Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


 лассификаци€ парапроктитов




I. ќстрый парапроктит.

1. ѕо этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфиче≠ский, травматический.

2. ѕо локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.

II. ’ронический парапроктит (свищи пр€мой кишки).

1. ѕо анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутрен≠ние.

2. ѕо расположению внутреннего отверсти€ свища: передний, задний, боковой.

3. ѕо отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинк-терный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

4. ѕо степени сложности: простые, сложные.

ќстрый парапроктит характеризуетс€ быстрым развитием процесса.

 линическа€ картина и диагностика.  линически парапроктит про€вл€≠етс€ довольно интенсивными бол€ми в области пр€мой кишки или промеж≠ности, повышением температуры тела, сопровождающимс€ ознобом, чувст≠вом недомогани€, слабости, головными бол€ми, бессонницей, исчезнове≠нием аппетита. ќбширна€ флегмона параректальной клетчатки ведет к вы≠раженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важ≠ных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и сепсис. Ѕольные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бес≠сонницу, исчезновение аппетита. Ќередко по€вл€ютс€ задержка стула, тенезмы, дизурические €влени€. ѕо мере скоплени€ гно€ боли усиливаютс€, станов€тс€ дергающими, пульсирующими. ≈сли своевременно не произво≠д€т вскрытие гнойника, то он прорываетс€ в смежные клетчаточные про≠странства, пр€мую кишку, наружу через кожу промежности.

ѕрорыв гнойника в пр€мую кишку €вл€етс€ следствием расплавлени€ ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. ќбразуетс€ сообщение полости гнойника с просветом пр€мой кишки (неполный внут≠ренний свищ).

ѕри прорыве гно€ наружу (на кожу промежности) формируетс€ наруж≠ный свищ. Ѕоли стихают, снижаетс€ температура тела, улучшаетс€ общее состо€ние больного.

ѕрорыв гнойника в просвет пр€мой кишки или наружу очень редко при≠водит к полному выздоровлению больного. „аще образуетс€ свищ пр€мой кишки (хронический парапроктит).

–ецидивирующий парапроктит про€вл€етс€ наличием ремис≠сий, когда наступает, казалось бы, полное выздоровление больного (исчеза≠ют боли, нормализуетс€ температура тела, рана заживает). «атем возникает обострение с клинической картиной острого параректального абсцесса.

ѕодкожный парапроктит Ч наиболее часто встречающа€с€ фор≠ма заболевани€ (до 50% всех больных парапроктитом). ’арактерны острые, дергающие боли, усиливающиес€ при движении, натуживании, дефекации; наблюдаетс€ дизури€. “емпература тела достигает 39"—, часто возникают ознобы. ѕри осмотре вы€вл€ют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. ѕри пальпации этой зоны отмечаетс€ резка€ болезненность, иногда определ€ют флюктуацию. ѕальцевое исследование пр€мой кишки вызывает усиление болей. ќднако под обезболиванием его целесообразно провести, так как это дает возможность определить размеры инфильтрата на одной из стенок пр€≠мой кишки вблизи анального канала и прин€ть решение о способе лечени€.

»шиоректальный парапроктит встречаетс€ у 35Ч40% боль≠ных. ¬начале по€вл€ютс€ общие признаки гнойного процесса, характерные дл€ синдрома системной реакции на воспаление с резким повышением тем≠пературы тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ, высоким содержанием лейкоцитов в крови. Ќар€ду с этим отмечаютс€ слабость, нарушение сна, признаки интоксикации. “упые боли в глубине промежности станов€тс€ острыми, пульсирующими. ќни усиливаютс€ при кашле, физической на≠грузке, дефекации. ѕри локализации гнойника спереди от пр€мой кишки возникает дизури€. Ћишь через 5 Ч 7 дней от начала болезни отмечают уме≠ренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположени€ гнойника. ќбращают на себ€ внимание асимметри€ €годичных областей, сглаженность полулунной складки на стороне поражени€. Ѕолезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренна€. ¬есьма ценным в диагностике ишиоректальных гнойников €вл€етс€ пальцевое исследование пр€мой кишки. ”же в начале заболевани€ можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше пр€мокишечно-заднепроходной линии, сглаженность складок слизистой оболочки пр€мой кишки на стороне пора≠жени€.

