Врожденные расщелины губы и неба. Анатомические и функциональные нарушения в организме ребенка при этих пороках развития. Возрастные показания и принципы хирургического лечения. 4 страница

 

Операции по устранению деформации носа по эстетическим показаниям в раннем возрасте, как правило, не - радикальными. Поэтому, по мнению большинства хирургов, исправлять деформацию носа следует после 12-14 лет, а иногда и позже (костная ринопластика), когда заканчивается интенсивный рост костей лицевого скелета, а деформация носа полностью определяется. Ранние операции на хрящах носа с их рассечением и отслойкой могут привести к повреждению зон роста с последующей задержкой роста хрящевой основы носа. Несколько раньше (в постоянном прикусе) возможно устранение расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти при помощи костной пластики лучше с использованием собственной кости пациента.

 

***

 

В этой главе учебного пособия нами умышленно подробно не описывалась техника хейлопластики по различным методикам и тем более техника проведения корригирующих операций по поводу остаточных деформаций носа, верхней губы и альвеолярного отростка, так как это не входит в обязательный перечень практических навыков, который должен освоить (уметь) студент стоматологического факультета за время обучения в вузе. С техникой подобных операций можно познакомиться в специальных руководствах и монографиях для челюстно-лицевых хирургов, а также на практике, во время обучения в клинической ординатуре по специальности.

 

5.4.2. Хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами неба

 

Вопрос об оптимальных сроках проведения операций пластики неба у детей постоянно пересматривается и до сих пор - дискутабельный. До настоящего времени при врожденных расщелинах неба операции проводят в разные возрастные периоды: от 1 года до 9-10 лет и даже позже. В зависимости от сроков проведения оперативного вмешательства на небе можно весьма условно выделить 3 возрастных периода проведения пластики неба:

 

I- период очень ранних и ранних сроков пластики неба (от 1 года до 3 лет);

 

II - период средних сроков пластики неба (от 3 лет до 6 лет, т.е. до школы);

 

III - период поздних сроков пластики неба (старше 7-8 лет).

 

Проведение оперативных вмешательств при врожденных расщелинах неба в разные возрастные периоды имеет свои преимущества и недостатки. Однако следует сказать, что с развитием анестезиологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии наблюдается всеобщая тенденция к снижению возраста детей, в котором оперируют расщелину неба.

 

Так, проведение операций при врожденных расщелинах неба в очень ранние (до 1 года) и ранние сроки (до 3 лет), безусловно, способствует быстрейшему восстановлению нарушенных в результате заболевания функций и является профилактикой вторичных воспалительных заболеваний ЛОР-органов и др. (V. Veau, 1931; F.Burian, 1954; H.Schweckendiсk, 1955; H.-J. Neumann, 1990; I. Delairе, 1995; Х.А. Бадалян, 1984; Э.Н. Самар, 1987 и др.). В то же время проведение операций на небе в эти сроки может привести и приводит к выраженной задержке роста верхней челюсти из-за наличия послеоперационных рубцов на небе и нарушения во время операции зон роста верхней челюсти. Эти обстоятельства - существенный недостаток ранней и сверхранней пластики неба, т.к. чем раньше проведена операция на небе, тем больше вероятность недоразвития верхней челюсти в послеоперационном периоде.

 

Для предупреждения негативных последствий ранних операций на небе большинство хирургов рекомендует проводить оперативное вмешательство только на мягком небе, чтобы не повредить зоны роста верхней челюсти. Кроме того, ранние и тем более очень ранние операции на небе должны проводиться только в том случае, если есть возможности систематического и динамического наблюдения за больным после операции и своевременного проведения ортодонтического лечения. При отсутствии этих условий оперативное вмешательство на небе должно быть отложено.

 

Ценность операций пластики неба в ранние сроки несколько снижается в тех случаях, когда после пластики мягкого неба дополнительно требуется операция на твердом небе в более старшем возрасте (при полных и сквозных расщелинах). Кроме того, в дальнейшем (после 18 лет) многим из этих больных показаны операции на костях лицевого скелета из-за недоразвития верхней челюсти, что также значительно усложняет процесс реабилитации этих больных.

