Нарушения произвольных движений и действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые в первую очередь связаны с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем.
Этот тип нарушений получил в неврологии и нейропсихологии название апраксий. Под апраксиями понимаются такие нарушения произвольных движений и действий, которые не сопровождаются четкими элементарными двигательными расстройствами – параличами, парезами, явными нарушениями мышечного тонуса и тремора, хотя возможны сочетания и сложных, и элементарных двигательных расстройств. Апраксиями обозначают нарушения произвольных движений и действий, совершаемых с предметами.
А. Р. Лурия разработал классификацию апраксий, исходя из общего понимания психологической структуры и мозговой организации произвольного двигательного акта. Суммируя свои наблюдения за нарушениями произвольных движений и действий, используя метод синдромного анализа, вычленяющий основной ведущий фактор в происхождении нарушений высших психических функций, он выделил четыре формы апраксий:
· Кинестетическая апраксия возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий. В этих случаях страдает кинестетическая основа движений. Они становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симптом – «рука-лопата»). У больных нарушаются движения при письме, возможность правильного воспроизведения различных поз руки (апраксия позы); они не могут показать без предмета, как совершается то или иное действие (например, как наливают чай в стакан, как закуривают сигарету и т.п.)
· Пространственная апраксия - возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры. Основой данной формы апраксии является расстройство зрительно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений («верх-низ», «провое-левое» и т.д.). У больных наблюдаются апраксия позы, трудности выполнения пространственно-ориентированных движений.
· Кинетическая апраксия связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий. Протекает на фоне нарушения автоматизации различных психических функций. Проявляется в виде распада «кинетических мелодий», т.е. нарушения последовательности движений, временной организации двигательных актов. Характерны двигательные персеверации, проявляющиеся в бесконтрольном продолжении раз начавшегося движения. При данной форме апраксии существует общность нарушений двигательных функций руки и речевого аппарата в виде первичных трудностей автоматизации движений, выработки двигательных навыков.
· Регуляторная апраксия возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов. Проявляется в виде нарушений программирования движений, отключения сознательного контроля за их выполнением, замены нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. При грубом распаде произвольной регуляции движений у больных наблюдаются симптомы эхопраксии в виде бесконтрольных подражательных повторений движений экспериментатора. Могут наблюдаться и эхолалии – подражательные повторения услышанных слов и фраз. Для этой формы апраксии характерны системные персеверации, т.е. персеверации всей двигательной программы в целом, а не ее отдельных элементов. Такие больные после письма под диктовку на предложение нарисовать треугольник обводят контур треугольника движениями, характерными для письма и т.п. Наибольшие трудности для этих больных вызывает смена программ движений и действий. В основе этого дефекта лежит нарушение произвольного контроля за осуществлением движения, нарушение речевой регуляции двигательных актов.