ѕодслизистый парапроктит наблюдаетс€ у 2Ч6% больных с острым парапроктитом. Ѕоли при этой форме заболевани€ весьма умерен≠ные, несколько усиливаютс€ при дефекации. “емпература тела субфебрильна€. ѕальпаторно определ€ют выбухание в просвете кишки, в зоне гнойника, резко болезненное. ѕосле самопроизвольного прорыва гнойника в про≠свет кишки наступает выздоровление.

ѕельвиоректальный парапроктит Ч наиболее т€жела€ форма заболевани€, встречаетс€ у 2Ч7% больных с острым парапроктитом. ¬на≠чале отмечаютс€ обща€ слабость, недомогание, повышение температуры те≠ла до субфебрильной, озноб, головна€ боль, потер€ аппетита, ноющие боли в суставах, тупые боли внизу живота. ѕри абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через 7Ч20 дней от начала заболевани€) тем≠пература тела становитс€ гектической, выражены симптомы гнойной ин≠токсикации. Ѕоли станов€тс€ более интенсивными, локализованными, от≠мечаютс€ тенезмы, запор, дизури€. Ѕолезненности при пальпации промеж≠ности нет. ƒиагноз может быть подтвержден ”«», компьютерной или маг≠нитно-резонансной томографией. Ѕез инструментальных исследований ди≠агноз поставить трудно до тех пор, пока гнойное расплавление мышц тазо≠вого дна не приведет к распространению воспалительного процесса на седалищно-пр€мокишечную и подкожную жировую клетчатку с по€влением отека и гиперемии кожи промежности, болезненности при надавливании в этой области. ¬о врем€ пальцевого исследовани€ пр€мой кишки можно об≠наружить инфильтрацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку ткан€х и выбухание его в просвет кишки. ¬ерхний край выбухани€ пальцем не достигаетс€.

–етроректальный парапроктит наблюдаетс€ у 1,5Ч2,5% всех больных парапроктитом. ’арактерны интенсивные боли в пр€мой кишке и крестце, усиливающиес€ при дефекации, в положении сид€, при надавли≠вании на копчик. Ѕоли иррадиируют в область бедер, промежность. ѕри пальцевом исследовании пр€мой кишки определ€ют резко болезненное вы≠бухание ее задней стенки. »з специальных методов исследовани€ примен€≠ют ректороманоскопию, котора€ информативна при пельвиоректальном па-рапроктите. ќбращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтра≠цию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в просвет кишки. ѕри других формах эндоскопи€ не нужна.

Ћечение. ѕри остром парапроктите провод€т хирургическое лечение. ќпераци€ заключаетс€ во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. ќперацию выполн€ют под общим обезболивани≠ем. ѕосле обезболивани€ (наркоз) устанавливают локализацию пораженной пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введе≠ни€ в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси водорода). ≈сли прорыв абсцесса произошел наружу через кожу, то хоро≠шего его дренировани€, как правило, не наступает. ѕри подкожном пара-проктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем, раздел€ют перемычки и ликвидируют гнойные затеки. ѕуговчатым зондом проход€т через полость в пораженную пазуху и иссека≠ют участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с пазухой (операци€ √абриэл€).

ѕри подкожно-подслизистом парапроктите разрез можно произвести в радиальном направлении Ч от гребешковой линии через пораженную анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. «атем иссекают кра€ разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверсти≠ем свища. Ќа рану накладывают пов€зку с мазью, ввод€т газоотводную, трубку в просвет пр€мой кишки.

ѕри ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах подобное хи≠рургическое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересечена больша€ часть наружного сфинктера. ¬ подобных случа€х производ€т вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость его и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой мазью.

