Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


√руппировка по стади€м




 

—тади€ 0 \ N0 ћќ
—тади€ 1 “1 “2 N0 ћќ
—тади€ II “« “4 N0 ћќ
—тади€ III Ћюбое “ N1 N2 ћќ
—тади€ IV Ћюбое “ Ћюбое N Ml

Ѕолевые ощущени€ обычно не €вл€ютс€ ранним симптомом рака пр€≠мой кишки. ќни возникают в начале заболевани€ лишь при раке, локали≠зующемс€ в анальном канале, так как обусловлены прорастанием опухолью зоны, богатой нервными окончани€ми, раст€жением пораженного анально≠го канала при дефекации. ѕри других локализаци€х опухоли по€вление бо≠лей свидетельствует о распространении ее за пределы кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. ѕричиной возникновени€ схват≠кообразных болей может быть раст€жение стенки кишки вследствие непро≠ходимости, вызванной обтураций просвета опухолью. Ѕоли при раке пр€≠мой кишки посто€нны. ќни локализуютс€ внизу живота, в крестцово-копчиковой области, в области заднего прохода, могут быть в области по€с≠ницы.

ѕатологические выделени€ часто €вл€ютс€ симптомом, заставл€ющим больного обратитьс€ к врачу. Ёто посто€нный симптом заболевани€.  ро≠вотечение из пр€мой кишки при раке вызвано изъ€звлением опухоли и травмой ее каловыми массами. ќно про€вл€етс€ в виде примеси темного, реже алого цвета крови в кале. Ќередко при дефекации вначале выходит не≠большое количество крови, а затем кал с примесью крови. јнеми€ наступа≠ет постепенно, так как сильных кровотечений обычно не бывает. ѕри рез≠ком сужении просвета кишки кал принимает лентовидную форму.

¬ результате распада опухоли и присоединени€ инфекции начинаетс€ воспаление, про€вл€ющеес€ выделением из пр€мой кишки зловонного гно€ и слизи в начале дефекации. √ной и слизь могут быть смешаны с каловыми массами или находитьс€ на их поверхности. Ќаличие гно€ и слизи €вл€етс€ признаком далеко зашедшего процесса. ¬ыделение крови, гно€ и слизи при экзофитных опухол€х начинаетс€ раньше, чем при эндофитных.

Ќарушени€ функции кишечника про€вл€ютс€ поносом, запором, тенезмами. ѕонос и его смена запором возникают в результате проктосигмоидита, сопутствующего раку пр€мой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевани€. ѕо мере инфильтрации стенки кишки опухолью или обтураций просвета кишки преобладающим симптомом станов€тс€ запоры. ” не≠которых больных возникают частые позывы на дефекацию, которые, одна≠ко, не сопровождаютс€ отхождением кала (тенезмы). ѕри этом из пр€мой кишки отдел€етс€ небольшое количество гно€, слизи, крови. »ногда пер≠вым симптомом заболевани€ €вл€етс€ изменение формы кала (лентовидный). ” некоторых больных имеетс€ чувство неполного опорожнени€ пр€≠мой кишки после дефекации и ощущение инородного тела в ней.

¬ св€зи с сужением просвета кишки развивающейс€ опухолью по€вл€≠ютс€ симптомы кишечной непроходимости: вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразные боли в животе, рвота. ¬ зависимо≠сти от локализации рака преобладают те или иные перечисленные выше симптомы.

ѕри раке анального канала ведущим и довольно ранним симпто≠мом болезни €вл€етс€ тупа€ посто€нна€ боль в области заднего прохода, ко≠тора€ усиливаетс€ при дефекации. ¬ св€зи с эндофитным ростом опухоли этой локализации часто наступает изъ€звление новообразовани€, что про≠€вл€етс€ в виде патологических примесей к калу: вначале крови, затем сли≠зи и гно€. ѕри этом за счет присоединени€ воспалительного процесса боли усиливаютс€. ѕри распространении воспалени€ на параректальную клет≠чатку возникают свищи, через которые выдел€ютс€ кал, кровь, слизь, гной. ѕри прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом прот€жении наблюдаетс€ недержание газов, кала. ¬месте с тем опухоль за счет сужени€ наиболее узкого отдела пр€мой кишки быстро приводит к развитию кишеч≠ной непроходимости. ѕри раке анального канала метастазы распростран€≠ютс€ в паховые лимфатические узлы, о чем нужно помнить при объектив≠ном исследовании больного.

