И этиопатогенетическому принципу

Умственно отсталые дети — одна из наиболее многочисленных категорий детей, отклоняющихся в своем развитии от нормы. Они составляют около 2,5 % от общей детской популяции. Зарубежные психологи нередко указывают другие, более высокие, проценты, что обусловлено иными критериями, используемыми при диаг­ностировании у ребенка умственной отсталости.

Понятие «умственно отсталый ребенок» включает весьма раз­нообразную по составу массу детей, которых объединяет наличие повреждения коры головного мозга, имеющее диффузный харак­тер. Морфологические изменения, хотя и не с одинаковой интен­сивностью, захватывают многие участки коры головного мозга ребенка, нарушая их строение и функции. Не исключены и такие случаи, когда диффузное поражение коры сочетается с отдельны­ми, более выраженными локальными, иногда включающими и подкорковые системы. Все это обусловливает возникновение раз­личных, с разной отчетливостью выраженных отклонений, обна­руживающихся во всех видах психической деятельности, особен­но резко — в мыслительных процессах.

Преобладающее большинство умственно отсталых детей состав­ляют те, у которых умственная отсталость возникла вследствие различных органических поражений, главным образом наиболее сложных и поздно формирующихся мозговых систем, в период до развития речи (до 2 — 3 лет). Это так называемые дети-олигофре­ны¹ (от греч. малоумный). Данный термин был предложен немец­ким психиатром Э.Крепелином в начале XX в. для обозначения группы аномалий развития, разнородных по этиологии, клини­ческой симптоматике, главной особенностью которых является тотальное психическое недоразвитие.

Изучение специфики умственной отсталости при олигофре­нии интенсивно велось в 50 — 70-е гг. XX в. прежде всего такими известными отечественными клиницистами, как Г. Е. Сухарева, М.С.Певзнер, Д.Н.Исаев, В.В.Ковалев и др.

Г.Е.Сухарева, преследуя задачи выявления клинических осо­бенностей данной формы умственной отсталости и разработки критериев отграничения ее от сходных состояний, в частности от слобовыраженных отклонений интеллектуального развития при задержке психического развития, при тяжелых нарушениях речи, при локальной патологии головного мозга, определила основные клинические проявления олигофрении. К ним она отнесла: пре­обладание интеллектуального дефекта и отсутствие прогредиент-ности состояния. Сходное определение дает несколько позже и В.В.Ковалев, определяя олигофрению как «сборную группу раз­личных* по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям непрогредиентных патологических состояний, общим признаком которых является наличие врожденного или приобретенного в раннем детстве (до 3 лет) общего психического недоразвития с преимущественной недостаточностью интеллектуальных способ­ностей».

Степень выраженности дефекта существенно зависит от тяже­сти постигшей ребенка вредности, от ее преимущественной лока­лизации, а также от времени приобретения. Чем в более ранние сроки ребенка постигло заболевание, тем тяжелее оказываются его последствия. Так, наиболее глубокие степени олигофрении на­блюдаются у детей, перенесших заболевания во внутриутробном периоде своего развития. В таком случае срок нормального разви­тия головного мозга ребенка минимален.

При общем психическом недоразвитии органическая недоста­точность мозга носит резидуальный (остаточный), непрогредиент-ный (не усугубляющийся) характер, что дает основание для опти­мистического прогноза относительно развития ребенка, который после перенесенной вредности оказывается практически здоровым, поскольку болезненные процессы, имевшие место в его централь­ной нервной системе, прекращаются. Ребенок способен к психи­ческому развитию, которое, однако, осуществляется аномально, поскольку его биологическая основа патологична. Дети-олигофре­ны — преобладающий контингент учащихся так называемой спе­циальной коррекционный школы VIII вида. Они являются наибо­лее изученными в педагогическом и психологическом планах.

Умственная отсталость, возникшая в более позднем возрасте, встречается относительно редко. Она входит в ряд понятий, среди которых определенное место занимает деменция (слабоумие)¹. При деменции нарушения мозга возникают после довольно длительно протекавшего нормального развития ребенка (5 —7 и более лет). Деменция может являться следствием органических заболеваний мозга или травм. Как правило, интеллектуальный дефект при де­менции носит необратимый характер. При этом отмечается про-грессирование заболевания. В отдельных случаях с помощью лече­ния в благоприятных педагогических условиях можно добиться не­которой стабилизации состояния психических функции-больного.

