Периодонтит -- это воспаление зубных связок и костной лунки. В большинстве случаев периодонтит является
осложнением пульпита. Микроорганизмы и их токсины выходят из отверстий корня в костную лунку, вызывая
воспаление связок, на которых подвешен зуб, самой костной лунки и слизистой оболочки десны около зуба. Размеры
воспаления костной лунки при периодонтитах определяются по рентгенограмме. При периодонтитах в полости зуба и
корневых каналах находятся остатки погибшей пульпы.
В составе микрофлоры преобладают грамположительные кокки (в основном стрептококки и стафилококки), а также
дрожжеподобные грибки, лактобактерии, актиномицеты и др. Среди наиболее часто выделяемых микроорганизмов на
первом месте аэробные и анаэробные формы стрептококков, затем стафилококки.2. Основные причины развития периодонтитов
1. инфекция; когда микробы, их токсины, биогенные амины, поступающие из воспаленной некротизированной пульпы,
распространяются на периодонт. Периодонт у ребенка представлен более рыхлой соединительной тканью, содержит
большое количество клеточных элементов и кровеносных сосудов, что делает его более реактивным при воздействии
неблагоприятных факторов.
2. травма зуба: ушиб, вывих, перелом корня; Дети, начинающие ходить, падают, ударяются лицом, в результате чего
возникают различные виды неполных вывихов, в том числе вколоченных, нередко сопровождающихся разрывом
сосудисто-нервного пучка. В школьном возрасте чаще происходит травма постоянных несформированных
фронтальных зубов, когда дети за помощью не обращаются, и постепенно без выраженных клинических проявлений
гибнет пульпа и развивается хронический периодонтит.
3. сильнодействующие химические и лекарственные вещества, проникающие в периодонт во время лечения пульпита;
4. нарушения сроков лечения за счет уменьшения длительности мумификации;
5. механическая травма во время обработки корневого канала;
6. гематогенное распространение других инфекций;
7. распространение инфекции на периодонт per continuitatem из соседних тканей;
8. сопутствующие заболевания, снижение резистентности организма.
· Инфекционный периодонтит в основном является осложнением кариеса. Как первичным (когда процесс является
следствием не лечённого кариеса, а затем пульпита или заболевания пародонта), так и вторичным (когда у
процесса ятрогенная причина). По способу проникновения бактерий периодонтит делят на интрадентальный и
экстрадентальный (внутризубной и внезубной). К последнему можно отнести периодонтиты, которые развиваются
вследствие перехода воспалительного процесса из окружающих тканей (остеомиелит, гайморит).
· Травматический периодонтит возникает в результате как значительного, однократного воздействия (удар при
падении или попадании в лицо твердых тяжелых предметов), так и вследствие незначительной, но хронической
травмы (завышенная пломба, откусывание проволоки или нитки при отсутствии рядом стоящих зубов). При
травме процесс обычно протекает остро.
· Медикаментозный периодонтит развивается чаще всего при неправильном лечении пульпита, когда
сильнодействующие препараты попадают в периодонт (например,паста, содержащая мышьяк, формалин, фенол)
или раздражающие материалы (фосфат-цемент, штифты). Также к медикаментозным относят периодонтиты,
возникающие вследствие аллергических реакций, которые могут вызвать местную иммунологическую реакцию.
3. Классификация периодонтитов у детей:
По происхождению периодонтит подразделяют на:
1. Инфекционный.
2. Неинфекционный: травматический - медикаментозный.
По локализации воспалительного процесса принято различать:
1. Верхушечный периодонтит.
2. Маргинальный периодонтит.
По клиническому течению выделяют (по И.Г. Лукомскому 1955 г.)
1.Острые периодонтиты:
А) серозный;
Б) гнойный.
2. Хронические периодонтиты:
А) фиброзный;
Б) гранулирующий;
В) гранулематозный.
3. Обострившийся хронический периодонтит.
4. Патогенез периодонтитов
· Микроорганизмы проникают в периодонт чаще всего через корневой канал при пульпите. При
проникновении инфекции возникает воспаление.
· Периодонтальная щель заполнена межтканевой жидкостью и наряду со связочным аппаратом зуба играет
роль амортизатора при жевательных нагрузках. Периодонт входящие в него элементы богаты рецепторами,
реагирующими на давление, которое увеличивается при периодонтите, поэтому воспаление дает выраженный
болевой синдром.
· При воспалении происходит экссудация (пропотевание жидкости). Отек и экссудация отвечают за главный,
но не единственный признак заболевания - боль. При наличии оттока этой жидкости через корневой канал
зуба боль менее выражена и создаются условия для развития хронического периодонтита. В противном
случае развивается острый периодонтит - сначала серозный, а затем и гнойный.
