исключительной собственностью лиц, располагающих дипломами о получении соотв. образования.

Непрофессионалы заняты деятельностью, разнообразной по объему и уровню специализации навыков. Добровольцы с минимальной подготовкой и работающие под надзором специалистов часто используются для ухода за госпитализированными психиатрическими пациентами. Непрофессионалы могут быть тж обучены выполнению специфических задач, помогая профессиональным кадрам в их работе, — напр., проводя тестирование и обработку тестовых данных. Иногда непрофессионалы получают достаточно глубокую подготовку для выполнения задач, весьма близких к тем, к-рые традиционно решаются профессионалами.

Привлекательность непрофессионалов обусловлена не только их распространенностью и готовностью делать то, от чего профессионально подготовленные работники стремятся уклониться, но тж нек-рыми присущими им качествами. Непрофессионалы часто вносят в свою работу большой энтузиазм и большие надежды на ожидаемые результаты, что может стимулировать персонал и больных. Хотя отсутствие достаточной подготовки у непрофессионалов является их ограничением, оно же предрасполагает к большей гибкости и готовности к нововведениям, по сравнению с профессионалами. Когда непрофессионалы происходят из обслуживаемых контингентов населения, их понимание взглядов и стиля жизни тех, кому они помогают, может быть большим преимуществом. Точно так же, когда соц. дистанция между помогающими и теми, кому помогают, уменьшена, оказывающие помощь воспринимаются более доступными.

Есть много подтверждений того, что разного рода непрофессионалы в состоянии стимулировать подверженных замыканию в себе стационарных психически больных. Несмотря на наличие работ, свидетельствующих об эффективности непрофессионалов при проведении кризисного вмешательства, предотвращении преступлений, снятии поведенческих проблем у детей и лечении легких поведенческих расстройств у студентов вузов, собрано недостаточно эксперим. данных для того, чтобы сделать уверенные выводы об эффективности большинства из этих подходов.

См. также Гуманитарная модель здравоохранения, Программы психического здоровья

С. Фишер

 

Нервно-мышечные расстройства (neuromuscular disorders)

 

Н.-м. р. представляют собой патологические процессы, при к-рых поражаются двигательные нейроны, включ. аксоны и иннервацию мышечных волокон двигательными нейронами. Мн. из Н.-м. р. наследственно обусловлены, хотя при нек-рых из них генетическая связь не обнаруживается. При генетической передаче носителем является обычно мать. Начальные симптомы Н.-м. р. — появление асимметричной мышечной слабости при сохранной сенсорике. По мере прогрессирования заболевания, симметричность потери мышечной массы становится очевидной, на каждой стороне тела наблюдается сходная картина мышечной атрофии.

Н.-м. р. и заболевания легче всего концептуализировать в соответствии с уровнем и степенью вовлеченности двигательных нейронов. Н.-м. р., обусловленные вовлеченностью верхних двигательных нейронов, могут проявляться в прогрессирующем спастическом бульбарном параличе с билатеральным интрацеребральным повреждением кортикобульбарных и кортикоспинальных путей. Н.-м. р. может сопровождаться такими демиелинизирующими патологическими процессами, как рассеянный склероз (PC), амиотрофический боковой склероз (АБС), а тж цереброваскулярные расстройства. Вовлеченность промежуточного мозга может обусловливать нарушения речи, глотания и, в ряде случаев, контроля эмоций. Летальный исход обычно наступает в течение двух—трех лет в результате интеркуррентных заболеваний.

Часто АБС вызывает поражение как верхних, так и нижних двигательных нейронных путей. Распространенность у женщин обычно ниже, чем у мужчин; пик заболеваемости приходится на средний возраст (35—55 лет). Первым симптомом часто является утрата мышечной массы кисти. В дальнейшем этот процесс распространяется на все конечности с присоединением спастических проявлений. Смерть наступает в пределах от 1 года до 5 лет течения заболевания. Этиология АБС неизвестна. К патологии нижних двигательных нейронов относятся болезнь Вердниг—Хоффманна и болезнь Оппенгейма; к этой же категории может быть отнесена прогрессирующая невропатическая мышечная атрофия. Эти болезни характерны для детского возраста, за исключением болезни Оппенгейма, к-рая встречается преим. у подростков. Смерть наступает в пределах от года до двух лет; нормальная продолжительность жизни может наблюдаться при болезни Дежерина—Соттас, к-рая тж может быть отнесена к этой группе.

