Риск внезапной смерти подростков при занятиях спортом

В настоящее время проблема риска внезапной смерти подростков при занятиях физической культурой и спортом, как никогда ранее волнует специалистов. Это обусловленно необычно широкой, далеко не всегда оправданной, популяризацией различных видов двигательной деятельности как одного из действенных методов профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и стремительным ростом физических и психоэмоциональных нагрузок в современном спорте, который уже в плотную приблизился к профессиям, требующим длительной околопредельной мобилизации ведущих систем организма.
Приступая к рассмотрению данной проблемы, необходимо сразу же отметить, что практически все работы, посвященные изучению степени риска внезапной смерти при занятиях физической культуры и спортом, пока не отвечают, да и врят ли смогут когда-либо полностью отвечать требованиям, предъявляемым к такого рода исследованиям. Это прежде всего касается комплектования контрольных групп, которые в подобных случаях должны быть абсолютно идентичны по географическим условиям, возросту, полу, конституционным особенностям, психологическому профилю, степени генетического риска, скрытой патологии, социальным условиям и другим параметрам. Вот почему мы считаем вполне оправданным опустить отдельные статистические выкладки, претендующие на сравнительный анализ смертности в различных по двигательной активности группах. Публикуемые результаты не могут и не должны расцениваться как свидетельство повышенного риска внезапной смерти при занятиях физической культурой и спортом. Единственная цель, которую они преследуют, - это стремление еще раз обратить внимание спортивных врачей на необходимость самого тщательного медицинского обследования лиц, допущенных к этим занятиям.
итак, официальное определение понятия "внезапная смерть в спорте" предусматривает случаи смерти, наступившей непосредственно во время нагрузок, а также в течение 1 - 24-х часов с момента появления первых симптомов, заставивших изменить или прекратить свою деятельность (Friedman et al., 1973; Sugishite et al., 1983; Anderson, 1986).
Соглосно классификации, предложенной А.Г. Дембо (1989), причины, вызывающие внезапную смерть при занятиях спортом, могут быть разбиты на 3 группы:

1. непосредственно не связанные со спортивной деятельностью
2. непосредственно связанные со спортивной деятельностью
3. травмы (головы, грудной клетки, живота)

Первая группа включает в себя ранее существовавшие, независимо приобретенные или возникшие на определенном этапе в результате наследственной предрасположенности заболевания и патологические состояния, при наличии которых интенсивная мышечная деятельность выступает только в роли разрешающего фактора, провоцирующего усугубляющего или осложняющего имеющуюся патологию. По Anderson (1986), именно скрытые, нераспознанные заболевания сердца и являются наиболее частой причиной внезапной смерти у атлетов-подростков.
Так, Maron и соавт. (1980), проанализировав 29 случаев внезапной смерти среди молодых (от 13 до 30 лет, средний возраст 19 лет), хорошо тренированных спортсменов, у 28 из них нашли структурные заболевания кардиоваскулярной системы, в частности, у 14 - обструктурную гипертрофическую кардиомиопатию, у 4 - врожденную аномалию левой коронарной артерии из правого синуса Вальсальвы (включая одного с гипертрофической кардиомиопатией), у 3 - атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, у 2 - разрыв аорты на фоне синдрома Марфана, у 5 пациентов точная причина смерти установленна не была, однако у 4 имела место идиопатическая концентрическая гипертрофия левого желудочка и у 1 - пролапс митрального клапана.
Neimann (1985) для изучения этиологии и механизмов внезапной смерти в спорте отобрал 198 случаев из опубликованных в мире сообщений, которые соответствовали следующим критериям:

• пациенты были моложе 40 лет
• хорошо тренированны
• смерть произошла в последний час после физической нагрузки
• предварительно не было обнаружено сердечных заболеваний и производилась аутопсия