 

Проведение операций пластики неба в поздние сроки (старше 7-8 лет) не может вести к значительной задержке роста верхней челюсти, так как рост ее в ширину к этому времени практически закончился (А.А. Лимберг, 1951; М.Д. Дубов, 1960; А.Н. Губская, 1975; М.В. Мухин, 1985; W. Rosenthal, 1932 и др.). Проведение операции пластики неба в этом возрастном периоде позволяет одномоментно провести закрытие дефекта мягкого и твердого неба, а часто и альвеолярного отростка верхней челюсти, что также - преимуществом данного подхода к этой проблеме. Кроме того, следует сказать, что операция пластики расщелины неба должна проводиться в более поздние сроки, если у ребенка имеются медицинские противопоказания к операции, а также если раннее ортодонтическое лечение детей после операции по социально-бытовым условиям явно проводиться не будет.

 

Однако значительный недостаток поздних операций при врожденной расщелине неба - очень позднее восстановление нарушенных в результате заболевания функций и развитие вторичных воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Все это рождает социальные проблемы, т.к. мешает адаптации ребенка в детском коллективе, в школе и т.д. Для предупреждения этих существенных недостатков многие хирурги предлагают использовать в дооперационном периоде плавающие и другие обтураторы, разобщающие полость рта и полость носа. Это позволяет несколько компенсировать нарушенные в результате заболевания функции.

 

Большинство челюстно-лицевых хирургов Западной Европы (до 60-70гг.) и СССР (до 80-90 гг.) считали наиболее целесообразным оперировать детей с врожденными расщелинами неба в дошкольном возрасте (К. Schuchardt, 1954; W.M. Krogman, 1954; А.И. Евдокимов, 1964; Г.И. Семенченко, 1972; Л.Е. Фролова, 1980; В.В. Рогинский, 1987, Н.Н. Каспарова, 1991; Ю.И. Бернадский, 1999 и др.). Проведение операции при врожденной расщелине неба в возрасте 3-6 лет (до школы) обосновано тем, что наиболее интенсивный рост верхней челюсти происходит в первые 5 лет жизни ребенка, и к этому возрасту она достигает 5/6 своей ширины. Ведущим аргументом в пользу этого срока служит необходимость ребенку посещать школу. Нормализация к школе многих функций, и особенно функции речи, позволяет ребенку войти в школьный коллектив без психологического конфликта, не чувствовать себя ущербным и хорошо заниматься. Кроме того, в сформированном молочном прикусе есть возможность применить защитную пластинку после операции.

 

В настоящее время все челюстно-лицевые хирурги и стоматологи считают, что возраст ребенка - не единственный критерий показания к пластике неба. Следует учитывать, прежде всего, тяжесть врожденного порока развития, общее физическое и психическое развитие ребенка, наличие сопутствующей патологии, социально-бытовые условия, возможность проведения ортодонтического лечения и др. Так, при изолированных расщелинах только мягкого неба оперативное вмешательство может быть проведено в более ранние сроки, а при расщелинах твердого неба и альвеолярного отростка оперативное вмешательство рекомендуется проводить в более поздние сроки, но обязательно до школы (В.В. Рогинский, 1987; Ю.И. Бернадский, 1999 и др.). Таким образом, в основу определения возрастных сроков оперативного лечения расщелины неба, наряду с нормализацией функций, следует учитывать возможность возникновения вторичной деформации верхней челюсти после операции и способы ее профилактики.

 

Мы считаем, что пластику врожденной расщелины неба следует проводить в возрасте от 2-3 лет до 6 лет в зависимости от тяжести патологии. В возрасте 2-3 лет могут быть прооперированы дети с изолированными расщелинами мягкого неба, а в возрасте от 4 до 6 лет - дети с расщелинами мягкого и твердого неба, а также сквозными расщелинами. При этом раннюю пластику неба детям следует проводить, по возможности, щадящими способами (без вмешательства на костной ткани) и только при наличии возможности проведения после операции ортодонтического лечения, так как чем раньше проведена операция на небе, тем более вероятна вторичная деформация верхней челюсти. Тем не менее, все дети с расщелинами неба (при отсутствии медицинских показаний) должны быть прооперированы до школы.

 

В последние годы появились новые хирургические подходы к этой проблеме. Так, в Западной Европе и других странах достаточно широко распространена тактика, когда в возрасте до 1 года одномоментно проводится операция на мягком небе щадящими способами (велопластика) и пластика верхней губы (хейлопластика). Некоторые хирурги до года оперируют только мягкое небо, а в 1,5 года закрывают расщелину твердого неба. Однако все эти способы и хирургические подходы не опровергают вышеизложенного и направлены в первую очередь на быстрейшее восстановление нарушенных в результате заболевания функций.

