Примітка: якщо пацієнт має якусь проблему або вона відсутня, позначити її "Так" або "Ні".
20.02.2000 р. (Дата/час)
9.40.
Підпис сестри
1. Дихання
(потреба у кисні; оцінюється за станом функціонування легень, серця та периферійної судинної системи)
| Чи є проблеми з органами дихання? Зауваження: — | Так | Мі |
24 — 5-209 369
 | |||||||||
 | |||||||||
 | |||||||||
 | |||||||||
 | |||||||||
| Ні |
| Так |
| Чи є задишка? Зауваження: задишка під час фізичного навантаження | Так | Ні | |
| Число дихань 18 за 1 хв Зауваження: — | |||
| Частота пульсу 68 за 1 хв Зауваження: тахікардія під час фізичного навантаження | Ритмічний | Неритмічний | |
| Артеріальний тиск 135/85 мм рт. ст. Зауваження: — | Підвищений | У нормі | Знижений |
| Чутливість кінцівок (колір/теплота) Зауваження: чутливість збережена, акроціаноз, кінцівки теплі | |||
| Пацієнт палить? Зауваження (скільки разів на день палить): 5—6 разів на день | Так | Ні | |
| Чи є кашель? Зауваження: незначний, пов'язаний із палінням | Так | Ні | |
| Чи потребує кисню? Зауваження: — | Так | Ні | |
| Чи потребує спеціального положення в ліжку для поліпшення дихання? Зауваження: напівсидячого положення | Так | Ні | |
2. Харчування та вживання рідини
(потреба в адекватному харчуванні та вживанні рідини;
оцінюється за водним балансом організму пацієнта
та за станом функціонування травного каналу)
| Чи гарний апетит? Зауваження: апетит знижений, малорухливий спосіб життя | Так | Ні |
| Чи потрібно звертатись до дієтолога? Зауваження: — | Так | Ні |
| Чи потрібні спеціальні поради з приводу дієти? Зауваження: пояснити, які страви можна вживати, а які не можна і чому | Так | Ні |
| Чи хворіє на цукровий діабет? Якщо так, яким чином регулюється захворювання: дієта, інсулін, цукрознижувальні пігулки Зауваження: — | Так | Мі |
| Ні |
■ зуби? ні 14 Нижні 13_ Повністю діунаження: потрібна консультація стома-пі, по/ а, протезува?і?ія
| Так |
Чи є зубні протези, що знімаються?
І >ху Знизу Повністю
і.іу наження: — ____________________
| Ні |
| Так |
Вживає рідини достатньо?
| МІНі |
| Так |
Кількість 7500 мл _ _____
І Ібмежене вживання рідини?
Кількість __________________
| Так |
І [адмірне вживання рідини
Кількість
Водний баланс:
Кількість випитої за добу рідини 1500 мл
кість виділеної за добу сечі 1300 мл
Зауваження: — _______________________
Вживання алкоголю — на добу
Зауваження: алкоголь вживає рідко в невеликих
дозах
3. Фізіологічні відправлення
(потреба у нормальному виділенні продуктів життєдіяльності; оцінюється за станом функціонування сечового міхура, кишок)
| Ні |
Так
| Ні |
Функціонування сечового міхура
Чи є прискорене сечовипускання?
Зауваження: — _________________
| Так |
| Ні |
Чи болісне сечовипускання?
Зауваження: — ____________
| Так |
| Ні |
Чи є сечовипускання в нічний час?
Зауваження: 1—2 рази на ніч _______
| Так |
| Ні |
Чи є нетримання сечі?
Зауваження: — _______
| Так |
| Так |
| Ні |
Чи є постійний катетер?
Зауваження: — _________
Функціонування кишок
Чи є регулярною функція кишок?
| Ні |
| Так |
Зауваження: — _________________
Чи є закреп? Зауваження: —
м*
| Чи використовуються послаблювальні засоби? Зазначити, які Зауваження: — | Так | МІ |
| Чи є пронос? Зауваження: — | Так | Ні |
| Чи є здуття живота (метеоризм)? Зауваження: — | Так | Ні |
| Чи є нетримання калу? Зауваження: — | Так | Ні |
| Чи є штучний отвір (колостома, цистостома)? Зауваження: — Зазначити, які пристрої використовуються | Так | Ні |