ƒл€ ликвидации криптита, который привел к развитию парапроктита, в таких случа€х необходимо обеспечить парез сфинктера. ƒл€ этого произво≠д€т дозированную заднюю сфинктеротомию (при этом рассекают и пора≠женную пазуху). ¬ р€де случаев, когда при ревизии гнойной полости четко определ€етс€ дефект в стенке пр€мой кишки (входные ворота инфекции), можно использовать лигатурный метод. ѕолулунный разрез кожи после вскрыти€ гнойника продлевают до средней линии кпереди или кзади от пр€мой кишки (в зависимости от локализации пораженной пазухи). ƒалее со стороны пр€мой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженную пазуху. Ќижний угол раны в кишке соедин€ют с медиальным углом про-межностной раны, слизистую оболочку в указанных пределах иссекают. „е≠рез вскрытую полость и иссеченную пазуху в пр€мую кишку и далее наружу провод€т толстую лигатуру, укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и зат€гивают. „ерез 2Ч3 дн€ часть волокон сфинктера прорезаетс€ лигатурой, и ее снова зат€гивают. ѕовтор€€ эту про≠цедуру несколько раз, постепенно пересекают лигатурой мышечные волок≠на сфинктера, в результате чего у большинства больных удаетс€ ликвидиро≠вать свищ без нарушени€ замыкательной функции сфинктера. ÷елесообраз≠но при лечении этим методом использовать эластичные, специально изго≠товленные лигатуры, которые после зат€гивани€, в силу эластических свойств, будут более длительно, чем проста€ лигатура, постепенно разру≠шать волокна сфинктера.

ѕри ретроректальном (пресакральном) остром парапроктите производ€т разрез кожи длиной 5Ч6 см посередине между проекцией верхушки копчи≠ка задним краем анального отверсти€. Ќа рассто€нии 1 см от копчика пе≠ресекают заднепроходно-копчиковую св€зку. Ёвакуируют гной, полость абсцесса обследуют пальцем, разъедин€€ перемычки. Ёкспонируют с помо≠щью крючков заднюю стенку анального канала, окруженную мышцами сфинктера, где отыскивают участок свищевого хода, ведущий в просвет кишки. ¬торой этап операции Ч проведение лигатуры Ч производ€т анало≠гично описанному выше.

’ронический парапроктит (свищи пр€мой кишки) встречаетс€ у 30Ч40% всех проктологических больных. «аболевание развиваетс€ вследствие пере≠несенного острого парапроктита и про€вл€етс€ свищами пр€мой кишки. Ёто происходит в том случае, если имеетс€ внутреннее отверстие, ведущее из пр€мой кишки в полость гнойника. ѕри формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открываетс€ в просвет пр€мой кишки, наружное Ч на коже промежности. ¬ свищ из пр€мой кишки попа≠дают газы и кал, что посто€нно поддерживает воспалительный процесс.

ѕричинами перехода острого парапроктита в хронический €вл€ютс€:

Ч поздн€€ обращаемость больных за медицинской помощью после са≠мопроизвольного вскрыти€ гнойника;

Ч ошибочна€ хирургическа€ тактика в остром периоде (вскрытие гной≠ника без санации входных ворот инфекции).

—вищ может быть полным и неполным. ѕолный свищ имеет два или бо≠лее отверстий: внутреннее Ч на стенке пр€мой кишки и наружное Ч на ко≠же промежности. Ќеполный свищ имеет одно отверстие на стенке пр€мой кишки, слепо заканчива€сь в параректальной клетчатке (внутренний свищ).

–ис. 24.3. ¬иды свищей пр€мой кишки (по  . Ќ. —аламову и ё. ¬. ƒульцеву).

а Ч имтрасфинктерный; б Ч транссфинкгерный; в Ч экстрасфинктерный; г Ч экстрасфинктерный с пельвиоректальной полостью; д Ч транссфинктерный с ишиоректальной полостью; е Ч экстра-сфинктерный с ишиоректальной полостью.

“акие свищи наблюдают у 10% больных. ќни возникают в результа≠те самопроизвольного вскрыти€ гнойника в просвет пр€мой кишки.

—вищ пр€мой кишки в зависи≠мости от его расположени€ по отно≠шению к волокнам сфинктера мо≠жет быть интрасфинктерным, транс-сфинктерным и экстрасфинктер-ным (рис. 24.3).

ѕри интрасфинктерном свище свищевой канал полностью нахо≠дитс€ кнутри от сфинктера пр€мой кишки. ќбычно такой свищ пр€мой и короткий. Ќаблюдаетс€ у 25Ч35% больных.

ѕри транссфинктерном свище часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке. Ќаблюдаетс€ у 40Ч45% больных.

ѕри экстрасфинктерном свище свищевой канал проходит в клетчаточ-ных пространствах таза и открываетс€ на коже промежности, мину€ сфинк≠тер. Ќаблюдаетс€ у 15Ч25% больных.

“ранс- и экстрасфинктерный свищи могут соедин€тьс€ с полост€ми в ишиоректальной и пельвиоректальной клетчатке (сложные свищи).