 

Операция пластики врожденной расщелины неба проводится в любом возрасте под эндотрахеальным наркозом, лучше с интубацией через нос. До операции необходимо провести санацию полости рта, ЛОР-органов, изготовить защитную небную пластинку, а клинико-лабораторное обследование больного должно установить отсутствие противопоказаний к плановой операции. Что касается часто встречающейся ЛОР-патологии в виде аденоидных вегетаций на задней стенке глотки и гипертрофированных небных миндалин, то в настоящее время большинство хирургов придерживаются следующей тактики. Если нет явного воспаления этих анатомических образований, то нет и противопоказаний к операции. Наоборот, наличие аденоидов на задней стенке глотки будет препятствовать утечке выдыхаемой струи воздуха через нос после операции, что ведет к быстрейшей нормализации функции речи. При гипертрофии небных миндалин, в крайнем случае, возможна частичная тонзилэктомия за 3-6 месяцев до уранопластики, если после операции и сужения глотки будет затруднено дыхание или возникнут пролежни при пользовании защитной небной пластинкой. До операции на небе должно быть проведено ортодонтическое лечение (при наличии показаний), чтобы ребенок лег на операционный стол с компенсированным или нормальным (нейтральным) прикусом.

 

Во время операции пластики неба хирургическим путем необходимо устранить основные анатомические нарушения, имеющиеся у детей с расщелинами неба. Основные задачи врача-хирурга при этом:

 

1. Ушить расщелину неба на всем протяжении.

 

2. Удлинить мягкое небо.

 

3. Сузить средний отдел глотки.

 

Существует множество методик пластики расщелин неба в зависимости от вида расщелины, ее длины, ширины и т.д. Однако первичную пластику расщелины неба, как правило, осуществляют одно- или двухмоментно местными тканями, используя для этого перемещение слизисто-надкостничных лоскутов с твердого неба или сошника и имеющиеся ткани мягкого неба. Кроме того, для пластики неба дополнительно (чаще всего после осложнений первичной уранопластики) могут использоваться ткани из отдаленных частей тела (филатовский стебель, ПЭКЛ, лоскуты с языка, верхней губы, щеки, лоскуты с задней стенки глотки, костные алло- и аутотрансплантаты и др.).

 

Впервые пластику неба местными тканями (в современном представлении) предложил Лангенбек (1861). Далее работами Эрнста, Львова и др. операция Лангенбека была усовершенствована. А.А.Лимберг (1927), далее совершенствовал методы пластики неба и разработал операцию, позволяющую одномоментно решать многие задачи, стоящие перед хирургом. В настоящее время радикальная уранопластика по Лимбергу фактически лежит в основе большинства операций на небе, применяемых на территории СНГ.

 

Радикальная операция по Лимбергу состоит из нескольких этапов:

 

1. Освежение краев расщелины неба и образование слизисто-надкостничных лоскутов в пределах твердого неба, используемых для закрытия расщелины.

 

2. Освобождение сосудисто-нервных пучков, выходящих из больших небных отверстий, и мобилизация слизистой носа для удлинения мягкого неба.

 

3. Сужение среднего отдела глотки (мезофарингоконстрикция) за счет интерламинарной остеотомии и перемещения к средней линии мышц мягкого неба и боковых отделов глотки путем тампонады окологлоточных пространств.

 

4. Смещение всех мобилизованных тканей кзади (ретротранспозиция неба).

 

5. Ушивание расщелины неба (фиссурорафия) на всем протяжении (на мягком небе в 3 слоя).

 

Для закрытия передних отделов расщелины твердого неба при полных и сквозных расщелинах дополнительно используют методы пластики неба по В.И.Заусаеву, Б.Д.Кабакову, Ф.М.Хитрову, М.Д.Дубову и др. Заканчивают операцию чаще всего тем, что рану на небе укрывают йодоформной марлей, которую фиксируют заранее изготовленной небной защитной пластинкой.