Др. достаточно часто встречающимися заболеваниями являются миастения и мышечная дистрофия Дюшенна. Миастения обусловлена дефицитом ацетилхолина вследствие повреждения синаптической передачи. Начало заболевания обычно приходится на третье десятилетие жизни. К ранним симптомам относятся птоз и нарушения глотания, дыхания и речи с вовлечением периферической мускулатуры. Мышечная дистрофия при болезни Дюшенна наследуется но сцепленному с Х-хромосомой рецессивному гену. Носителем гена является женщина, болезнь проявляется у лиц мужского пола. Мышечная слабость развивается не ранее третьего, четвертого или даже пятого года жизни. Появившиеся дистрофические нарушения прогрессируют вплоть до наступления летального исхода в конце второго десятилетия жизни.

Лечение Н.-м. р. направлено на профилактику инфекций и контроль спастичности. Психол. вмешательства включают консультирование и укрепление механизмов поддержки больного.

См. также Расстройства психики и поведения при поражениях ЦНС, Рассеянный склероз, Психофизиология

Дж. Хинд

 

Несовершеннолетние сексуальные насильники (adolescent sex offenders)

 

История свидетельствует, что частота совершаемых подростками сексуальных насильственных действий явно преуменьшалась, поскольку такие действия обычно рассматривались как невинная сексуальная игра, экспериментирование, любопытство или даже как нормальный аспект сексуального развития. В начале 80-х гг. клиницисты и представители правоохранительной системы положили этому конец, заявив, что аномальное сексуальное поведение несовершеннолетних является непозволительным и относится к категории преступных действий, а уличенные в совершении насильственных сексуальных действий подростки нуждаются в психол. лечении. Хотя специалисты расходятся в оценках распространенности насильственного сексуального поведения подростков, по данным Единой сводки преступлений (Uniform Criminal Report, UCR)20% изнасилований и ок. 50% зарегистрированных случаев сексуального приставания к детям совершается подростками. Подтверждающие данные из лечебных учреждений свидетельствуют о том, что от 40 до 60% детей, пострадавших от сексуального насилия, говорят, что преступниками были подростки. Большинство несовершеннолетних сексуальных насильников — мальчики (юноши), и только 5% случаев насилия совершается девочками (девушками), преим. в отношении сиблингов или чужих детей, за к-рыми их наняли присматривать.

Самые распространенные насильственные действия мальчиков (юношей) — сексуальные ласки, угрозы изнасилования и эксгибиционизм, причем в 50% случаев с той или иной формой пенетрации. Почти 66% жертв — дети в возрасте до 10 лет. Большинство жертв подросткового сексуального насилия знакомы с насильниками: чаще всего ими яв-ся члены семьи, родственники или знакомые пострадавшего. Примечательно, что подавляющее большинство насильников-подростков сами повергались сексуальному насилию, когда были детьми, или происходят из семей, в к-рых имели место драки между супругами, жестокое обращение с детьми или же сексуальные приставания. Высокий процент детской виктимизации указывает на реактивный, обусловленный опытом паттерн поведения, к-рый служит доказательством циклической природы сексуального насилия. Не доказано, что Н. с. н. чаще встречаются среди представителей низших слоев населения, хотя в нек-рых исслед. указывается на проблемы неполных семей.

В ранних исслед. этиологии подростковых сексуальных преступлений было обнаружено, что подросток, замеченный в сексуальных приставаниях к детям, — это одиночка, у к-рого практически нет друзей; он не входит в подростковые компании своего возраста и соц. положения, предпочитая общаться с младшими детьми; у него ограниченный профессиональный опыт; обычно он учится или работает ниже своих возможностей, обнаруживает незрелость и идентифицируется с доминирующей матерью. Более совр. исслед. позволили выявить др. клинические характеристики Н. с. н., а именно: чувство мужской несостоятельности, низкую самооценку, страх быть отвергнутым, гнев в отношении женщин, аберрантные эротические фантазии, идентификацию с моделями агрессии, жестокости и устрашения. Центральная характеристика подростка, склонного к сексуальным насильственным действиям, — плохое психол. регулирование поведения и низкая адапт., о чем свидетельствуют бедные соц. навыки, соц. изоляция, недостаточная уверенность в себе и неумение общаться.

