Цель, задачи, медицинские и социальные принципы реабилитации.

Эффективность реабилитации (ЛРП) зависит от следующих взаимосвязанных составляющих; четко обозначенных целей, задач, принципов, дифференцированности и продолжительности реабилитационных программ, реабилитационной среды, реабилитационных технологий, материально-технического обеспечения, реабилитационного потенциала больных, квалификации кадров в области реабилитации, постреабилитационной психологической и социальной поддержки больных.

 Цель реабилитации в наркологии состоит в максимальном восстановлении физического, психического и духовного здоровья наркологических больных, их нормативных личностных и социальных качеств.

Задачи реабилитации в наркологии включают медицинский, психотерапевтический, психологический и социальный аспекты:

1) осуществление комплекса фармакологических, физиотерапевтических и других мероприятий, направленных на подавление стержневого синдрома заболевания - патологического влечения к ПАВ;

2) нивелирование астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих и интеллектуально-мнестических расстройств, обусловленных злоупотреблением ПАВ;

3) формирование мотивации на участие в реабилитационных программах и стремление к жизни без ПАВ;

4) формирование целенаправленной деятельности и повышения нормативных уровней притязаний и социальных интересов;

5) восстановление эмоциональной адекватности, умения дифференцировать положительные и отрицательные эмоции с акцентом на приоритет положительных эмоций при решении личных и социальных задач;

6) восстановление коммуникативных навыков;

7) обучение навыкам противостояния стрессовым ситуациям и умению сказать алкоголю или наркотикам "нет", умению определять предвестники обострения влечения к ПАВ и  избегать  срывов и рецидивов заболевания;

8) обучение анализу и оценке само разрушающего и конструктивного поведения;

9) формирование ответственности за своё поведение и здоровый образ жизни;

10) формирование (восстановление) навыков систематического труда и учебы;

11) стабилизация профессиональных отношений, возобновление положительных социальных контактов;

12) нейтрализация алкогольной или наркотической субличности ("я - больной", "я - наркоман") и ее влияния на личность в целом, осознание и развитие здоровых конструктивных частей личности;

13) формирование и закрепление нормативной ценностной ориентации и позитивных морально-этических установок;

14) формирование реальной жизненной перспективы;

15) восстановление семейных отношений;

16) психотерапевтическая работа с родственниками больных, направленная на расширение их знаний о медико-социальных последствиях наркомании, обучение навыкам оказания психологической поддержки больным и контролю их состояния с целью предупреждения срывов заболевания, преодоление созависимости;

17) медико-социальная профилактика срывов и рецидивов заболевания.

Проблема реабилитации наркологических больных, решается субъектами лечебно-реабилитационного процесса (ЛРП), которые обеспечивают (организует), контролируют и оценивают эффективность конкретной помощи больным. Гибкое сочетание  медицинских, психологических и социальных подходов и принципов позволяет добиться оптимистических результатов. Социальные принципы реабилитации не только взаимосвязаны с медицинскими и психологическими принципами, но и составляют с ними единое целое.

Мультидисциплинарность (бригадность) лечебно-реабилитационной работы. Медицинская помощь при любой нозологии предполагает качественное обследование, лечение и возвращение здоровья. Гарантия качества обеспечивается усилиями специалистов различных профилей, объединенных в рабочую группу или "бригаду". Такому подходу, по мнению ведущих организаторов здравоохранения и экспертов ВОЗ принадлежит будущее.

В наркологии мультидисциплинарность находит свое выражение в бригадном методе работы: в единой "команде" взаимодействуют врач-нарколог, медицинский психолог, психотерапевт, специалист по социальной работе, социальный работник. Естественно, "бригада" может менять свою структуру в зависимости от преследуемых целей. В частности, в ее состав могут быть введены педагог, этнопсихолог, трудоинструктор или другой специалист, позволяющий обеспечить выполнение медико-социальной реабилитационной программы. Бригада - это, прежде всего, функциональная саморазвивающаяся субсистема, сфокусированная на получении позитивного результата, для которой больной и члены его семьи являются основными системообразующими факторами.