В диагностике хронического воспалительного процесса в периодонте определяющее значение имеет данные
рентгенологического исследования. При этом рентгенологическая картина периапикалдьных изменений у каждого из
корней многокорневого зуба может быть различной.
· Рентгенологически при остром периодонтите не отмечается.· При хроническом фиброзном сужение или чаще расширение периодонта.
· Хр. гранулематозном картина четко очерченного разряжения костной ткани округлой формы. Иногда можно
видеть деструкцию тканей зуба в области верхушки и гиперцементоз в боковых отделах корня.
· Хр. гранулирующий - очаг разряжения с изъеденными контурами, деструкцией цемента и дентина в области
верхушки зуба.
· Обострение хронического периодонтита определяется формой воспаления предшествующему обострению,
длительностью и остротой воспалительного процесса.
5. Клиника периодонтитов молочных зубов. отличается быстротой распространения воспалительных явлений,
быстрым переходом серозного экссудата в гнойный и наступающей интоксикацией организма.
Для острого периодонтита характерно
· наличие резкой локализованной боли постоянного характера. Вначале отмечается нерезко выраженная
ноющая боль, которая локализована и соответствует области пораженного зуба.
· Позднее боль становится более интенсивной, рвущей и пульсирующей, иногда иррадиирует, что
свидетельствует о переходе в гнойное воспаление.
· Острый апикальный процесс длится от 2-3 суток до 2 недель. Условно удается выявить 2 стадии или фазы
течения острого воспаления периодонта.
Первая стадия. Фаза интоксикации периодонта возникает в самом начале воспаления. Характерно для неё
возникновение длительных, непрерывных болей ноющего характера. Иногда к этому присоединяется повышенная
чувствительность при накусывании на больной зуб. Со стороны тканей, окружающих зуб, видимых изменений не
определяется, при вертикальной перкуссии отмечается повышенная чувствительность периодонта.
Вторая стадия. Фаза выраженного экссудативного процесса характеризуется непрерывными болевыми ощущениями.
Отмечается болезненность при накусывании на зуб; вызывает боль даже легкое прикосновение языка к больному зубу.
Перкуссия зуба резко болезненна. Отмечается иррадиация болей. Появление экссудата и воспалительный ацидоз
способствуют набуханию и расплавлению коллагеновых волокон периодонта, что сказывается на фиксации зуба, он
становится подвижным (симптом выросшего зуба). Распространение серозного и серозно-гнойного инфильтрата
сопровождается появлением отека мягких тканей и реакцией регионарных лимфатических узлов.
· Острый периодонтит молочных зубов развивается очень быстро, и, если не создается отток экссудата,
процесс быстро распространяется по кости челюсти, вызывая периостит.
· Общее состояние больных страдает; отмечаются недомогание, головная боль, температура (из-за боли зубов)
тела повышается до 37-38 °C, наблюдается лейкоцитоз, повышенная СОЭ.
· Рентгенологически при остром периодонтите изменений в периодонте не отмечается.
Хронические периодонтиты обнаруживаются в области зубов, пломбированных по поводу пульпита. Встречаются
те же формы хронического воспаления, что и в постоянных зубах, однако преобладают хронический гранулирующий
периодонтит. Наиболее частой локализацией патологического процесса в периодонте моляров, особенно в период
начавшейся резорбции корней, является область бифуркации корней.
Хронический фиброзный периодонтит
· больные не предъявляют жалоб и еще потому, что сходную клиническую картину может давать, например,
хронический гангренозный пульпит.
· Объективно, отмечаются изменения цвета зуба, коронка зуба может быть интактной, глубокая кариозная
полость, зондирование безболезненно. Перкуссия зуба чаще безболезненна, реакции на холод и тепло
отсутствуют. В полости зуба нередко обнаруживается некротически измененная пульпа с гангренозным
запахом.
· диагноз ставится на основании рентгеновского снимка, на котором видна деформация периодонтальной щели
в виде расширения ее у верхушки корня, что обычно не сопровождается резорбцией костной стенки
альвеолы, а также цемента корня зуба.
· Фиброзный периодонтит может возникать как исход острого воспаления периодонта и как результат
излечения других форм хронического периодонтита, пульпита или возникает в результате перегрузки при
утрате большого числа зубов или травматической артикуляции.
Хронический гранулематозный периодонтит
· чаще проникает бессимптомно, реже больные жалуются на неприятные ощущения и незначительную
болезненность при накусывании.
· Анамнестически имеются указания на перенесенную в прошлом травму периодонта или болевые ощущения,
связанные с развитием пульпита. При локализации гранулемы в области щечных корней верхних моляров и
премоляров больные нередко указывают на выбухание кости соответственно проекции верхушек корней.