Не относятся к числу олигофренов дети, страдающие прогреди-ентно текущими, усугубляющимися заболеваниями, обусловлен­ными наследственными нарушениями обмена веществ. Их умствен­ная отсталость с возрастом становится все более резко выраженной.

Особыми являются также случаи, при которых имеющееся у ребенка слабоумие сочетается с текущими психическими заболе­ваниями — эпилепсией, шизофренией и др., что существенно затрудняет воспитание и обучение. При этом положительный про­гноз относительно продвижения ребенка в развитии становится проблематичным.

Остановимся на причинах, вызывающих у ребенка умствен­ную отсталость. Они многочисленны и разнообразны. Их принято разделять на внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные). Они могут воздействовать в период внутриутробного развития плода, во время рождения ребенка и в первые месяцы (или годы) его жизни. Известен ряд внешних факторов, приводящих к рез­ким нарушениям развития. Наиболее распространенными из них являются следующие:

тяжелые инфекционные заболевания, которые женщина перено­сит во время беременности, — вирусные гриппы, краснуха и др.;

различные интоксикации, т.е. болезненные состояния организма будущей матери, возникающие под действием ядовитых веществ, образующихся при нарушении процесса обмена. Интоксикация нередко является следствием неумеренного употребления бере­менной женщиной лекарств. Они могут изменить развитие плода;

тяжелые дистрофии женщины во время беременности, т. е. на­рушения обмена веществ в органах и тканях, вызывающие рас­стройства их функций и изменения в строении;

заражение плода различными паразитами, существующими в организме матери. К их числу принадлежит токсоплазмоз, являю­щийся паразитарным заболеванием, возбудитель которого — па­разит, относящийся к простейшим животным. Женщина заража­ется от домашних животных — собак, кошек, кур, голубей, коров или от диких — мышей, зайцев, сусликов (приобретенный ток­соплазмоз);

при заболевании беременной женщины сифилисом нередко встречаются случаи заражения плода спирохетой;

травматические поражения плода, являющиеся следствием удара или ушиба, также могут быть причиной умственной отсталости. Умственная отсталость может быть следствием родовых травм, возникающих в результате наложения щипцов, сдавливания го­ловки ребенка при прохождении через, родовые пути при затяж­ных или при чрезмерно быстрых родах. Длительная асфиксия во время родов также может иметь своим следствием умственную отсталость ребенка;

среди внутренних причин, обусловливающих возникновение умственной отсталости, следует выделить фактор наследственно­сти. Установлено, что примерно 75 % составляют генетические фор­мы умственной отсталости. Фактор наследственности проявляется, в частности, в несовместимости крови матери и ребенка (так назы­ваемый резус-фактор), в хромосомных заболеваниях. В норме при Делении половой клетки в каждую дочернюю клетку попадает 23 хро­мосомы; при оплодотворении яйцеклетки возникает стабильное число хромосом — 46. При болезни Дауна нерасхождение двадцать первой пары приводит к тому, что у этих лиц имеется не 46, как в норме, а 47 хромосом;

к числу внутренних причин относятся также нарушения белкового обмена в организме. Так, например, особой формой тяжелого слабоумия является фенилкетонурия, в основе которой лежит имен­но эта причина;

воспалительные заболевания мозга и его оболочки (менингиты, менингоэнцефалиты различного происхождения), возникшие у младенца, нередко служат причинами умственной отсталости;

в последние годы умственная отсталость детей все в большей мере оказывается обусловленной резко повышенной радиацией местности, неблагополучной экологической обстановкой, алкого­лизмом или наркоманией родителей, особенно матери. Опреде­ленную роль играют также тяжелые материальные условия, в ко­торых находятся некоторые семьи. В таких случаях ребенок с пер­вых дней жизни, а затем — постоянно не получает полноценного питания, необходимого для физического и умственного развития.