 

Дополнительно следует сказать, что в разных клиниках челюстно-лицевой хирургии СНГ, Европы, США, Японии и др. стран разработаны и применяются многочисленные модификации операции пластики расщелины неба, однако цели и задачи этих операций, о которых мы говорили, остаются неизменными. Мы не останавливаемся на технических тонкостях операций уранопластики, так как программа обучения студентов на стоматологическом факультете вуза не предусматривает в перечне практических навыков уметь провести пластику расщелины неба. Для освоения этих операций требуются годы специализации по челюстно-лицевой хирургии. Техника проведения операций на небе при врожденных расщелинах подробно изложена в специальных монографиях и руководствах по челюстно-лицевой хирургии.

 

В послеоперационном периоде проводят противовоспалительную, дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую и другую симптоматическую терапию. Для создания покоя в области раны на 10 дней назначают режим молчания. Особое внимание уделяют профилактике пневмонии (масляно-щелочные ингаляции и др.) и уходу за полостью рта (антисептические обработки). Важный момент - правильная организация питания ребенка (челюстной стол). Швы обычно снимают на 9-10 день после операции. При этом снимают защитную пластинку и удаляют йодоформную марлю, прикрывающую рану на небе. Йодоформные тампоны из окологлоточных пространств во время первой перевязки не удаляют, а лишь подтягивают и укорачивают.

 

Далее, через 2 недели после операции, приступают к формированию мягкого неба, для чего проводят наслойку стенса (3-4 раза) на защитную пластинку в области мягкого неба для растяжения послеоперационных рубцов. С этой же целью рекомендуют массаж, гидромассаж и миогимнастику во время занятий с логопедом. Пластинкой для формирования неба следует пользоваться около 3 месяцев постоянно (снимая во время еды) и еще 1-2 месяца на ночь. Массаж и другие мероприятия, направленные на достижение хорошей подвижности мягкого неба, проводят не менее 6 месяцев после операции. Это имеет очень большое значение для нормализации в дальнейшем функции речи. Для четкого и правильного произношения звуков мягкое небо должно быть подвижным и длинным, чтобы обеспечить полное закрытие небно-глоточного затвора и предупредить утечку воздуха через нос.

 

Таким образом, результаты пластики неба оценивают не только по качеству заживления послеоперационной раны на небе, но и по степени восстановления нарушенных в результате заболевания функций, в первую очередь функции речи.

 

Показанием к корригирующим или повторным операциям на небе - неудовлетворительные отдаленные результаты лечения: дефекты неба в задних его отделах и на границе твердого и мягкого неба вследствие расхождения швов;отверстия в переднем отделе твердого неба, пропускающие воздух и пищу в полость носа; значительное укорочение мягкого неба и др. Небольшие щелевидные дефекты в переднем отделе твердого неба, не пропускающие пищу и воздух в полость носа, обязательного оперативного лечения не требуют.

 

Некоторые челюстно-лицевые хирурги и стоматологи во время операции пластики неба прибегают к костной пластике твердого неба, используя для этого алло- или аутокость (Г.И. Семенченко, 1964; Б.Н. Давыдов, 1983; Э.Н. Самар, 1987; И.Г. Лупан, 1993 и др.). Это, по данным этих авторов, уменьшает послеоперационное сокращение (укорочение) мягкого неба и предотвращает вторичную послеоперационную деформацию верхней челюсти за счет создания небного контрфорса. Кроме того, по их мнению, это позволяет улучшить эффективность использования ортодонтических аппаратов. Однако сведения о эффективности костной пластики неба при врожденных расщелинах его весьма разноречивы. Так, имеются данные, что костная пластика неба не препятствует замедлению роста верхней челюсти. Следовательно, единой точки зрения на костную пластику неба пока нет, так как использование аллокости значительно усложняет операцию и не всегда позволяет достичь необходимых результатов, а использование аутокости у ребенка проблематично из-за проведения дополнительной операции, эффект от которой сомнителен.

 

Более определен

 

на позиция челюстно-лицевых хирургов по поводу костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти при сквозных расщелинах. Так, Б.Н. Давыдов (1982), Э.Н. Самар (1987), Р.Д. Новоселов (1989) и др. в раннем детском возрасте во время хейлопластики проводили костную пластику альвеолярного отростка верхней челюсти. Авторы считают, что костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти, особенно у детей до 4 лет, способствует стабилизации роста верхней челюсти и нормализации положения зубов в области расщелины. Однако предлагаемые способы ранней костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти широкого признания не получили.