· Объективно: причинный зуб может не иметь кариозной полости, коронка в цвете нередко изменена,
отмечается наличие кариозной полости с распадом пульпы в каналах, и наконец, зуб может быть леченым,
но с некачественно запломбированными каналами. Перкуссия зуба часто безболезненна, при пальпации на
десне с вестибулярной поверхности может отмечаться болезненное выбухание соответственно проекции
гранулемы.
· При рентгенологическом обследовании выявляется картина четко очерченного разрежения костной ткани
округлой формы. Иногда можно видеть деструкцию тканей зуба в области верхушки и гиперцементоз в
боковых отделах корня.· Благоприятным исходом гранулематозного периодонтита является переход в фиброзную форму. При
отсутствии лечения или неполном пломбировании корневого канала происходит превращение гранулемы в
кистогранулему или корневую кисту зуба.
Хронический гранулирующий периодонтит
· Нередко проявляется в виде неприятных, иногда слабых болевых ощущений (чувство тяжести, распирания,
неловкости); может быть незначительная болезненность при накусывании на больной зуб, эти ощущения
возникают периодически и часто сопровождаются появлением свища с гнойным отделяемым и
выбрасыванием грануляционной ткани, который через некоторое время исчезает.
· Преобладание гранулирующей формы и частое возникновение свища объясняются анатомическими
особенностями строения кости в детском возрасте и постоянно происходящими в ней физиологическими
перестройками.
· Если свищ расположен не в области проекции верхушки корня, а ближе к десневому краю, то это может быть
обусловлено значительной степенью рассасывания, несформированностью корня или локализацией
воспалительного процесса в области бифуркации корней. Резорбция корней молочных зубов может
ускоряться, замедляться или прекращаться. Нерассосавшаяся верхушка корня молочного зуба нередко
перфорирует костную стенку, истонченную воспалительным процессом, и травмирует щеку или губу. Что
нередко приводит к образованию декубитальной язвы. Такой молочный зуб подлежит удалению. Нередко
такую обнаженную острую верхушку корня принимают за прорезающийся бугор постоянного зуба или за
секвестр.
· Определяется гиперемия десны у заболевшего зуба; при надавливании на этот участок десны тупым концом
инструмента возникает углубление, которое после удаления инструмента исчезает не сразу (симптом
вазопареза).
· При пальпации десны больной испытывает неприятные ощущения или боль. Перкуссия не леченого зуба
вызывает повышенную чувствительность, а иногда и болевую реакцию. Нередко наблюдается увеличение и
болезненность регионарных лимфатических узлов.
· Рентгенологически обнаруживают очаг деструкции костной ткани в области верхушек корней с нечеткими
контурами или неровной линией, более интенсивное разрежение локализуется в области бифуркации корней.
Это обусловлено проникновением инфекции и продуктов распада пульпы через дополнительные канальцы
дна полости зуба, сообщающие полость зуба с периодонтом. Большие очаги деструкции костной ткани могут
захватывать все пространство между корнями молочного зуба, распространяться на участки кости,
окружающие корни, и переходить на развивающиеся зачатки постоянных зубов.
· Хронический гранулирующий периодонтит, начавшись в периодонте молочного зуба, быстро
распространяется в ширину и глубину, влияя на формирование зачатка постоянного зуба. О вовлечении в
воспалительный процесс зачатка постоянного зуба свидетельствует прерывистость кортикальной пластинки,
ограничивающей фолликул со всех сторон. Хронический гранулирующий периодонтит молочного зуба
может влиять на зачаток постоянного, что зависит от интенсивности воспаления и стадии развития
фолликула, и может вызвать различный исход.
1. Если хронический периодонтит молочного зуба возник на раннем этапе формирования фолликула, когда еще не
началось обызвествление, то зачаток может погибнуть. В этих случаях на рентгенограмме определяются прерывистость
или отсутствие кортикальной пластинки и отсутствие зачатка.
2. Инфекция из периодонта может проникнуть также на раннем этапе формирования фолликула, когда уже началась его
минерализация. Зачаток не погибает, но нарушившаяся минерализация проявляется клинически в виде местной
гипоплазии, или зуба Турнера: коронка такого зуба недоразвита, сплюснута, желтого цвета, иногда наблюдается
аплазия эмали.
3. Если коронка зуба уже сформировалась, а воспалительный процесс со стороны молочного зуба продолжается,
инфекция достигает ростковой зоны, которая гибнет. Формирование зуба прекращается, и он может секвестрировать
как инородное тело.
4. Вследствие разрушения костной перегородки, отделяющей зачаток постоянного зуба от молочного, происходит
преждевременное прорезывание постоянного зуба с несформированным корнем. Из-за укороченного корня зуб
становится подвижным и может произойти его полный вывих.