Умственно отсталые дети различаются степенью выраженности дефекта, измеряемой по тесту интеллекта Векслера в условных единицах¹. Дети с легкими степенями умственной отсталости (де-бильность) составляют 75 — 80%. Их уровень интеллектуального развития (IQ) составляет 50 — 70 условных единиц. После обуче­ния в специальных школах или классах, находящихся при массо­вых школах, или после воспитания и обучения в домашних усло­виях многие из них социально адаптируются и трудоустраиваются.

Дети со средней выраженностью отсталости (имбецильность) составляют примерно 15% случаев. Их уровень интеллектуального развития (IQ) составляет от 20 до 50 условных единиц. Некоторые из них (с умеренной умственной отсталостью, IQ 35 — 49) посе­щают специальную школу для имбецилов или учатся в специаль­ных классах школы для умственно отсталых или воспитываются и обучаются в домашних условиях родителями или приглашенными педагогами. Они обычно живут в семьях. Их трудоустройство за­труднено. Другая группа, с выраженной умственной отсталостью (IQ 20 — 34), овладевает лишь навыками самообслуживания и про­стейшими трудовыми операциями, эти дети часто направляются в интернатные учреждения Министерства социальной защиты на­селения.

Глубоко умственно отсталые дети (идиотия) в большинстве своем пожизненно находятся в интернатах Министерства соци­альной защиты населения. Некоторые, по желанию родителей, живут в семьях. Их общее количество — примерно 5% от всех умственно отсталых детей. Мышление таких детей практически пол­ностью неразвито, возможна избирательная эмоциональная при­вязанность таких детей к близким взрослым. Обычно они не овла­девают даже элементарными навыками самообслуживания. IQ этих детей менее 20 единиц.

Разделение умственно отсталых детей по степени выраженно­сти умственной отсталости практически целесообразно и находит отражение в современных международных классификациях болез­ней (см. приложение 1 в разделе I).

Наиболее многочисленной, перспективной и изученной груп­пой умственно отсталых детей являются дети с легкой и умерен­ной степенью умственной отсталости. В дальнейшем, употребляя термин «умственно отсталый ребенок», мы будем иметь в виду только эту клиническую группу, которая в свою очередь характе­ризуется значительным разнообразием.

Наиболее распространенной классификацией детей с общим психическим недоразвитием (олигофренов) в нашей стране явля­ется классификация, предложенная М. С. Певзнер, в соответствии с которой выделяются пять форм.

При неосложненной форме ребенок характеризуется уравно­вешенностью основных нервных процессов. Отклонения в по­знавательной деятельности не сопровождаются у него грубыми нарушениями анализаторов. Эмоционально-волевая сфера отно­сительно сохранна. Ребенок способен к целенаправленной дея­тельности, однако лишь в тех случаях, когда задание ему понят­но и доступно. В привычной ситуации его поведение не имеет резких отклонений.

При олигофрении, характеризующейся неустойчивостью эмо­ционально-волевой сферы по типу возбудимости или заторможен­ности, присущие ребенку нарушения отчетливо проявляются в изменениях поведения и снижении работоспособности.

У олигофренов с нарушением функций анализаторов диффуз­ное поражение коры сочетается с более глубокими поражениями той или иной мозговой системы. Эти дети дополнительно имеют локальные дефекты речи, слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата.

При олигофрении с психопатоподобным поведением у ребен­ка отмечается резкое нарушение эмоционально-волевой сферы. На первом плане у него оказывается недоразвитие личностных ком­понентов, снижение критичности относительно себя и окружаю­щих людей, расторможенность влечений. Ребенок склонен к не­оправданным аффектам.

При олигофрении с выраженной лобной недостаточностью на­рушения познавательной деятельности сочетаются у ребенка с из­менениями личности по лобному типу с резкими нарушениями моторики. Эти дети вялы, безынициативны и беспомощны. Их речь многословна, бессодержательна, имеет подражательный характер. Дети не способны к психическому напряжению, целенаправлен­ности, активности, слабо учитывают ситуацию.

Дети-олигофрены характеризуются стойкими нарушениями всей психической деятельности, отчетливо обнаруживающимися в сни­жении активности познавательных процессов, особенно — сло­весно-логического мышления. Причем имеет место не только от­ставание от норм, но и глубокое своеобразие личностных прояв­лений и всей познавательной сферы. Таким образом, умственно отсталые дети ни в коей мере не могут быть приравнены к нор­мально развивающимся детям более младшего возраста. Они иные по основным своим'проявлениям.

