Социальные технологии реабилитации и механизмы социально-психологического воздействия.

Решение задач лечения и реабилитации наркологических больных всегда зависит от использования различных видов технологий, не только сугубо медицинских или психологических, но и социальных. В существующей классификации реабилитационных технологий, обеспечивающих функционирование ЛРП, особое место отведено социальной диагностике, психокоррекции социальной дезадаптации, терапии занятостью, организации досуга, арт-терапие, социотерапевтическим технологиям, которые используются специалистами по социальной работе.

В области социальной диагностики специалист по социальной работе (социальный работник) выясняет у наркологического больного уровень образования, степень трудовой подготовки и конкретные профессиональные знания,  адреса трудовой деятельности, отношение к труду и учебе. Выясняется продолжительность рабочего стажа, особенности отношений с производственным коллективом и руководством, причины перехода из одного места работы в другое. Обязательно собирается информация о семейном статусе, качестве интерперсональных отношений со всеми членами семьи, аксиологической (ценностной) ориентации. Приобретенная  информация позволяет сделать объективный вывод о семейных проблемах и степени деструктивности конкретной семьи. Полученный блок данных может быть использован для психокоррекционной работы и создания семейной реабилитационной среды, без которой не представляется возможным решать задачи реабилитации.  

«Терапия» занятостью и организация досуга   представляют собой две взаимосвязанные технологии, которые используются на всех этапах реабилитации и в постреабилитационном периоде. К первой относятся: самообслуживание, трудотерапия, учеба, спорт, кружки по интересам, аниматерапия и др. Они могут использоваться как в условиях лечебно-реабилитационных учреждений, так и вне их территории. Следует учитывать, что "терапия" занятостью и режим дня, являясь неотъемлемой составляющей реабилитационных программ, направлены на развитие у больных таких качеств, как организованность, дисциплинированность, ответственность, терпеливость, сила воли, умение ценить личное свободное время, уважение к персоналу и пр. Поэтому они должны соблюдаться строго и неукоснительно. Весь персонал реабилитационного учреждения (стационар, амбулатория) обязан объяснять больным значение "терапии занятостью" и необходимость соблюдения режима дня, правил и норм поведения.

Организация досуга направлена на предотвращение состояния «безделья», при котором у наркологического больного возникает целый ряд эмоциональных расстройств и негативных ассоциаций, в том числе и обостряется патологическое влечение к ПАВ, что приводит к неадекватным формам поведения и рецидивам болезни. Эта технология включает: систематическое ведение тематического дневника, выполнение домашних заданий, чтение преимущественно рекомендуемой литературы (особенно в первые недели реабилитации), прогулки, дозированные спортивные занятия (боулинг, аэробика, посещение спортивных секций и др.).

Арт-терапия – одна из технологий реабилитации; она направлена на приобщение больного к миру искусства, одному из основных механизмов ресоциализации наркологического больного. К этому виду технологий относятся: рисунок, живопись, лепка, резьба по дереву, музыкотерапия, аудиовизуальная терапия, танцы и др. Желательно, чтобы социальный работник владел одним из видов арт-терапии, но даже при отсутствии таковых умений можно организовать реализацию эти технологий, используя опыт любителей или профессионалов (в том числе и волонтеров)  в обозначенных областях.

К следующим технологиям относятся социотерапевтические, представляющие предмет непосредственной деятельности социальных работников. В этом блоке технологий находятся: организация учебы (обучения), приобретение больными профессии, трудоустройство, юридическая помощь, обеспечение психологической и социальной поддержки, психотерапевтическая поддержка семьи. Реализация технологий в определенной мере гарантируется Приказом Министерства здравоохранения России №500 от 22 октября 2003 года, в котором вспомогательные социальные требования к реабилитации в условиях реабилитационного учреждения включают:

1. Создание условий для трудовой деятельности, профессионального обучения (при необходимости и возможностях - учебы), занятий спортом, творческой деятельностью, проведения культурно-массовых и содержательных досуговых мероприятий (в случаях осуществления реабилитационных программ в амбулатории, больные вовлекаются, мотивируются в названные виды деятельности). Обеспечение реабилитируемых больных постоянной занятостью, создание условий для трудовых процессов и выработка способностей к регулярному труду, относятся к основным принципам медико-социальной реабилитации.

