2)Показать этажи таза. Синтопию органов малого таза. Зоны «хирургического» риска.
Большой таз образован позвоночником и крыльями подвздошных костей. В нем содержатся органы брюшной полости: слепая кишка с червеобразным отростком, сигмовидная кишка, петли тонкой кишки.
Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Внутреннюю поверхность таза выстилают пристеночные мышцы: подвздошно- поясничная (m. iliopsoas), грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus). Грушевидная мышца выполняет большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные промежутки - над- и подгрушевидные отверстия (foramina supra - et infrapiriformes), через которые выходят кровеносные сосуды и нервы: верхняя ягодичная артерия в сопровождении вен и одноименного нерва через надгрушевидное отверстие; нижние ягодичные сосуды, нижний ягодичный, седалищный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв - через подгрушевидное отверстие.
Дно малого таза образуют мышцы промежности. Они составляют тазовую диафрагму (diaphragma pelvis) и мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale). Диафрагма таза представлена мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и покрывающими их верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Мочеполовая диафрагма расположена между нижними ветвями лобковых и седалищных костей и образована глубокой поперечной мышцей промежности и сфинктером уретры с покрывающими их верхним и нижним листками фасции мочеполовой диафрагмы.
Полость малого таза делят на три этажа: брюшинный, подбрюшинный и подкожный (рис. 16.1).
Брюшинный этаж таза (cavum pelvis peritoneale) - верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза; является нижним отделом брюшной полости. Здесь
содержатся покрытые брюшиной органы или части органов малого таза. У мужчин в брюшинном этаже таза располагаются часть пря- мой кишки и часть мочевого пузыря. У женщин в этом этаже таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки, маточные трубы, яичники, широкие связки матки, верхняя часть влагалища. Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, частью с боков и спереди. При переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь брюшина образует поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa). Позади мочевого пузыря у мужчин брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis), ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными складками брюшины (plicae rectovesicales). У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина обра- зует переднее - пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina) и заднее - прямокишечно-маточное углубление, или дугласово пространство (excavatio rectouterina), которое является наиболее низким местом брюшной полости. Оно ограничено с боков прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae), идущими от матки к прямой кишке и крестцу. В углублениях таза могут скапливаться воспалительные экссудаты, кровь (при ранениях органов брюшной полости и таза, разрывах трубы при внематочной беременности), желудочное содержимое (перфорация язвы желудка), моча (ранения мочевого пузыря). Скопившееся содержимое дугласова углубления можно определить и удалить пункцией заднего свода влагалища.
Подбрюшинный этаж таза (cavum pelvis subperitoneale) - отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной таза и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. В подбрюшинном этаже малого таза у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семя- выносящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников, а у женщин - те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, а также шейка матки и начальный отдел влагалища. Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет клетчатка. Кроме органов в этой части таза расположены кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы таза: внутренние подвздошные артерии
с париетальными и висцеральными ветвями, париетальные вены и венозные сплетения органов таза (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), крестцовое нервное сплетение с возникающими из него нервами, крестцовый отдел симпатического ствола, лимфатические узлы, лежащие по ходу подвздошных артерий и на передней вогнутой поверхности крестца.
Пересечение мочеточников с подвздошными артериями относится к первой зоне «хирургического риска». В подбрюшинном отделе таза мочеточники спускаются вниз и впереди внутренних подвздошных артерии и впереди маточной артерии — у места ее отхождения (зона «хирургического риска).
На уровне седалищной ости мочеточник поворачивает медиально и кпереди, проходит под основание широкой связки матки, где вторично пересекает маточную артерию, располагаясь сзади от нее, на расстоянии 1-3 см (наиболее важный перекрест мочеточника с маточной артерией - зона «хирургического риска»). Такая близость мочеточника и маточной артерии является важным анатомическим фактом, который необходимо учитывать пр выполнении операции в этой области, чтобы избежать травм мочеточника, особенно при выполнении эндоскопической надвлагалищной ампутации матки или экстерпации матки и др.
На уровень расположения зон «хирургического риска» влияет изменчивость топографии маточной артерии, варианты положения мочевого пузыря относительно матки. При относительно низком расположении мочевого пузыря место перекреста мочеточника с маточной артерией приближено к ребру матки. При высоком расположении мочевого пузыря — на уровне дна матки или выше — перекрест мочеточника с маточной артерией будет находиться на некотором расстоянии от ребра матки.
3)Доступ к внутренней подвздошной артерии и ее перевязка. К внутренней подвздошной артерии можно проникнуть внутрибрю
шинным путем (срединной лапаротомией) или внебрюшинный.
Внебрюшинный доступ по Н. И. Пирогову. После обнажения наруж
ной подвздошной артерии, как описано выше, вдоль ее постепенно про
никают в клетчатку малого таза до бифуркации общей подвздошной
артерии и далее выделяют ствол внутренней подвздошной артерии.
Внебрюшинный доступ по Кремптону — В. Н. Шевкуненко. Другообраз-
ный разрез длиной 12—15 см начинают от конца XII ребра, ведут к перед
ней верхней подвздошной ости и выше нее на 3—4 см в медиальную сто
рону до латерального края прямой мышцы живота. Рассекают кожу, под
кожную клетчатку и поверхностную фасцию. Поверхностные сосуды пе
ревязывают. Послойно рассекают апоневроз наружной мышцы живота,
внутреннюю косую и поперечную мышцы. Разделяют хорошо заметную по
перечную фасцию и проникают в предбрюшинную клетчатку. Брюшинный
мешок вместе с мочеточником тупо отслаивают медиально и вверх. Раз
деляют клетчатку и, ориентируясь на медиальный край подвздошно-пояс
ничной мышцы, выделяют наружную подвздошную артерию у ее начала.
Внутренняя подвздошная артерия находится позади наружной на боковой
стенке малого таза.