Наркологическая бригада, объединяющая усилия квалифицированных специалистов в ЛРП, нуждается в обеспечении их гармоничного взаимодействия, взаимного проникновения их знаний и усилий. Для "запуска" и обеспечения успешного функционирования бригады необходим "оператор" или "координатор". Им может быть врач-нарколог или любой другой член бригады (прежде всего специалист по социальной работе), авторитет и профессиональные знания которого позволяют обеспечить бесперебойное функционирование системы на всех этапах ЛРП.

Единство различных медико-психолого-социальных методов работы с больными.Этот принцип подчеркивает конструктивную взаимосвязь биологических, психологических и социальных методов работы с больными. Он утверждает единство лечебных (медико-биологических) и реабилитационных (психо-социо-духовных) мероприятий, направленных на восстановление здоровья больных и их успешную реинтеграцию в семью и общество.

Преемственность (этапность). Этот принцип утверждает поэтапный переход от медицинских к медико-психологическим и далее – к психосоциальным мероприятиям. Основан на преемственности и объединении медицинских, психотерапевтических и социальных методов в единый лечебно-реабилитационный процесс в рамках его различных периодов и организационных форм работы наркологических учреждений.

Восстановительный и реадаптационный этапы ЛРП, когда акцент делается на сугубо медицинских и психологических методах работы с больными, в основном применяется в условиях стационаров (больница, отделение, дневной стационар, ночной профилакторий). Реабилитационный и постреабилитационный этапы ЛРП, когда акцент делается на реализацию психосоциальной программы, преимущественно проводятся в реабилитационных центрах (отделениях), в терапевтических сообществах или в амбулаторных реабилитационных отделениях (кабинетах).

На первом, адаптационном, этапе реабилитации деятельность наркологической бригады координирует врач психиатр-нарколог; на интеграционном этапе координатором может быть психолог, а на стабилизационном этапе – специалист по социальной работе. На итоговых еженедельных совещаниях члены бригады обсуждают выполнение планов работы, касающихся каждого больного, и намечают пути дальнейшей реабилитации. Общими усилиями специалистов бригады достигается постепенный переход больного от преимущественно медицинского к психологическому и социальному аспектам реабилитационной программы, обеспечивая, таким образом, реализацию принципа поэтапной реадаптации и ресоциализации больных.

Долгосрочность. Принцип долгосрочности основан на практическом опыте и научных исследованиях, показывающих, что для восстановления нормативного психофизического состояния и социального статуса больных необходимо не менее 3-5 лет. В первые два года ремиссии состояние больных остается неустойчивым и во многом определяется "наркоманическим/алкогольным дефектом", который включает интеллектуально-мнестические нарушения, морально-этическое снижение, проявления органического поражения ЦНС (особенно при злоупотреблении летучими ПАВ), психосоциальную дисфункциональность, повышенную склонность к антисоциальным поступкам, а также патологическое влечение к ПАВ.

Интегрированность (взаимное приспособление, расширение сотрудничества). Принцип «интегративность» обеспечивает функциониро-вание системы реабилитация (лечебно-реабилитационная помощь) в значительно более сложных системах, к которым относится система здравоохранения и само общество. Следовательно, чтобы адекватно функционировать, сохранять устойчивость и равновесие внешних границ системы реабилитации, необходимо постоянное взаимодействия с различными государственными, муниципальными, общественными, конфессиональными и коммерческими структурами. Эта сторона принципа «интегророванность» обеспечивает определенную помощь больным в вопросах ресоциализации - приобретение профессии, трудоустройство, учеба, получение жилплощади, пенсии, оказание юридической и правовой поддержки. Другая, внутренняя составляющая принципа «интегророванность», обеспечивает внутрисистемное функционирование ЛРП, которая, используя организационные, диагностические, лечебные, психотерапевтические и другие технологии, стремится к достижению высокой степени физического и психического восстановления наркологических больных. Объединение двух составляющих принципа «интегророванность» обеспечивают оптимальную эффективности лечебно-реабилитационной работы.

Антипатернализм. Реадаптация и ресоциализация наркологических больных невозможны без их стремления, подтвержденного конкретными действиями (поступками),   лично  соблюдать принцип ответственности. Имеется ввиду конкретная ответственность больных за состояние своего здоровья и достойное место в обществе,   готовность сопротивляться "срывам" и рецидивам наркологического заболевания.