В связи с этим очень важно организовать хотя бы одно из ниже перечисленных подразделений реабилитационного центра (стационара):

а) производственное (столярные, слесарные, швейные мастерские; мастерская по ремонту помещений и пр.);  

 б) сельскохозяйственное (теплицы, зеленое хозяйство, грибной цех, садовое хозяйство);

в) животноводческое с целью осуществления зоотерапии или анимотерапии (конное хозяйство, кролиководство, птицеводство, собакопитомник и др.).

Кроме того, создаётся изостудия (рисование, лепка, фотография и др.), спортивный и досуговый комплекс (открытая спортплощадка, зал для спортивных игр, занятий, помещение для просмотра тематических кинофильмов, телепередач и пр.).

2. Конкретную социально-психологическую, коррекционную и обучающую работу специалиста по социальной работе, социального работника, специалиста по профессиональному обучению и др. лиц, а именно:

- приобщение больного к труду, учебе и творческой деятельности;

- коррекция поэтапной адаптации больных к условиям реабилитационного учреждения;

- психокоррекция поведенческих расстройств;

- контроль за поведением, овладением трудовыми  навыками, успехами в работе, учебе и пр.;

- помощь в восстановлении нарушенных семейных отношений и социальных связей, в решении социально-бытовых проблем;

- содействие в трудоустройстве, профессиональном обучении, продолжении учебы после выписки из реабилитационного стационара или в период реабилитации в условиях амбулатории;

- консультирование по правовым вопросам;

- оказание содействия включению пациентов и их родственников в группы само- и взаимопомощи – анонимных наркоманов (НА), анонимных алкоголиков (АА), Ал-Атин, Нар-Анон;

- психотерапевтическая работа с родственниками больных по вопросам созависимости;

- обеспечение информацией: о лечебных и реабилитационных наркологических учреждениях; о реабилитационных программах; об общественных организациях и религиозных конфессиях, занимающихся проблемами наркомании; о возможностях приобретения популярной литературы и методических материалов по антинаркотической тематике; о культурно- массовых мероприятиях против наркотиков и пр.

- проведение культурно-массовых, спортивных и досуговых мероприятий, способствующих реабилитации больных;

- привлечение выздоравливающих больных и их родственников в реабилитационную и профилактическую деятельность в качестве волонтеров и добровольных помощников.

Социальные работники принимают самое активное участие и в реализации бьютитерапии и духовно-ориентированных технологий. К бьютитерапии относятся косметикотерапия и имиджтерапия. Первая из них направлена на облагораживание внешнего вида больных и не только женщин, но и мужчин. Умение и желание ухаживать за своей внешностью во многом изменяют отношение больных к внешнему миру и, в свою очередь, позволяет получать от людей определенную поддержку в трудоустройстве, в решении личностных проблем, уйти от одиночества и пр. Изменяясь к лучшему, больные изменяют привычное для них микроокружение, постепенно избавляясь от негативного влияния алкогольной/наркоманической среды.