11.1.4. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ

Умственная отсталость влечет за собой неравномерное измене­ние у ребенка различных сторон психической деятельности. На­блюдения и экспериментальные исследования дают материалы, позволяющие говорить о том, что одни психические процессы оказываются у него несформированными более резко, другие — остаются относительно сохранными. Этим в определенной мере обусловлены существующие между детьми индивидуальные раз­личия, обнаруживающиеся и в познавательной деятельности, и в личной сфере.

Структура психики умственно отсталого ребенка чрезвычайно сложна. Первичный дефект приводит к возникновению многих дру­гих вторичных и третичных отклонений. Нарушения познаватель­ной деятельности и личности ребенка с общим психическим недо­развитием отчетливо обнаруживаются в самых различных его про­явлениях. Дефекты познания и поведения невольно привлекают к себе внимание окружающих. Однако наряду с недостатками этим детям присущи и некоторые положительные возможности, нали­чие которых служит опорой, обеспечивающей процесс развития.

Дети-олигофрены способны к развитию, которое осуществля­ется замедленно, атипично, со многими, подчас весьма резкими отклонениями от нормы. Тем не менее оно представляет собой поступательный процесс, вносящий качественные изменения в психическую деятельность детей.

Положение о единстве закономерностей нормального и аномаль­ного развития, подчеркиваемое Л.С.Выготским, дает основания полагать, что концепция развития нормального ребенка в общем может быть использована при трактовке развития умственно отсталых детей, что факторы, воздействующие на развитие детей, идентичны.

Развитие умственно отсталого ребенка определяется биологическими и социальными факторами. К первым из них относятся выраженность дефекта, качественное своеобразие его структуры, вре­мя его возникновения. Социальные факторы — это ближайшее окружение ребенка: семья, в которой он живет; взрослые и дети, с которыми он общается и проводит время; школа.

Недостаточная познавательная¹ активность, слабость ориенти­ровочной деятельности — это симптомы, прямо вытекающие из особенностей протекания нейрофизиологических процессов в коре головного мозга у умственно отсталых детей. Многие ученые (С.С.Корсаков, Г.Е.Сухарева, М.Г.Блюмина, С.Я.Рубинштейн и др.), занимавшиеся изучением детей с данной патологией разви­тия, отмечали их сниженный интерес к окружающему миру, вя­лость и отсутствие инициативы. Так, Г. Е. Сухарева пишет: «У де­тей, страдающих олигофренией, отсутствует характерное для здо­рового ребенка неудержимое стремление познать окружающий мир». У умственно отсталых детей на уровне нервных процессов имеет место слабость замыкательной функции коры, инертность нервных процессов, повышенная склонность к охранительному торможению. Все это создает патогенную основу для снижения познавательной активности в целом. Умственно отсталые дошколь­ники характеризуются сниженностью интереса к ближайшему предметному окружению. Возбудимые дети хватают все, что попа­дает в поле их зрения, не задумываясь о том, можно ли это делать. Однако ими руководит не интерес, а свойственная им импуль­сивность. Они тут же бросают взятое, поскольку предмет сам по себе им не нужен. Заторможенные олигофрены как бы не замеча­ют того, что вокруг них находится. Ничто не привлекает их вни­мания. Дети с сохранным поведением ведут себя несколько более адекватно. Они с удовольствием берут в руки ярко окрашенные или новые для них предметы, некотррое время смотрят на них. Однако дети не задают взрослым вопросов, не пытаются об этих предметах узнать что-то новое самостоятельно. Единственное, что они делают, — пытаются засунуть предмет в рот или стучат им по столу или полу. Эти стереотипные действия не проявление любо­знательности, а плохая привычка. Нередко дошкольники безжа­лостно и бездумно ломают новые игрушки, разбивают и уничто­жают их. Но такая деятельность не представляет собой попытку практического анализа предмета, осуществление желания выяс­нить присущие ему качества и свойства.

Полемизируя с К.Левином — немецким психологом, который выводил все психические особенности умственно отсталого ре­бенка из так называемой функциональной ригидности, заключа­ющейся в тугоподвижности аффективных процессов, Л. С. Выготский приводит доказательства неразложимой единицы интеллек­та и аффекта (текст 1).