Следует помнить, что при несформированном корне легко можно принять зонy роста за гранулему. Отличить их
друг от друга можно следующим образом: при наличии ростковой зоны периодонтальная щель имеет равномерную
ширину сформированной части корня и здесь сливается с зоной роста. Кортикальная пластинка межальвеолярной
перегородки является ее продолжением, ограничивающей зону роста. При гибели зоны роста отмечается исчезновение
кортикальной пластинки, очаг разрежения имеет разные размеры и нечеткие границы.
· Согласно данным гистологических исследований (Т.Ф. Виноградова), резорбция корней молочных зубов с
интактным периодонтом осуществляется при помощи остеокластов. Параллельно резорбции происходит
процесс костеобразования. Источником вновь образованной кости являются клетки периодонта.
Репаративные процессы происходят одновременно с резорбцией, что обеспечивает сохранение структуры
кости вокруг резорбированных корней. Такой вид резорбции наблюдается при резорбции корней интактных
молочных зубов, но возможен также при резорбции кариозных (леченых и не леченных) и депульпированных
зубов при интактном периодонте.
· Физиологическая резорбция развивается неравномерно, однако захватывает всю поверхность корней. При
этом внутренняя поверхность корней, расположенная ближе к зачатку постоянного зуба, резорбируется
быстрее; этим можно объяснить физиологическую резорбцию по трем типам. На поздних стадиях
физиологической резорбции в процессе принимает участие пульпа зуба, осуществляя резорбцию дентина со
стороны полости зуба. Источником остеокластов при этом являются клетки пульпы.
· патологическая резорбция корней. Наиболее часто она возникает в результате хронического воспаления в
периодонте молочных зубов.Патологическая резорбция корней молочных зубов осуществляется
многоядерными гигантскими клетками инородных тел (А.В. Русаков) и клетками воспалительного
инфильтрата. Процессы костеобразования при этом минимальны и отстают от резорбции. В связи с этим при
патологической резорбции ведущим рентгенологическим признаком является деструкция и отсутствиекостной ткани между корнями молочных зубов или вокруг них. Естественная ткань периодонта в этот период
замешена грануляционной тканью воспалительного инфильтрата. Резорбция корня под мелкими глубокими
лакунами, которые заполнены клетками воспаления. В ткани воспалительного инфильтрата часто
встречаются эпителиальные тяжи, которые захватывают большое пространство и могут прорастать всю
толщу ткани и врастать в каналы корня.
· По мере прогрессирования патологического процесса корни молочных зубов и фолликулы постоянных
разобщаются, в то время как при физиологической резорбции они сближаются. При патологической
резорбции может наступить рассасывание еще не сформированных корней молочных зубов, корней,
отделённых от фолликула постоянного зуба, и корней рядом стоящих зубов и др. Процесс патологической
резорбции может распространиться на фолликулы постоянных зубов, вызвать преждевременную резорбцию
костной оболочки фолликула и прорезывающего постоянного зуба. Эти явления И.О. Новик приводит как
иллюстрацию ускоренной резорбции корней беспульповых молочных зубов.
Обострившийся хронический периодонтит
· Чаще дает обострение гранулирующий и гранулематозный периодонтит, реже -- фиброзный. Так как
обострение протекает при наличии деструктивных изменений в периодонте, то болезненность при
накусывании на зуб не бывает такой резкой, как при остром гнойном периодонтите.
· Что касается остальных симптомов (постоянная боль, коллатеральный отек мягких тканей, реакция
лимфоузлов), то они могут нарастать в такой же последовательности, как и при остром гнойном
периодонтите.
· Объективно, отмечаются наличие глубокой кариозной полости (зуб может быть нелеченым или
пломбированным), отсутствие болезненности при зондировании, резкая боль при перкуссии, как
вертикальной, так и горизонтальной, в меньшей степени. Зуб может быть изменен в цвете, подвижен.
· При осмотре определяется отёк, гиперемия слизистой оболочки и нередко кожи, над областью причинного
зуба сглаженность переходной складки, пальпация этой области болезненна. Реакция тканей зуба на
температурные раздражители отсутствует.
· рентгенологически сопровождается уменьшением четкости границ разрежения костной ткани, появлением
новых очагов разрежения и остеопороза соответственно воспалительному фокусу.
· Рентгенологическая картина гранулематозного периодонтита в стадии обострения характеризуется потерей
четкости границ разрежения костной ткани в апикальной части зуба, нечеткостью линии периодонта в
боковых отделах периодонта и просветлением костномозговых пространств по периферии от гранулемы.
Обострившийся хронический гранулирующий периодонтитрентгенологически характеризуется более
выраженной изъеденностью контуров очага разрежения на фоне общей смазанности рисунка.