ѕри раке ампул€рного отдела пр€мой кишки симптоматика более скудна€. ѕервым симптомом болезни €вл€ютс€ патологические примеси к калу. ¬ это же врем€ или несколько позже возникают симптомы нарушени€ функции кишечника. Ѕоли по€вл€ютс€ лишь при прорастании опухоли че≠рез все слои стенки кишки. ѕри прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитури€, микрогемату≠ри€, позднее могут сформироватьс€ пузырно-пр€мокишечные свищи, ха≠рактеризующиес€ выделением кала и газов при мочеиспускании. ѕри фор≠мировании влагалищно-пр€мокишечных свищей наблюдаетс€ выделение кала из влагалища. ¬ св€зи с тем что ампула €вл€етс€ наиболее широкой ча≠стью пр€мой кишки, кишечна€ непроходимость при данной локализации опухоли развиваетс€ редко.

–ак ректосигмоидного отдела пр€мой кишки про€вл€етс€ про≠грессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимо≠стью.

ќбщими симптомами рака пр€мой кишки €вл€ютс€ анеми€, обща€ сла≠бость, похудание, гипертерми€; они по€вл€ютс€ в поздние сроки заболева≠ни€.

ƒиагностика рака пр€мой кишки основываетс€ на данных анамнеза, ана≠лизе жалоб больного и проведении специальных методов обследовани€: ос≠мотра промежности, пальцевого исследовани€ пр€мой кишки (можно опре≠делить около 50% опухолей пр€мой кишки), ирригографии, ректороманоскопии с биопсией.

”читыва€ скудность клинических про€влений рака пр€мой кишки в ран≠них стади€х заболевани€, следует придавать важное значение жалобам боль≠ных на нарушени€ функции кишечника и при их наличии прибегать к спе≠циальным методам обследовани€. ѕри диспансерном обследовании боль≠ных всегда необходимо производить пальцевое исследование пр€мой киш≠ки, периодически производить колоноскопию.

ѕальцевое исследование пр€мой кишки Ч наиболее простой и доступ≠ный метод, нередко позвол€ющий установить факт наличи€ заболевани€ и в известной мере определить его распространенность. ќно может быть выполнено в коленно-локтевом положении больного, в положении на спине, на корточках, на боку. Ќаиболее целесообразно сочетать пальцевое иссле≠дование пр€мой кишки в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. ѕоследнее положение делает возмож≠ным достижение опухолей, расположенных на рассто€нии 10Ч12 см от зад≠него прохода. ” женщин, кроме пальцевого исследовани€ пр€мой кишки, об€зательно выполн€ют исследование через влагалище.

ѕальцевое исследование пр€мой кишки при раке провод€т с целью вы≠€влени€ опухоли, ее локализации (рассто€ние от сфинктера), размеров, прот€женности, подвижности, наличи€ изъ€звлений, степени сужени€ про≠света кишки, характера отдел€емого из пр€мой кишки.

–ак пр€мой кишки при пальцевом исследовании определ€ют в просвете кишки в виде опухолевого узла или €звы с плотными кра€ми, или в виде ригидности и уплотнени€ стенки кишки. ”становив наличие опухоли, не≠обходимо провести пальпацию паховых областей дл€ вы€влени€ состо€ни€ лимфатических узлов.

—ледующим методом исследовани€ пр€мой кишки €вл€етс€ ректорома-носкопи€, позвол€юща€ уточнить данные, полученные при пальцевом ис≠следовании, выполнить биопсию, т. е. верифицировать диагноз путем полу≠чени€ сведений о гистологической структуре опухоли.  роме того, ректоро-маноскопи€ делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при пальцевом исследовании пр€мой кишки, расположенных на рассто€нии бо≠лее 35 см от заднего прохода.

»рригоскопи€ и колоноскопи€ позвол€ют вы€вить первично-множест≠венное поражение ободочной и пр€мой кишки, уточнить прот€женность поражени€, степень сужени€ просвета кишки в области опухоли.

ƒл€ обнаружени€ отдаленных метастазов примен€ют ”«»,  “ и ћ–“, реже Ч лапароскопию и целиакографию. ƒл€ вы€влени€ ранних форм рака, определени€ прот€женности раковой инфильтрации в стенке кишки ис≠пользуют ”«» с помощью специального ректального датчика. ћетод также позвол€ет получить полезную информацию об инвазии опухолью окружаю≠щих анатомических структур.

ќсложнени€. Ќаиболее частыми осложнени€ми рака пр€мой киш≠ки €вл€ютс€ остра€ непроходимость кишечника, перфораци€ кишки, сви≠щи (пузырно-пр€мокишечный, влагалищно-пр€мокишечный, параректальный).