 линическа€ картина и диагностика.  оличество гнойного отдел€емого из свища различно и зависит от объема полости, которую он дренирует, а также от степени воспалительного процесса в ней. ѕри широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал, при узком Ч скудное серозно-гнойное отдел€емое. Ёпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренировани€ гнойной полости, скоплению гно€, обострению парапрокти-та. “акое чередование обострений и ремиссий нередко наблюдаетс€ при хроническом парапроктите, длительность ремиссий может достигать не≠скольких лет. Ѕоли возникают лишь при обострении заболевани€, исчеза€ в период функционировани€ свища. —вищи пр€мой кишки часто привод€т к проктиту, проктосигмоидиту, мацерации кожи промежности. ” некоторых больных мышечные волокна сфинктера пр€мой кишки замещаютс€ соеди≠нительной тканью, что делает его ригидным и ведет к сужению анального канала, нарушению замыкательной функции сфинктера и, как следствие этого, недержанию газов и кала (особенно жидкого). ƒлительно существую≠щие свищи пр€мой кишки могут малигнизироватьс€.

ѕри осмотре обращают внимание на количество свищей, рубцов, харак≠тер и количество отдел€емого из них, наличие мацерации кожных покровов. ”же при пальпации перианальной зоны нередко удаетс€ определить свище≠вой ход. ѕальцевое исследование пр€мой кишки позвол€ет определить то≠нус сфинктера пр€мой кишки, иногда Ч вы€вить внутреннее отверстие сви≠ща, его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности.

ƒополнительные сведени€ о локализации внутреннего отверсти€ свища, его ходе и особенност€х, что необходимо дл€ выбора метода операции, получают с помощью введени€ метиленового синего в свищ, осторожного зон≠дировани€ свищевого хода, фистулографии, аноскопии, ректороманоскопии, эндоректального ”«».

Ћечение. ѕри консервативном лечении назначают сид€чие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом.  онсервативное лечение редко приводит к полному выздоровлению больных, поэтому его обычно используют лишь в качестве подготовительного этапа перед операцией.

’ирургическое вмешательство €вл€етс€ радикальным методом лечени€ свищей пр€мой кишки. —роки оперативного вмешательства завис€т от ха≠рактера течени€ заболевани€:

Ч при обострении хронического парапроктита показано срочное хирур≠гическое вмешательство;

Ч при подостром течении парапроктита (наличии инфильтратов) прово≠д€т противовоспалительное лечение в течение 1Ч3 нед, затем Ч хирурги≠ческое вмешательство;

Ч при хроническом течении Ч планова€ операци€;

Ч в случае стойкой ремиссии операци€ откладываетс€ до обострени€ па-рапроктита.

’ирургическое вмешательство при свищах пр€мой кишки провод€т в за≠висимости от типа свища (его отношени€ к сфинктеру), наличи€ воспали≠тельных процессов в параректальной клетчатке, гнойных затеков, состо€ни€ тканей в зоне внутреннего отверсти€ свища.

ѕри интрасфинктерных свишах их иссекают в просвет пр€мой кишки. »ссечение свища лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчат≠кой. ƒно раны выскабливают ложкой ‘олькмана. ѕри наличии гнойной полости в подкожной жировой клетчатке ее вскрывают по зонду, выскабли≠вают стенки ложкой ‘олькмана и ввод€т марлевую турунду с мазью (левосин, левомеколь и т. п.), устанавливают газоотводную трубку.

“ранссфинктерные свищи ликвидируют путем иссечени€ свища в про≠свет пр€мой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него, дренированием гнойной полости.

ѕри экстрасфинктерных свищах, €вл€ющихс€ наиболее сложными, при≠бегают к различным операци€м, суть которых сводитс€ к полному иссече≠нию свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверсти€ сви≠ща. ѕри сложных свищах примен€ют лигатурный метод (см. "ќстрый парапроктит"). Ќеполные свищи иссекают в просвет пр€мой кишки с помощью изогнутого под пр€мым углом зонда.





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-10-01; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 544 | Ќарушение авторских прав


Ћучшие изречени€:

Ћогика может привести ¬ас от пункта ј к пункту Ѕ, а воображение Ч куда угодно © јльберт Ёйнштейн
==> читать все изречени€...

1352 - | 1318 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.014 с.