· Электрометрическая реакция со стороны периодонта при всех формах периодонтита -- свыше 100 мкА или
вовсе отсутствует.
6. Клиника периодонтитов постоянных зубов
· При остром серозном периодонтите появляются ноющие, нерезко выраженные боли в зубе, усиливающиеся
при накусывании. Боли обычно не иррадиируют и больные правильно указывают локализацию пораженного
зуба. При длительном давлении на зуб (смыкании челюстей) боли несколько стихают. Припухлости мягких
тканей нет. Регионарные лимфоузлы увеличиваются незначительно, слегка болезненны. Имеется небольшая
подвижность зуба и положительная вертикальная перкуссия. При остром серозном периодонтите изменений
на рентгенограмме нет, если же возникает обострение хронического периодонтита, то на рентгенограмме мы
видим предшествующие патологические изменения. Общих изменений при остром серозном периодонтите
нет, анализ крови тоже не дает достоверных отклонений от нормы.
· С переходом серозного воспаления в гнойную форму периодонтита интенсивность болей нарастает. Они
становятся острыми, пульсирующими, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. Усиливаются в
горизонтальном положении, при физической нагрузке, при воздействии тепла. Резкие боли возникают при
любом прикосновении к зубу, который становится подвижным. Больной отмечает, что зуб как бы
"вырастает". Рот больного полуоткрыт, т.к. сомкнуть зубы он не может из-за болей при прикосновении к
больному зубу. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемированная, отечная, болезненная в
пределах причинного зуба, может быть инфильтрированной. Появляется отек мягких тканей челюстно-
лицевой области. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненные. Страдает общее состояние из-за
нарушения сна и приема пищи, могут появляться слабость, недомогание, повышение температуры тела и
другие симптомы интоксикации. В анализах крови отмечен лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг влево,
ускоренное СОЭ. На рентгенограмме при гнойном периодонтите изменений нет периодонтальная щель не
изменена, деструкции костной ткани не выявляется. Лишь в некоторых случаях на 3-5 день от начала
развития заболевания может появиться нечеткость компактной пластинки.Острый гнойный периодонтит
необходимо дифференцировать от острого пульпита. При пульпите боли острые, приступообразные, чаще
ночью, перкуссия зуба менее болезненная, отсутствуют воспалительные изменения в околочелюстных
мягких тканях. Помогает в проведении дифференциальной диагностики электроодонтометрия.
Выделяют три формы хронического периодонтита:
- фиброзный;
- гранулирующий;
- гранулематозный.
В основе фиброзного периодонтита лежит процесс замены поврежденных воспалением тканей периодонта
грубоволокнистой (фиброзной) соединительной тканью. Это приводит в итоге к нарушению нормальной функции
периодонта. Фиброзный периодонтит характеризуется длительным, бессимптомным, вялым течением. Болевые
ощущения чаще всего отсутствуют, пациента почти ничто не беспокоит. Изредка возникают ноющие боли, которые
проходят самостоятельно и могут длительное время не беспокоить. Выявить данную форму заболевания часто удаетсятолько с помощью рентгеновского снимка. При этом на рентгенограмме контуры периодонта становятся неровными,
неравномерными. Периодонтальная щель расширяется за счет оттеснения ее фиброзными волокнами, а сам периодонт
возле верхушки зуба утолщается.
Гранулирующий периодонтит характеризуется образованием грануляций (разрастаний) в периодонте.
Грануляционная ткань отличается довольно быстрым ростом и способностью к разрушению окружающих тканей.
Разрушению подвергается костная пластинка альвеолы. Грануляции прорастают в образовавшиеся костные дефекты,
что сопровождается дальнейшим разрушением периодонтальной щели, проникновением грануляций в костный мозг
челюсти и под слизистую оболочку альвеолы, что сопровождается образованием свищей. Отток продуктов воспаления
через свищи формирует картину хронического воспаления с минимальным болевым синдромом. Однако в силу
разрастания грануляций пациенты все же жалуются на ноющие боли непостоянного характера, а также болезненность
зуба при постукивании по нему.Диагноз легко выставить при появлении свищей или подкожных гранулем, в случае
отсутствия столь выраженных проявлений помогает рентгенологическая диагностика. На рентгеновском снимке
обнаруживают ярко выраженную деформацию щели периодонта, уменьшение плотности костных тканей, разрушение
костной пластинки альвеолы с образованием неровных, как бы изъеденных краев.