Бригадный метод работы объединяет усилия специалистов в направлении развития и реализации положительных личностных и социальных ресурсов больных. Каждый член бригады отказывается от позиции "опекуна", "благодетеля", стимулирует больных к максимальному выполнению своих обязанностей и ответственному отношению к самому себе и своему образу жизни. Совместные усилия бригады способствуют постепенному появлению у больных уверенности в себе, готовности изменить к лучшему свою жизнь, планировать свое будущее.

Общие объектно-субъектные принципы осуществления ЛРП

В сложной системе ЛРП составляющие ее автономные субсистемы объединены общими принципами, которые цементируют и стабилизируют систему, обеспечивая достижение цели. К таким принципам   относятся доверие, партнерство, подготовка и использование волонтеров из выздоравливающих больных, открытость (доступность и информативность),легитимность.

Доверие. Условно можно выдели первичный, вторичный и третичный уровни доверия больного к медицине и ЛРП. Первичный уровень доверия основывается на информации о полезности медицины (врачей) и лечения, полученной в детско-подростковом возрасте от членов семьи и подтвержденной на личном опыте, убедительно доказывающем, что врачи помогают, а болезни лечатся. Вторичный уровень доверия определяется контактами с конкретным субъектом ЛРП; это: а) встреча с врачом, психологом, социальным работником - доверие определяют их внешний вид, манера держаться, выражать свои мысли, культура речи, этика поведения и проч.; б) качество лечебно-реабилитационной среды (состояние материальной базы: стационар, амбулатория реабилитационный центр, община и проч.). Оценка больного определяет выбор: можно ли довериться? Выбор переходит в согласие. На этом этапе уровень доверия обусловлен конструктивной завершенностью коммуникативного процесса, нахождением больного и врача (психолога и т.д.) в общем, едином языковом контексте, т.е. пониманием друг друга в рационально-логическом смысле, и конкретной эмоционально-обнадеживающей перспективой. Усиливаются вера в лечение и надежда на излечение- Больной надеется наконец-то восстановить свое здоровье, социальные связи, наверстать упущенное и проч. Врач, психолог, специалист по социальной работе надеются, что, опираясь на доверие больного, учитывая имеющийся у него реабилитационный психосоматический и социальный потенциал, удастся вовлечь его в ЛРП и добиться выздоровления. При этом совместные действия членов наркологической бригады направлены на формирование и усиление мотивации больного на долгосрочное участие в ЛРП,

Третичный уровень доверия определяется конкретными аргументами, подтверждающими реализацию надежд больного и членов наркологической бригады в ходе ЛРП, - исчезают симптомы абстиненции, уменьшается выраженность влечения, стабилизируется общее физическое и психическое состояние и т.д. Больной обучается противостоянию болезни, вовлекается в нормальные человеческие отношения, где учебе, труду, досугу отведено свое место. ЛРП становится не только понятным, важным, но и результативным. Члены реабилитационной бригады доверяют больному, больные доверяют каждому ее члену - возникает чувство взаимного расположения и уважения. Больной становится ко-терапевтом и тем самым помогает сам себе и ЛРП.

Как правило, на этапах восстановления, реадаптации, реабилитации и постреабилитации ЛРП все три уровня доверия имеют различную степень выраженности.  На первых двух этапах ЛРП они во многом определяются дефицитарными мотивами, а на последующих - позитивными метамотивами. В случаях обострения заболевания, особенно при возобновлении влечения к ПАВ, проявлениях продолжительной эмоциональной неустойчивости, при возвращении в привычную наркотическую среду, больные частично утрачивают доверие к возможностям медицины, психологов, социальных структур вернуть им здоровье и социальный статус. Нередко от них можно услышать печальную фразу: "Мы конченные люди". И все же утрата больными доверия всегда частична. Поэтому они еще и еще раз пробуют лечиться и начать жизнь сначала. Родственники больных и они сами, оказавшись в такой ситуации, ищут все новых специалистов в области наркологии, новых методов лечения, в том числе и парамедицинских. Выход из такой сложной ситуации, как правило, следует искать в самом больном. Здесь имеется в виду не тяжесть его заболевания, что, естественно, важно, а отношение больного к проблеме болезни, к ее биологическим и социальным радикалам. Эффект лечения и реабилитации достигается в том случае, если больной начинает активно сопротивляться своему Я-больное, стремится действовать в соответствии с рекомендациями членов наркологической бригады, т.е. защищаться от болезни, все больше активизируясь и беря на себя ответственность за ресоциализацию.