ѕерфораци€ кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмер≠ного раст€жени€ ее стенки выше опухоли. ¬озможна также перфораци€ кишки в зоне самой опухоли (особенно часто при ее распаде). ѕерфораци€ в брюшную полость ведет к каловому перитониту, перфораци€ в параректальную клетчатку Ч к развитию абсцесса или флегмоны.

ƒифференциальна€ диагностика. –ак пр€мой кишки дифференцируют от геморро€, полипов, сифилиса, туберкулеза.  ак дл€ рака пр€мой кишки, так и дл€ геморро€ характерным симптомом €вл€етс€ выделение крови, од≠нако при раке кровь темного цвета, измененна€, иногда со сгустками, по≠€вл€етс€ перед выделением кала или смешиваетс€ с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выдел€етс€ в конце акта дефекации.

√истологическое исследование позвол€ет дифференцировать рак пр€мой кишки от полипов, туберкулеза и сифилиса. ѕри сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе бактериологические методы исследовани€ спо≠собствуют разрешению диагностических трудностей.

Ћечение. ќсновным методом €вл€етс€ хирургическое лечение. ≈го могут дополн€ть химиотерапи€ и лучевой метод.

¬ последние годы при подготовке кишечника к предсто€щей операции используют перорально фортране, растворенный в 3 л воды. ѕримен€ют также ортоградное промывание кишечника путем введени€ 6Ч8 л изотони≠ческого раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. –еже используют бесшлаковую диету и подготовку кишечника очиститель≠ными клизмами.

–адикальные операции при раке пр€мой кишки направлены на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов. Ќаиболее часто используют брюшно-промежностную экстирпацию пр€мой кишки, переднюю резек≠цию пр€мой кишки; брюшно-анальную резекцию пр€мой кишки с низве≠дением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки, опе≠рацию ’артманна (обструктивна€ резекци€).

¬ыбор метода радикальной операции при раке пр€мой кишки определ€≠етс€ главным образом отдаленностью опухоли от заднепроходного отвер≠сти€. ѕри локализации опухоли на рассто€нии менее 6Ч7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации пр€мой кишки. –асположение опухоли на рассто€нии более 6Ч7 см от заднего прохода де≠лает возможным выполнение сфинктеросохран€ющих операций (брюшно-анальна€ резекци€ с низведением сигмовидной ободочной кишки). ѕри расположении опухоли выше 10Ч12 см от заднего прохода целесообразна передн€€ резекци€ пр€мой кишки. “рансабдоминальную резекцию пр€мой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операци€ ’артманна, обструктивна€ резекци€) производ€т при расположе≠нии опухоли выше 10Ч12 см от заднего прохода и невозможности выпол≠нени€ по тем или иным причинам передней резекции пр€мой кишки (на≠пример, при экстренной операции, выполн€емой в св€зи с непроходимо≠стью кишечника, когда вмешательство производ€т на неподготовленной кишке).

¬ыбира€ метод радикальной операции при раке пр€мой кишки, следует учитывать также конституциональные особенности больного, наличие и т€≠жесть сопутствующих заболеваний.

Ѕрюшно -промежностна€ экстирпаци€ пр€мой кишки (операци€  енюЧћайлса) заключаетс€ в удалении всей пр€мой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одностволь≠ной колостомы в левой половине подвздошной области (рис. 24.4). ќпера≠ци€ состоит из двух этапов Ч брюшного и промежностного. Ѕрюшной этап операции выполн€ют из нижней срединной лапаротомии. ѕерев€зывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождени€ от нее левой толстокишечной артерии, рассекают брыжейку сигмовидной ободоч≠ной кишки, а саму кишку перев€зывают. ћобилизуют сигмовидную и пр€≠мую кишку. —игмовидную ободочную кишку перев€зывают и вывод€т в ле≠вой подвздошной области на брюшную стенку, формиру€ одноствольную колостому. –ану брюшной стенки зашивают. ѕереход€т к промежностному этапу. ¬округ заднего прохода накладывают и зат€гивают кисетный шов. Ќа рассто€нии 2Ч3 см от заднего прохода окаймл€ющим разрезом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пересекают заднепроходно-копчико-вую св€зку и мышцы, поднимающие задний проход. «авершив мобилиза≠цию пр€мой кишки, ее удал€ют. ѕромежностную рану зашивают, оставл€€ дренаж в пресакральном пространстве.

÷елесообразно синхронное выполнение брюшного и промежностного этапов операции двум€ бригадами хирургов, что более полно отвечает тре≠бовани€м абластики.