Текст 1

«Специальные исследования показывают, что степень развития есть степень превращения динамики аффекта, динамики реального действия в динамику мышления. Путь от созерцания к абстрактному мышлению и от него к практическому действию есть путь превращения косной и туго-подвижной динамики ситуации в подвижную и текучую динамику мыс­ли и обратного превращения этой последней в разумную, целесообраз­ную и свободную динамику практического действия.

Мы хотели бы проиллюстрировать положение о единой динамике смысловых систем и переходе динамики мысли в динамику действия и обратно на экспериментальных примерах из наших сравнительных ис­следований слабоумного и нормального ребенка. Ограничимся тремя се­риями опытов, которые соответствуют аналогичным исследованиям К. Ле­вина. Отличие наших экспериментов от исследований Левина в том, что мы пытались изучить не только аффективную, но и интеллектуальную сторону при решении соответствующих задач.

В первой серии экспериментов мы изучили, так же как и Левин, про­цессы насыщения в деятельности слабоумного и нормального ребенка. Но переменной величиной в эксперименте мы сделали смысл самой ситуации. Мы предоставили ребенку насытиться какой-либо деятельно­стью и ожидали, пока эта деятельность прекратится. При этом мы не ограничивались измерением времени полного насыщения данным ви­дом деятельности и не заканчивали эксперимент перед наступлением насыщения, а только здесь и начинали экспериментировать. Когда ребе­нок бросал работу и явно обнаруживал симптомы полного насыщения и отрицательных аффективных побуждений, исходящих от работы, мы пы­тались заставить его продолжать деятельность, чтобы изучить, какими средствами возможно достигнуть этого. У умственно отсталого ребенка необходимо было изменить самую ситуацию, сделать ее более привлека­тельной, обновить, для того чтобы ее негативный характер сменить на позитивный. Нужно было последовательно заменять черный карандаш красно-синим, этот последний — набором цветных карандашей, набор — красками и кисточкой, краски и кисточку — мелом и доской, обыкно­венный мел — цветным, чтобы слабоумный ребенок продолжал дея­тельность после насыщения.

Нормальному ребенку достаточно было изменить смысл ситуации, ничего не меняя в ней, для того чтобы вызвать не менее энергичное продолжение деятельности уже насытившегося ребенка. Так, достаточно ребенка, бросившего работу и жалующегося на боль в руке и на полную невозможность рисовать далее рожицы или черточки, попросить пора­ботать еше немного для того, чтобы показать другому ребенку, как нуж­но это делать. Ребенок становился в положение экспериментатора, вы­ступал уже в роли учителя или инструктора, смысл ситуации для него менялся. Он продолжал прежнюю работу, но ситуация приобретала для него уже совершенно новый смысл. Тогда можно было у ребенка, как это имело место в наших экспериментах, последовательно отбирать доску, синий мел, заменяя его белым, затем, заменяя его красками, отбирать краски, заменяя их цветными карандашами, отбирать цветные каранда­ши, заменяя их красно-синим карандашом, брать красно-синий каран­даш, заменяя его обыкновенным черным карандашом, наконец, отби­рать этот последний, заменяя его каким-либо плохим огрызком каран­даша. Смысл ситуации определял для ребенка всю силу аффективного побуждения, связанного с ситуацией, независимо от того, что ситуация прогрессивно теряла все привлекательные свойства, исходящие от ве­щей и от непосредственной деятельности с ними. Этой возможности вли­ять на аффект сверху, изменяя смысл ситуации, мы никогда не могли получить у слабоумного ребенка соответствующего возраста.

Таким образом, в первой серии опытов нам удалось установить, что не только известные возможности мышления находят ограничение в косности динамических систем, но подвижность самих динамических систем может находиться в прямой зависимости от мышления.

Во второй серии опытов мы исследовали, так же как и Левин, тен­денции возвращения к прерванному действию при неразряженном аф­фективном побуждении. Мы установили, так же как и он, что эта тен­денция обнаруживается у слабоумного ребенка не в меньшей степени, чем у нормального, с той разницей, что у первого она проявляется, как правило, только при наглядной ситуации, когда материал прерванного действия лежит перед глазами, в то время как у второго она обнаружи­вается независимо от наглядности ситуации, независимо от того, нахо­дится материал перед глазами или нет.