Бьютитерапия и имиджтерапия относятся к взаимосвязанным психотерапевтическим направлениям, целью которых является оптимизация наркологических больных на восстановление и улучшение своей эстетичной внешности и создание внутреннего образа социально успешного человека. Эти направления используются для решения задач  реадаптации и ресоциализации больных. Известно, что хроническая алкогольная и наркотическая интоксикации приводят к общей физической и психической деградации, сопровождающейся косметическими дефектами и равнодушию к внешнему облику. Косметические дефекты, прежде всего, отчетливо  видны на кожных покровах лица, сосудов склер, кариесе зубов (запущенные пародонтозы), а также на опорно-двигателтьном аппарате. Изменение облика лица дополняется синюшным цветом кистей рук у больных алкоголизмом и «рубцовыми дорожками» в области предплечий у больных наркоманией. При полинейропатиях наступает  атрофия мышц рук и особенно ног. Активная терапия, восстановление внешнего облика и улучшение соматического состояния способствуют оживлению интереса к жизни во всех ее проявлениях - семья, работа, образование, интересный досуг. Социальный работник обязан стимулировать больных к душевной чистоте, к восстановлению эстетических внешних качеств, что в перспективе может привести к изменению поведения и стабильной ремиссии.

Музыкотерапия – это медицинское терапевтическое направление, использующее музыку с лечебной и профилактической целью. Основной целью клинической музыкотерапии в наркологии является восстановление и нормализация эмоциональных и когнитивных психических функций больных или их оптимизация. Музыкально-терапевтическая программа составляется и осуществляется на основе нескольких основополагающих принципов:этно-культурального соответствия, эмоционального комфорта,духовности и нравственности, катарсиса и функционального соответствия, контраста и умеренности.

Музыка, оказывает воздействие на центральную нервную системы и функции других жизненно важных физиологических систем организма: сердечнососудистую, респираторную, пищеварительную и пр. Мелодии, доставляющие человеку радость, нормализуют пульс, увеличивают силу сердечных сокращений, способствуют расширению сосудов и нормализации артериального давления, а раздражающая и тем более неприятная музыка дает противоположный эффект. Музыка влияет на уровень гормонов в крови, играющих важную роль в эмоциональных реакциях всего спектра чувств. В связи с этим, подбор музыки для прослушивания  наркологическими больными должен осуществляться таким образом, чтобы она вызывала удовольствие и душевный комфорт. Следует  комбинировать музыкальные психотерапевтические программы со звуками природы: шум морского прибоя, пение птиц, шелест листьев и пр. Эффект, производимый музыкой на слушателя, часто зависит не столько от содержания самого музыкального произведения, сколько от того, каковы индивидуальные психологические особенности слушателя или группы слушателей, какие были условия воспитания и насколько он/они готовы к восприятию музыки. Эмоциональная отзывчивость на музыку и особая потребность в ней связана не только с наличием музыкальных способностей, но и с уровнем нейротизма (негативная аффективность – тенденция к высказыванию жалоб широкого ряда негативных эмоций, включая тревогу, чувство вины, повышенную раздражительность несдержанность, депрессию и др.). Причиной многочисленных эмоциональных нарушений у наркологических больных является злоупотребление ПАВ, нередко сопровождающееся повышенной тревожностью или предчувствием неопределенной опасности в сочетании с неуверенностью в себе и социофобией. Тревожные  больные, каково бы ни было происхождение их тревоги, являются эмоционально неустойчивыми. У них независимо от того, обусловлена ли их эмоциональность конституцией или является следствием хронической алкогольной/наркотической интоксикации, отмечается высокая энергетическая мобилизация, с трудом поддающаяся контролю и часто порождающая негативные эмоциональные реакции. Тогда как у определенной категории наркологических больных, особенно с выраженной деградацией и эмоциональным оскудением, обычно наблюдаются только приспособительные реакции. Снижение тревоги обычно наблюдается при прослушивании трофотропной (успокаивающей) музыки. При астеноневротических расстройствах рекомендуется прослушивание эрготропной (стимулирующей) музыки. Если музыкотерапевт имеет дело с категорией наркологических больных, у которого тревожность присутствует как постоянная черта личности, то эффект получается менее значимый. Специалист по социальной работе, даже не имеющий специального музыкального образования, может использовать в своей работе музыкотерапевтические сессии с учетом состояния больных и конкретных задач реабилитации.