Гранулематозный периодонтит характеризуется образованием соединительнотканной капсулы, заполненной
грануляциями. Именно эта структура получила называние гранулемы. Ее клиническое течение менее активно, чем при
гранулирующем периодонтите, но более активно, чем при фиброзном. Рост грануляций и разрастание гранулемы
приводят к увеличению давления на костную ткань альвеолы и постепенному ее разрушению, расплавлению,
оттеснению. Дефект хорошо выявляется с помощью рентгеновского снимка. Костный дефект постепенно превращается
в кистогранулему, а затем в кисту, растущую от верхушки зуба в сторону костной ткани, которая обычно требует
хирургического лечения. Течение процесса достаточно медленное, поэтому часто остается бессимптомным. Однако
дальнейший рост кисты часто становится причиной патологических переломов костей и других осложнений. Крайне
скудная симптоматика затрудняет диагностику без применения рентгенологических методов.
Молочные зубы не подлежат лечению в следующих случаях:
1) если до их физиологической смены осталось менее 1,5--2 лет;
2) при хронических инфекционно-аллергических заболеваниях органов и систем организма ребенка;
3) если в анамнезе было два или более обострения;
4) при патологической резорбции корней более чем на 1/4--1/3 длины корня;
5) при резорбции или перфорации дна полости зуба;
6) при нарушении компактной пластинки костной ткани, окружающей фолликул постоянного зуба;
7) при воспалительных корневых кистах в области молочного зуба; если в процессе лечения возникает выраженное
обострение воспалительного процесса (периостит челюсти, абсцедирующий лимфаденит и другие формы одонтогенной
инфекции).
Молочный зуб с периодонтитом подлежит удалению, если:
1) зуб является причиной острого септического состояния либо хронической инфекции и интоксикации организма;
2) зуб является источником острого одонтогенного заболевания (периостит, остеомиелит);
3) развитие у ослабленных детей с пониженной сопротивляемостью организма;
4) формирование корня зуба менее чем на Ѕ длины;
5) повреждение компактной пластинки фолликула постоянного зуба;
6) патологическая или физиологическая резорбция корня более чем на 1/3 длины;
7) при подвижности зуба II-III степени;
8) до физиологической смены остается менее 2 лет;
9) перфорация стенки корня или дна полости зуба;
10) внутренняя резорбция корней;
11) отсутствие эффекта консервативного лечения;
12) при указании в анамнезе на несколько обострений патологического процесса.
Методы лечения периодонтита постоянных зубов у детей можно условно разделить на три группы:
1. Консервативный метод, направленный на сохранение анатомической и функциональной целостности зуба.
2. Консервативно — хирургические методы, к которым можно отнести:
— Резекцию верхушки корня — отсечение верхушки пораженного корня и удаление прилегающих к ней патологическое
измененных тканей;
— Коронково — радикулярными сепарацию — вскрытие нижнего моляра на две части в области бифуркации с
последующим проведением кюретажа этого участка и покрытием обоих сегментов зуба спаянными коронками;
— Гемисекцию корня — удаление пораженного корня вместе с прилегающей к нему коронковой частью зуба;
— Ампутацию корня — удаление всего пораженного корня до места его отхождения без удаления коронковой части зуба;
— Реплантации зубов — помещения удаленного и запломбированного зуба к ячейке челюсти;
— Компактоостеотомию с последующим кюретажем приверхивкових тканей.
3. Хирургический метод — удаление зуба как источника инфицирования периодонта.
Показанием к проведению хирургического или консервативно -хирургического методов есть неэффективность или
невозможность осуществления консервативного лечения или наличие противопоказаний к его проведению, а именно:
— Ситуация, когда больной зуб является причиной острого септического состояния, хронической инфекции и интоксикации
организма;
— Полное разрушение коронки зуба, если ее восстановление невозможно;
— Обширные перфорации стенки корня или дна полости зуба.
Целью консервативного лечения периодонтита постоянного зуба является устранение очага инфицирования периодонта (
микрофлоры корневого канала) путем тщательной механической и медикаментозной обработки корневого канала и его
обтурации, что создает условия для регенерации тканей пародонта и периапикальных кости. Во время лечения периодонтита
постоянных зубов с незавершенным формированием корня важной целью является также обеспечение закрытия апикального
отверстия (апексификация) для создания возможности качественной обтурации канала.
Выбор тактики лечения периодонтита у ребенка зависит от этиологии и течения процесса (острый, хронический,
обострение хронического), этапа формирования корня, наличия ячейки периапикальных резорбции, общего состояния
ребенка.Лечение периодонтитов молочных зубов зависит от характера воспалительного процесса, степени распространения его и
общего состояния организма ребенка. В случае сильной интоксикации организма или угрозы распространения
воспалительного процесса на рядом стоящие молочные зубы или зачатки постоянных зубов больной зуб подлежит удалению
в любом возрасте. При явлениях периостита или поддесневого абсцесса рекомендуется разрез или отслоение десны тупым
путем. Выделившийся гнойный экссудат свидетельствует о возможности дальнейшего оттока экссудата и исключает
необходимость в это же посещение прибегать к бормашине для снятия пломбы или раскрытия пульпарной полости. В
случаях, когда воспалительный процесс локализуется в пределах периодонта, показано раскрытие пульповой полости и
удаление корневой пульпы из всех каналов..