ѕереднюю резекцию пр€мой кишки выполн€ют из нижней срединной лапаротомии. ѕосле мобилизации пр€мой кишки ее пересекают на 4Ч5 см ниже опухоли. ѕересекают сигмовидную ободочную кишку (уда≠л€€ тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают ана≠стомоз между сигмовидной ободочной кишкой и культей пр€мой кишки (рис. 24.5). ¬ пресакральное пространство ввод€т дренаж, а в кишку через задний проход Ч зонд, провод€ его выше линии анастомоза Ч дл€ деком≠прессии кишки.

ѕри брюшно-анальной резекции пр€мой кишки с низве≠дением сигмовидной, нисход€щей или поперечной ободочной кишки про≠извод€т нижнюю срединную лапаротомию. ћобилизуют пр€мую, сигмо≠видную и нисход€щую ободочную кишку. –ану брюшной стенки зашива≠ют. ѕосле раст€жени€ заднего прохода стенку кишки рассекают по пр€≠мокишечно-заднепроходной линии и отсепаровывают слизистую оболоч≠ку до верхнего кра€ анального канала, перфорируют мышечную оболочку пр€мой кишки над анальным каналом и отсекают пр€мую кишку. Ќизво≠д€т пр€мую и сигмовидную ободочную кишку через задний проход и от≠секают сигмовидную ободочную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции.  ра€ низведенной кишки фиксируют по ок≠ружности анального канала (рис. 24.6).

¬ последние годы многие отечественные и зарубежные хирурги отказа-лись7 от методики иссечени€ слизистой оболочки анального канала. ќпера≠цию стали выполн€ть с низведением через анальный канал с сохраненной слизистой оболочкой и оставлением избытка низведенной кишки (ее фик≠сируют 4Ч6 швами к коже вокруг ануса) длиной 4Ч5 см, который отсекают на 12Ч14-е сутки после операции. ¬озможно также наложение анастомоза по типу "конец в конец" между низведенной кишкой и оставшимс€ участ≠ком пр€мой кишки.

ќперацию ’артманна выполн€ют из нижней срединной лапаротомии. ћобилизуют сигмовидную ободочную и пр€мую кишку. ѕересекают пр€мую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. ќтсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольную колостому в левой под≠вздошной области (рис. 24.7).

ѕаллиативные операции преследуют целью лишь продление жизни больного и уменьшение его страданий. »х выполн€ют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности вы≠полнени€ радикальной операции. ќни заключаютс€ в наложении дву≠ствольной колостомы либо сигмостомы на передней брюшной стенке в ле≠вой подвздошной области.

 омбинированное лечение. ѕрименение предоперационной лучевой терапии в насто€щее врем€ считают целесообразным при местно распространенном раке пр€мой кишки. ¬ этом случае оно позвол€ет увели≠чить операбельность и улучшить результаты хирургического лечени€, повы≠ша€ частоту п€тилетней переживаемости больных.

¬ыход опухоли за пределы стенки кишки, инвази€ параректальной клет≠чатки, метастазы в регионарные лимфатические узлы €вл€ютс€ показани€≠ми дл€ проведени€ послеоперационной лучевой терапии (с общей дозой 60Ч70 √р) и химиотерапии. —тандартным лечением рака пр€мой кишки, выход€щего за пределы ее стенки, или метастазов в ближайшие регионар≠ные лимфатические узлы считают радикальную резекцию с последующей адъювантной терапией облучением и химиотерапией. ѕри раке пр€мой кишки, ограниченном слизистой оболочкой, в последние годы стали при≠мен€ть трансанальное эндоскопическое удаление опухоли с последующей лучевой и химиотерапией. ѕримен€ют также внутриполостную лучевую те≠рапию.

ѕрогноз. ѕ€тилетн€€ переживаемость после радикального хирургическо≠го лечени€ при раке пр€мой кишки составл€ет около 40Ч50%. ќна зависит прежде всего от стадии заболевани€, гистологической структуры и формы роста опухоли. ѕрогноз благопри€тнее в случае, если операци€ произведена в IЧII стади€х заболевани€, при экзофитной опухоли, особенно если она имеет высокую степень дифференцировки. ѕрогноз менее благопри€тен у молодых больных, особенно при анальном раке.

 

 





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-10-01; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 399 | Ќарушение авторских прав


Ћучшие изречени€:

Ќадо любить жизнь больше, чем смысл жизни. © ‘едор ƒостоевский
==> читать все изречени€...

1517 - | 1288 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.024 с.