Партнерство (сотрудничество, взаимодействие). Этот принцип предполагает определенное равенство сторон в достижении поставленной цели. Естественно, у членов наркологической бригады, как и у вовлеченных в реабилитационной процесс больных, имеются свои исполнительные функции.  Всех их объединяет одна цель. Партнерское равенство – это добровольное согласие относиться с пониманием и уважением ко всем членам, участвующим в реализации лечебно-реабилитационной программы. В случае не соблюдения этого принципа  позитивные субъектно-объектные и объектно-субъектные отношения не возникают, наоборот, они разрушаются, и в результате страдает наркологический больной и члены его семьи. Партнерские отношения устанавливается и с членами семи больных, которым все члены наркологической бригады разъясняют каким образом можно добиться ресоциализации их заболевших родственников и освобождения от болезненной зависимости от ПАВ.

В соответствии с этим принципом социальный работник относится к наркологическому больному как к личности отвечающей за свои поступки, имеющему свободу выбора, включая используемые реабилитационные технологии и методы работы с ним.

Подготовка консультантов из выздоравливающих больных и создание групп психологической поддержки (АА, АН, Ал-Анон, Алатин). Этот принцип является очень важным, так как свидетельствует о том, что система ЛРП способна материализоваться в виде конкретного "продукта" своей деятельности, она жизнеспособна. "Рождаются", формируются активные помощники реабилитационной бригады; выздоравливающие больные (волонтеры), группы поддержки, терапевтические сообщества. Так называемые волонтеры для больных представляют собой ролевую модель, некий эталон, демонстрирующий реальность выздоровления. Им доверяют, с ними охотно советуются, но вместе с тем проверяют прочность ремиссий и уровень социальной реадаптации. Авторитет волонтеров зарабатывается большим трудом, метамотивация у них достигает высокого уровня, воздержание от ПАВ является "делом чести". Очень немногие волонтеры пожизненно удерживаются в этом статусе, но, пройдя свой путь реабилитации, они приобретают стойкий "иммунитет" против рецидивов.

Крайне важным элементом в системе ЛРП является психотерапевтическая и психокоррекционная работа с «членами семьи больных и другими значимыми лицами, помогающими нормализовать внутрисемейные отношения. контролировать поведение больных, предотвращать рецидивы заболевания, стабилизировать их социальный статус.

Открытость ЛРП. Для того, чтобы система функционировала и в ее рамках осуществлялась эффективная реабилитация больных, необходимо. чтобы она была открытой и доступной для каждого, желающею избавиться от своей болезни. Больной, его личностная и социальная реабилитация, определяют цель открытой системы ЛРП, движение всех видов информации в ней имеет в равной мере вертикальную и горизонтальную направленность. Такая система устремлена в будущее и открыта для новых технологий. Зарубежный и отечественный опыт показал, что личностный рост наркологического больного возможен только в открытой реабилитационной системе. Больной должен обладать правом войти в систему реабилитации и по собственному желанию выйти из нее. СМИ, телефоны доверия предоставляют общественности, больным и их родственникам реальную информацию об эффективности ЛРП, о путях реадаптации и ресоциализации больных.

Легитимность ЛРП. Демократические реформы в России в последние годы способствовали укреплению правового статуса граждан, нуждающихся в оказании им наркологической помощи. "Основы законодательства об охране здоровья граждан" (1993 г.) устранили дискриминирующие нормы в отношении наркологических больных, которые уравнены в правах с больными любого нозологического профиля. Это права: на получение информации о своем здоровье, на добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него, на сохранение тайны диагноза и оценки состояния здоровья, на пользование услугами правоохранительных органов (адвокат, судья и т.д.) и др.  Кроме того, граждане, стремящиеся проявить себя в области решения наркологических проблем, пользуются правом на создание общественных объединений соответствующего профиля. Любое наркологическое учреждение, в том числе частное, опираясь на закон, может создать свой юридический документ (устав, договор, соглашение и прочее), регулирующий правовые и этические отношения пациентов и их родственников с персоналом, реализующим лечебно-реабилитационные программы.   "Общественный договор" не позволяет системе реабилитации превратиться в замкнутую, неконтролируемую структуру, оторванную от жизни общества и государства. Напротив, стратегия открытости, демократичности, легитимности способствует повышению ее эффективности.