Дифференциальный диагноз — осн. проблема при оценивании малолетних сексуальных насильников. Вообще говоря, весьма трудно провести границу между диагнозом «лицо, совершившее насильственные сексуальные действия» («sex offender»)и связанными с ним расстройствами, такими как делинквентность, импульсивность, нарушения поведения, гиперактивность и злоупотребление психоактивными веществами. Сходная проблема возникает, когда клиницистам или исследователям нужно развести психол. и преступную природу сексуальных насильственных действий. В обзоре литературы, к-рый составили Дэвис и Лайтенберг, подчеркивается, что эмпирические исслед. характерных особенностей и психол. профиля подростков, совершивших сексуальные преступления, находятся пока еще в зачаточной стадии.

В последние годы опубликовано неск. работ, в к-рых проводилось сравнение данных психол. оценки подростков, совершивших сексуальные преступления, с данными оценки подростков, совершивших др. категории преступлений. В исслед. с применением MMPI и теста Роршаха почти не обнаружено различий между этими двумя группами подростков, что позволило их авторам сделать следующий вывод: Н. с. н. образуют в действительности подгруппу малолетних делинквентов или социопатов. И все же, по результатам теста Роршаха, первая группа подростков дала больше анатомич. ответов, к-рые отражают подавленную враждебность и деструктивные импульсы.

В настоящее время отмечается непрерывный рост количества программ реабилитации, пригодных для специфической терапии Н. с. н. Была создана Национальная сеть поддержки малолетних преступников (National Adolescent Perpetrator Network), организующая и направляющая разнообразную терапевтическую работу, направленную на достижение комплекса целей. Этот комплекс включает осознание различий между безответственным и ответственным поведением; понимание паттерна или цикла сексуальных насильственных действий; развитие сочувствия к жертвам; контроль девиантного полового возбуждения; преодоление когнитивных искажений, инициирующих насильственные действия; выражение эмоций и высказывание всего, что накопилось в душе; развитие доверия; коррекция изъянов в соц. навыках и предотвращение рецидива. Вдобавок ко всему в этих программах интенсивной терапии уделяется внимание наставническому разъяснению нормальных аспектов челов. сексуальности, тренингу навыков межличностного общения и поведения во время свиданий, а тж обучению приемам сдерживания гнева. Поведенческий, когнитивно-поведенческий и прескриптивный подходы к терапии этой группы подростков оказались наиболее эффективными, тогда как психодинамически-ориентированная терапия показала в этой области разочаровывающие результаты. Мн. программы используют подход многокомпонентной терапии, обычно включающий и семейную терапию. Однако биолог. компоненты терапии, такие как антиандрогенные препараты, в программах лечения подростков, совершивших сексуальные преступления, не применяются. Многообещающими выглядят такие формы терапии, как лечение в домашних условиях и включение в групповые терапевтические программы, построенные на принципах жизни общины. Бинэм и Пиотровски рассматривают полезность и реабилитационные аспекты программы домашнего ареста, проводимой во Флориде, как альтернативы тюремного заключения Н. с. н. К сожалению, почти нет сообщений о результатах контролируемых исслед. долгосрочной эффективности подобных терапевтических программ.

См. также Развитие в подростковом и юношеском возрасте, Антисоциальная личность, Жертвы побоев, Жестокое обращение с ребенком, Половые девиации

К. Пиотровски

 

Неструктурированные терапевтические группы (unstructured therapy groups)

 

Н. т. г. призваны помочь людям решать свои личные проблемы и научиться устанавливать близкие и эмоционально теплые межличностные отношения. В Н. т. г. ведущий не использует групповых упражнений, он и все члены группы вполне свободны в выражении любых эмоций. Н. т. г. с успехом могут проводиться с разнообразными контингентами населения. Динамика терапии в неструктурированных группах, проводимой с разными типами клиентов, имеет общие для всех групп элементы.