Согласно полученным им данным, приблизительно у половины изучаемой группы выявленны атероматоз (29%) или врожденные аномалии (17,5%) коронарных артерий (особенна часто левой коронарной артерии). За ними (по частоте обнаружения) следовала гипертрофическая кардиомиопатия. Аритмия была зафиксированна в 15%, поражение сосудов головного мозга в 5%, разрыв аорты в 4,5% случаев.
Кроме перечисленных выше причин внезапной смерти у атлетов-подростков, Anderson (1986) приводит врожденный аортанальный стеноз, коарктацию аорты, миокардит (ревмокардит), болезнь Кавасаки, различные нарушения проводимости. при этом автор особое внимание уделяет необходимости выявления синдрома Марфана (высокие, худые, с длинными пальцами рук и ног) делают их идеальными представителями для многих видов спорта, и в первую очередь для баскетбола.
Luckstead (1982) считает, что группу риска представляют также дети и подростки, страдающие средней и тяжелой формой гипертонии, различного вида аритмиями (тахиаритмией, желудочковой экстрасистолией при наличии ранних экстрасистол), блокадами сердца. Далее им упоминаются гомоцистинурия, синдром Тернера, бронхиальная астма, фиброзно-кистозные изменения в легких, скрытый диабет, кардиомиопатия, связанная с наличием серповидных эритроцитов.
В подростковом возрасте, отмечает Freeman (1985)? в первую очередь подвержены внезапной остановки сердца те, кто имеет врожденные аномалии коронарных сосудов, гипертрофическую кардиомиопатию, различные нарушения проводимости, в частности синдром WPW, врожденные и приобретенные пороки сердца.
При этом Luskstead (1982) и Freeman (1985) акцентируют внимание на необходимости анализа интервала Q-T, расценивая его удлинение как неблагоприятный признак в плане возможности возникновения фибрилляции желудочков.
Fleming (1989) подчеркивает, что во всех случаях внезапной смерти, особенно у лиц молодого возраста, должен быть исключен саркоидоз сердца.
А.Г. Дембо (1989) в качестве одной из возможных причин внезапной смерти у спортсменов выделяет также миокардитический и миокардодистрофический кардиосклероз.
Ко второй группе причин внезапной смерти в спорте относятся острые патологические состояния, возникающие вследствии использования неадекватной функциональным возможностям организма физической нагрузки. В первую очередь это острые деструктивно-дегенеративные изменения миокарда, некоронарогенные, метаболические некрозы миокарда (Граевская Н.Д.,1975), кровоизлияния в мышцу сердца (Шульцев Г.П., Теодори М.И., 1963), инфаркты миокарда при интанктных коронарных сосудах, а также острая гипокликемия и миоглобинурия (Дембо А.Г., 1989).
И наконец, особое, скорее всего промежуточное, положение занимают случаи внезапной смерти, возникающие во время физической нагрузки на фоне дополнительных факторв риска, к которым в первую очередь следует отнестит очаги хронической инфекции, переутомлеие, использование фармакологических препаратов, составляющих группу допинга, алкогольную и никотиновую интоксикацию, барометрическую гипоксию, высокую температуру окружающей среды в сочетании с высокой влажостью и неправильной экиперовкой, падение в холодную воду, долгое ношеие мокрой одежды в видах спорта на открытом воздухе, а также горячий душ после тренировок и соревнований, недостаточное количество потребляемой жидкости, острый психологический стресс, соревновательные условия, низкий уровень обычной двигательной активности, характерологичекие особенности человека.
По данным Sugishita и соавт. (1983), изучивший 226 случаев внезапной смерти при занятиях спортом, наиболее часто (52,7%) внезапная смерть встречается в марафоне и джоггинге, затем в играх с мячом типа бейсбола, регби, тенниса, с последующим распределением мест между плаванием, скалолазанием, танцами, борьбой дзю-до, гимнастикой, другими видами и лыжным спортом.
Непосредственной причиной внезапной смерти обычно является фибрилляция желудочков или асистолия (Northcote et al., 1986).
При этом в работых Friedman и соавт.(1973) и Liberthson и соавт.(1974) имеется указание на то, что летальная аритмия может возникнуть и без органических заболеваний сердца. В тоже время у пациентов с гипертрофической и дилятационной кардиопатией она является ускоряющим фактором (Sugishita et al., 1983). причем в посленагрузочный период аритмия, по данным Gooch и Connel (1970), возникает чаще, чем непосредственно во время нагрузки.
Northcote и Ballantyne (1985) высказывают также предположение, что возникновение летальной аритмии может провоцироваться терминальными факторами, вызывающими электрическую нестабильность миокарда; повышение эктопической активности как реакция на термальный стресс обнаруженно Taggart и соавт.(1972). По мнению Amsterdam и соавт. (1987), не исключена в подобных случаях и роль невротических факторов.
И в заключении следует остановиться на основных мерах профилактики случаев внезапной смерти в спорте. К ним в первую очередь должны быть отнесены:

1. Целеноправленный опрос с уточнением любых необъяснимых глубоких обмороков, головокружений, головных болей, приступов тахикардии, болей в грудной клетке, одышки, быстрой утомляемости, ранее имевших место шумов в сердце, ревматического полиатрита. необходимо также выяснить, были ли в семье случаи внезапной смерти, наиболее частой причиной которых является гипертрофическая кардиомиопатия, инфаркты миокарда и мозговые инсульты в молодом возрасте (наследственная гиперлипидимия и гипертоническая болезнь), пороки сердца, чрезмерно высокие родственники (синдром Марфана). Кроме этого, должны быть исключены и такие семейные заболевания, как синдром гипермобильности суставов, при котором нередко обнаруживается пролапс митрального клапана, сахарный диабет, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, семейный спонтанный пневмоторакс.
2. тщательное физикальное и инструментальное обследование в состоянии покоя, а также в процессе и после выполнения нагрузки.
3. Максимальное исключение дополнительных факторов риска, т.е. своевременная санация очагов инфекции, заприщение приема неапробированных или относящихся к группе допинга фармакологических препаратов, алкагольных напитков и курения, полная компенсация потери житкости и электролитов, адекватное разогревание и охлаждение, строгое соблюдение рекомендаций относительно температурных условий при проведении забегов на длинные и сверхдлинные дистанции.

Лит-ра:"Детская спортивная медицина" Руководство для врачей. Москва медицина 1991г.