Духовно-ориентированные технологии – религия, этика и эстетика жизни, гуманизм как форма жизненной практики, широко используются для реабилитации наркологических больных. Опыт наркологической практики показывает, что многие синдромальные нарушения, личностные психологические нарушения и травмы, порой неподдающиеся лечению традиционными методами и технологиями современной наркологии,  достаточно успешно нивелируются путем использования гуманитарных или религиозных концепций, установок, направлений. Мировоззренческие, высоко нравственные и религиозные убеждения   играют значительную роль в предотвращении срывов и рецидивов заболевания, в становлении длительных ремиссий. В этой связи очень важно в структуре мировоззренческих позиций вычленять и способствовать развитию аксиологических установок,  как системы взглядов, основанных на понимании и утверждении  сакральных моральных принципов (ценности человеческой жизни,  добра, зла,  любви, веры, труда и пр.). 

 Изменяясь, постепенно обретая нравственное и особенно духовное очищение, наркологическим больным значительно легче противостоять и биологическими проявлениями болезни.

 

Механизмы социально-психологического воздействия.

Основными механизмами социально-психологического воздействия на наркологических больных являются внушение, убеждение, подражание, индуцирование.

Внушение представляет собой целенаправленный процесс прямого или косвенного воздействия на психическую сферу. Преследуется цель навязать наркологическим больным готовые суждения, выводы, оценки, формы поведения, личностно значимый алгоритм, которыми они могут пользоваться в повседневной жизни с целью противостояния болезненной зависимости от ПАВ. Эффективность внушения значительно возрастает, если исходит от коллектива, авторитетного лица или ЗДЛ. Внушение может проводиться как в бодрствующем состоянии, так и в гипнозе.

Убеждение - процесс логического, обоснованного воздействия, опирающегося на систему доказательств. При убеждении преследуется цель изменить или сформировать у наркологических больных систему новых взглядов, отношений, способов поведения. Метод убеждения предполагает, что больной не только понимает смысл полученной информации, но и соглашается с ней, принимает в качестве руководства. Переход  к пониманию  и внутреннему согласию достигается за счет сосредоточения внимания на взаимосвязанных веских аргументах и погружения в соответствующие размышления, иногда глубокого раскаяния. В результате, значительно повышается вероятность изменения больными своего отношения к  болезни,   усиливаются мировоззренческие установки на ресоциолизацию, систему поведения и жизнь без ПАВ.

Одним из методов убеждения является когнитивная дискуссия (индивидуальная, групповая, семейная), направленная на изменение ошибочного суждения пациентов. Она включает убеждение больного с помощью диалога Сократа, описания опыта других больных, опровержение мифов и ложных представлений.

Подражание – представляет способ усвоения новых форм поведения и деятельности, проявляющийся в копировании и воспроизведении больными образов или отдельных черт поведения лиц, не имеющих проблем с употреблением ПАВ. В теории социальной психологии подражание, научение через наблюдение, моделирование рассматривается как один из ключевых моментов социализации, а для   наркологических больных подражание – это способ ресоциализации. Подражая персоналу реабилитационного учреждения или ЗДЛ и соблюдая режим наркологического учреждения, больные усваивают новые формы поведения, в значительной мере защищающие их от злоупотребления ПАВ.

Индуцирование является «феноменом массы», возникает в группах  больных охваченных определенной идеей и решающих конкретные задачи, в частности, избавления от наркотической/алкогольной зависимости, ресоциализации, восстановления семейных отношений и пр. Проявляется через восприятие определенного эмоционального состояния, используется в группах наркологических больных для усиления продукта внушения или убеждения. Коллектив реабилитационного учреждения, группы больных (ядро группы), задействованные в реабилитационных программах, принявшие и несущие эмоционально окрашенную позитивную идею выздоровления, освобождения от негативно-зависимого образа жизни,    самоиндуцируются и втягивают в этот процесс других  больных. Индуцирование (заражение) можно отнести к бессознательным формам восприятия информации.