Успех лечения периодонтитов у детей определяется тремя основнымиусловиями:
1. безболезненность лечения, обеспечивающая выполнениеполного объема операций;
2. выбор метода в зависимости от диагноза и этапа развитиякорней зуба;
3. оценка общего состояния ребенка и воздействия, повышающиереактивность.
Пределы консервативной терапии периодонтитов у детей:
1) резорбция корней временных зубов более 2/3;
2) хронический гранулирующий остит;
3) угроза генерализации процесса;
4) вероятность значения зуба как очага хрониосепсиса;
5) отсутствие полной ликвидации патологического процессапри неоднократных попытках излечения зуба;
6) обширная перфорация дна пульповой камеры, которую невозможнообтурировать;
7) потеря функциональной ценности зуба (большая подвижность,прорезывание, заменяющих их постоянных).
При полном разрушении коронок временных зубов ранее1,5—2 лет до срока физиологической смены корни следует
сохранятьзапломбированными. Корни постоянных зубов при ихсформированности не менее 2/3 длины могут быть
использованыдля протезирования.
Основные этапы лечения периодонтитов представлены в 10пунктах:
1) обезболивание (при острых и обострившихся процессах);
2) препарирование полости и свода пульповой камеры;
3) эвакуация распада из коронковой части полости зуба икорневых каналов;
4) создание оттока экссудата (при острых и обострившихсяпроцессах — через канал, периодонтальную щель, путем
вскрытияподдесневого или поднадкостничного абсцесса);
5) иссечение патологически измененных тканей стенок канала;
6) медикаментозная обработка;
7) физиотерапевтические воздействия;
8) пломбирование корневых каналов;
9) профилактика ближайших осложнений и ускорение регенерациив периапикальных тканях;
10) диспансеризация
Периодонтит временных зубов имеет ряд отличий от болезни, поражающей постоянный зубной комплект:
Основной особенностью данного заболевания у детей является факт, что все его формы могут развиваться только
у зубов с полностью сформировавшимися корнями. У детей с несформированными корнями возникает
гранулирующий вариант периодонтита.
Чаще хроническая форма развивается первично без предшествующей острой стадии.
Периодонтит может развиться даже при закрытой зубной полости и незначительном кариозном дефекте.
Обширное воспаление может привести к повреждению или гибели зачатка постоянного зуба.
Различные варианты болезни могут как ускорять процессы рассасывания корней молочных зубов, так и замедлять
или даже останавливать их.
· Формирующийся корень имеет разную длину в различные возрастные периоды. Стенки корня параллельны,
корневой канал широкий и в области несформированной верхушки имеет вид раструба.
· Периодонтальная щель проецируется только в области сформированной части корня, вдоль боковых стенок.
Компактная пластинка обнаруживается на протяжении корня, а на уровне несформированной части колбообразно
расширяется, ограничивая ростковую зону (или пульповый бугор по Эбнеру), напоминающую по внешнему виду
гранулему.
· Когда корень достигает нормальной длины, начинается формирование его верхушки. Различают стадии
несформированной и незакрытой верхушки. Рентгенологически на стадии несформированной верхушки корневой
канал имеет меньшую ширину в области шейки зуба и большую в области формирующейся верхушки, что
придает ему воронкообразный вид. Периодонтальная щель имеет одинаковую ширину на протяжении всего корня
и сливается у верхушки с ростковой зоной.
Лечение хронического периодонтита постоянного зуба на стадии несформированной верхушки.
· Хронический гранулирующий периодонтит развивается в постоянных несформированных резцах (чаще верхней
челюсти) у детей 6--8 лет в результате травмы и в первых молярах вследствие декомпенсированного острого
течения кариеса.
· При обострении хронического периодонтита раскрывают полость зуба, осторожно удаляют распад из канала и
проводят его антисептическую обработку. Зуб оставляют открытым до полной ликвидации воспалительного
процесса. В тяжелых случаях назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты в дозах, соответствующих
возрасту ребенка. Рекомендуются обильное питье, жидкая калорийная пища.
· При лечении любой формы периодонтита основное внимание уделяют раскрытию полости зуба, механической и
медикаментозной обработке каналов. В этиологии и патогенезе хронического периодонтита значительную роль
играют ассоциации различных видов микроорганизмов, поэтому положительный клинический эффект можно
получить, применяя комплекс лекарственных веществ, действующих на аэробную и анаэробную микрофлору. В
стоматологической практике для обработки корневых каналов применяют различные антисептики: 3% раствор
перекиси водорода, 0,2% раствор хлоргексидина, 1% раствор хинозола, а также ферменты.