Таким образом, самая возможность воспоминания, представления, мысли о прерванном действии создавала возможность сохранения этих процессов и связанных с ними аффективных побуждений. Слабоумный ребенок, непосредственно связанный с конкретной ситуацией, оказал­ся в этом эксперименте, по выражению Келера, рабом своего сенсорно­го поля. Он возвращался к прерванному действию только тогда, когда ситуация побуждала, толкала его к этому, когда неоконченная вещь тре­бовала от него завершения прерванного действия.

Наконец, в третьей серии экспериментов мы пытались изучить ха­рактер замещения аффективной тенденции при прерванных действиях у нормального и слабоумного ребенка. Мы построили эксперименты сле­дующим образом: детям в качестве основной деятельности предлагалась задача вылепить из пластилина собаку, причем один раз эта деятель­ность прерывалась и заменялась задачей, сходной с первой по смыслу (нарисовать собаку через стекло), а в другой раз — задачей, связанной с основным действием по характеру деятельности (вылепить из пластили­на рельсы для стоящего тут же на столе вагона).

Исследования показали существенное отличие слабоумных детей от нормальных в этой экспериментальной ситуации. В то время как у боль­шинства нормальных детей аналогичная по смыслу задача (нарисовать собаку) выступала в качестве замещающего действия в гораздо большей степени, чем задача, аналогичная по характеру деятельности (вылепить рельсы), у слабоумных детей явно наметилось противоположное отно­шение. Задача, аналогичная по смыслу, не имела почти никакой замес­тительной ценности, в то время как задача, аналогичная по характеру деятельности, обнаружила почти во всех случаях единство настоящего и замещающего действия.

Все эти факты, вместе взятые, показывают, думается нам, что зави­симость интеллекта от аффекта, установленная Левином на основании его опытов, есть только одна сторона дела; при соответствующем выборе экспериментальной ситуации столь же рельефно выступает и обратная зависимость аффекта от интеллекта. Это, как нам кажется, позволяет заключить, что единство динамических смысловых систем, единство аффекта и интеллекта есть основное положение, на котором, как на краеугольном камне, должно быть построено учение о природе врож­денного слабоумия в детском возрасте.

Самое главное, что должно быть изменено в динамической теории слабоумия, выдвинутой Левином, и внесено в нашу гипотезу, если мы хотим ее согласовать с основными данными современной психологии, состоит в упомянутом выше положении об изменчивости отношений между аффектом и интеллектом. Мы не раз уже говорили о том, что аффективные и интеллектуальные процессы представляют собой един­ство, но оно не есть неподвижное и постоянное единство. Оно изменяется. И самым существенным для всего психологического развития ребенка как раз является изменение отношений между аффектом и интеллектом. Как показывают исследования, мы никогда не сумеем понять истин­ного характера развития детского мышления и детского аффекта, если не примем во внимание того обстоятельства, что в ходе развития изме­няются не столько свойства и строение интеллекта и аффекта, сколько отношения между ними. Больше того, изменения аффекта и интеллекта оказываются в прямой зависимости от изменения их межфункциональ­ных связей и отношений, от того места, которое они занимают в созна­нии на различных ступенях развития.

Сравнительное исследование слабоумного и нормального ребенка показывает, что их отличие следует видеть в первую очередь не столько в особенностях самого интеллекта или самого аффекта, сколько в своеоб­разии отношений, существующих между этими сферами психической жизни, и путей развития, которые проделывает отношение аффектив­ных и интеллектуальных процессов. Мышление может быть рабом страс­тей, их слугой, но оно может быть и их господином. Как известно, те мозговые системы, которые непосредственно связаны с аффективными функциями, располагаются чрезвычайно своеобразно. Они открывают и замыкают мозг, являются самыми низшими, древними, первичными системами мозга и самым высшим, самым поздним, специфически че­ловеческим его образованием. Изучение развития аффективной жизни, ребенка — от ее примитивных до самых сложных форм — показывает, что переход от низших к высшим аффективным образованиям непос­редственно связан с изменением отношений между аффектом и интел­лектом. (Выготский Л. С. — Т. 5. — С. 252 — 255.)