II. Сестринський діагноз (проблеми)

А. Наявні.

1. Страх перед нападом гострого болю за грудниною.

2. Задишка.

Б. Потенційні.

1. Ризик виникнення інфаркту міокарда.

 

В. Сестринське обстеження. І. Суб'єктивне обстеження.

1. Скарги: на напади болю, що локалізується за грудниною та іррадіює у ліву руку, плече; усуваються після приймання нітроглі­церину.

2. Анамнез захворювання (патологічного стану): вважає себе хворим протягом року, коли вперше з'явився біль за грудниною і був встановлений діагноз: ІХС Стенокардія напруження. Напади пов'язує переважно з фізичним навантаженням. Останнє погір­шення з'явилося тиждень тому, зумовлене психічною травмою. Напади стали частішими, тривалішими, потребують більш ви­сокої дози нітрогліцерину, в зв'язку з чим звернувся до лікаря.

3. Анамнез життя: хвороб дитинства не пам'ятає. За все жит­тя переніс пневмонію, грип. Працював водієм вантажного авто­транспорту. Туберкульоз та венеричні хвороби, цукровий діабет, онкологічні захворювання у себе та родичів заперечує. Ллергійних реакцій не було. Палить по 5—6 цигарок за день з 20-річного віку. Спиртні напої вживає періодично. Наркотична залежність відсутня.

II. Об'єктивне обстеження.

Фізичний стан: стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. По­ложення активне. Слизові оболонки та шкіра звичайного забарв­лення. Пошкоджень немає.

'Дихальна система: ЧДР 18 за 1 хв. Дихання ритмічне. Нормо-стенічна будова грудної клітки.

Серцево-судинна система: пульс 68 за 1 хв, ритмічний, задо­вільного наповнення і напруження, АТ 135/85 мм рт. ст.

Травна система: погіршення апетиту не відзначає. Живіт під час пальпації м'який, безболісний. Випорожнення регулярні, оформлені.

Сечовидільна система: сечовипускання вільне, безболісне, 6—7 ра­зів на добу. Сеча світло-жовтого забарвлення.

Нервова система: відзначається дратівливість. Сон нормаль-ний, але іноді довго не може заснути.

Визначення місць для парентерального введення лікарських засобів: у ділянці ліктьового згину, шкіра чиста, вени добре копту-руються, шкіра в ділянці сідниць чиста, без пошкоджень.

Психологічний стан: поведінка адекватна сучасному стану, охоче розповідає про свою сім'ю, про себе.

Духовні цінності: цікавиться поточною політикою. Любить чи­тати, цікавиться спортом. Любить свою роботу.

Соціологічні дані: одружений, живе у двокімнатній квартирі. Матеріально забезпечений.

Лабораторні дані: аналіз сечі та крові без особливих змін.

Інструментальні дані: ЕКГ — ознаки гіпоксії міокарда.

 

ЛИСТ СЕСТРИНСЬКОЇ ОЦІНКИ СТАНУ ПАЦІЄНТА (для здійснення І—II етапів медсестринського процесу)

 

Відділення	Терапевтичне
№ палати	№6
Лікарський діагноз	Ішемічна хвороба серця. Нестабільна стенокардія напруження
Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта	Левченко Петро Сергійович
Домашня адреса	м. Нікополь, вул. Шевченка, буд. 27, кв. 2
Дата і час госпіталізації пацієнта	20.02.2000 р. 9.40.
Маса тіла 65 кг, зріст 169 см, вік 61 рік
Алергія до лікарських засобів до їжі до інших чинників (зазначте інші алергени)	Так	Мі