· Постоянное пломбирование корневого канала следует проводить при: * полностью обработанном корневом
канале; * отсутствии болевых ощущений; * сухом корневом канале.При лечении зубов у детей как со сформированными, так и сформированными корнями (молочными и постоянными) широко
используют гидроксиапол, полученный на основе гидроксиапатита. Гидроксиапатит, являясь компонентом корневых пломб,
обладает идеальной биологической совместимостью, низкой растворимостью, содержит 39--40% кальция и 13--19% фосфора.
Смешивая гидроксиапол с окисью цинка в соотношении 1:1 и эвгенолом, получают пасту, которой пломбируют каналы.
Анализ отдаленных результатов лечения с применением гидроксиапола показал, что ликвидация воспалительного процесса и
восстановление костной ткани вокруг корня зуба происходили значительно быстрее, чем при использовании
цинкэвгеноловой и резорцин-формалиновой пасты. Это способствует оздоровлению организма ребенка в кратчайшие сроки,
профилактике хронического одонтогенного воспалительного процесса.
В настоящее время имеются различные пасты, основу которых составляет гидроксиапатит. Е.А. Ермакова и соавт.
предлагают для пломбирования корневых кана-лов при деструктивных формах хронического периодонтита «эндофлас».
Этот пломбировочный материал состоит из порошка и жидкости. В состав порошка входят окись цинка, гидроксиапатит,
йодоформ. Жидкость -- эвгенол и парахлорфенол. В материале содержится катализатор, находящийся в отдельном флаконе,
что позволяет контролировать процесс отверждения при пломбировании и рентгенологическом контроле. Эндофлас -- это
эн-додонтический материал с выраженными антибактериальными свойствами, что дает возможность купировать воспаление
даже в тех каналах, которые были недоступны для применения традиционных методов. Материал обладает
гидрофильностью, оказывает пролонгированное действие, что обеспечивает постоянное его влияние на бактериальные
агенты в корневых каналах с дельтовидными ответвлениями.
Лечение острого и обострившегося хронического периодонтита у детей предусматривает:
1) Устранение причины (либо эндодонтически, либо хирургически);
2) Определение наиболее рационального пути оттока экссудата (либо через корневой канал, либо через разрез);
3) Определение рациональной физиотерапии;
4) Назначение средств повышения сопротивляемости организма ребёнка:
а) антимикробная терапия;
б) гипосенсибилизирующая и противогистаминная терапия;
в) стимулирующая терапия.
Лечение хронических форм верхушечного периодонтита
Цель - исключить корневой канал как источник воспаления периодонта и активно воздействовать на деструктивные
процессы в околоверхушечных тканях.
Лечение любых форм хронического верхушечного периодонтита показано в одно посещение:
1) препарирование кариозной полости с соблюдением всех правил и этапов;
2) раскрытие полости зуба;
3) расширение устья корневого канала и создание хорошего доступа к нему;
4) удаление путридных масс и некротического дентина под антисептической ванночкой с использованием всего
ассортимента эндодонтического инструментария.
5) Обезжиривание и обезвоживание стенок корневого канала: с этой целью современная стоматология рекомендует
использовать препараты, содержащие ЭДТА: Netispad, Styptic, Largal ultra, Canal plus.
6) Пломбирование корневого канала до физиологического апекса с последующей рентгенографией, констатирующее
качество обтурации корневого канала. Показано пломбирование корневого канала твердеющими пастами и гуттаперчей.
Первую порцию пломбировочного материала вносят в корневой канал на кончике иглы Миллера и подводят под давлением к
верхушке корня зуба с помощью ватной турунды, что позволяет качественно обтурировать апекс; вторую порцию - на
каналонаполнителе типа Lentulo.
7) Наложение постоянной пломбы.
Пациенты с деструктивными формами верхушечного периодонтита ставятся на диспансерный учёт. Повторное клинико-
рентгенологическое исследование проводят спустя 3, 6, 12 месяцев. Если при обследовании через 12 месяцев больной не
предъявляет жалоб, а на рентгенограмме в области верхушки корня не обнаруживается патологические изменения, то
дальнейшее наблюдение не требуется, пациент снимается с диспансерного учёта. Если же через 12 месяцев, даже при
отсутствии жалоб больного, рентгенологически определяется деструкция околоверхушечных тканей, требуется повторное
лечение - удаление корневой пломбы, медикаментозная обработка и механическая обработка корневых каналов с
последующим их пломбированием