 

В то же время в последние годы в странах Западной Европы, США, Японии и др. при врожденных расщелинах неба и альвеолярного отростка широко применяют (в возрасте 8-12 лет и старше) костную пластику альвеолярного отростка верхней челюсти, используя губчатую и компактную кость самого пациента из подвздошной или большеберцовой кости (H.-J. Neumann, 1990; T. Takahashi, 1997; H.H. Horch, 1998 и др.). Это оперативное вмешательство позволяет восстановить непрерывность альвеолярного отростка верхней челюсти и стабилизировать ее рост, предупреждает деформацию верхней челюсти после ортодонтического лечения, нормализует прорезывание постоянных зубов (особенно 13 или 23), расположенных рядом с расщелиной, и в некоторых случаях, позволяет использовать зубной имплантат с целью протезирования и восстановления непрерывности зубного ряда.

 

Таким образом, суммируя вышеизложенное, в заключение можно сказать, что проблема хирургического лечения больных с врожденными расщелинами неба далеко не решена, а само лечение постоянно совершенствуется на основе достижений медицинской науки и современных технологий.

 

5.5. Логопедическое обучение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба

 

Сложный комплекс анатомических нарушений у детей с врожденными расщелинами губы и неба ведет к нарушению у них функции речи. Речь у этих больных тихая, невнятная, гнусавая, картавая, шепелявая, косноязычная, так как у них нарушено звукопроизношение, речевое дыхание, извращен фонематический слух и др. У ринолаликов почти все звуки, в большей или меньшей степени, дефектные. Однако носовые звуки и гласные страдают меньше всего. При произношении звуков "с", "з", "ф", "в" происходит большая утечка воздуха через нос. Иногда у этих детей одни звуки замещаются другими. Например вместо "д" произносится "г", вместо "т" произносится "к" и т.д.

 

Все вышеизложенное позволяет считать лечение у логопеда абсолютно необходимым этапом комплексного лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба. Весь курс занятий с логопедом можно разделить на два периода: дооперационный и послеоперационный.

 

В дооперационном периоде задача логопеда состоит в постановке диафрагмального дыхания, тренировке речевого выдоха, гимнастике речевых органов и др. У маленьких детей обучение должно основываться на игре, вызывающей интерес и любопытство. Сами занятия должны быть не утомительны. Проводиться они могут как индивидуально, так и коллективно.

 

Большинство специалистов считают, что начинать исправление речи у детей с врожденными расщелинами губы и неба следует с раннего детского возраста (1-2 года) и никак не позже 2-2,5 года (до появления осознанной речи), так как у детей в этом возрасте патологические навыки менее устойчивы, чем у старших детей, а это значит, что их легче исправить или переучить. Кроме того, логопедические упражнения в раннем детском возрасте (до операции на небе) укрепляют мышцы глотки и мягкого неба, что обеспечивает лучший результат после операции. В противном случае с возрастом из-за отсутствия нормальной функциональной нагрузки происходит атрофия мышц мягкого неба и верхнего сжимателя глотки, что негативно влияет на нормализацию функции речи в последующем. Логопедическое обучение необходимо начинать с общего обследования ребенка логопедом, ортодонтом, педиатром и отоларингологом для установления общего развития ребенка, выявления аномалий зубочелюстной системы и болезней ЛОР-органов. Перед началом занятий показана санация ЛОР-органов.

 

Как известно, для правильного формирования речи большое значение имеет координация движений языка, губ и гортани. У детей с врожденными расщелинами губы и неба неправильная артикуляция, т.е. координация этих движений и неправильный речевой (фонематический) слух. При лечении детей с этой патологией начинают прежде всего с ликвидации палатофонии, т.е. утечки воздуха через нос. Устраняют палатофонию путем дыхательных упражнений. Лечение этого порока очень сложное и требует значительных усилий от логопеда и ребенка. Главная задача при этом - создание условий для прохождения голосовыдыхательной струи воздуха через рот, за исключением звуков "м" и "н". Кроме того, необходимо выработать у ребенка способности самому дифференцировать гнусавое произношение от негнусавого.

 

Первые уроки отводятся для гимнастики речевых органов: мимических мышц, губ, языка, мягкого неба и глотки, а также постановки диафрагмального дыхания (надувание щек, выдувание мыльных пузырей, всевозможные движения языком, громкое произношение звука "а" и др). Это достигается путем занятий перед зеркалом 5-6 раз в день. После освоения гимнастических упражнений для речевых органов начинается постановка звуков.

 

Постановку (артикуляцию) отдельных звуков речи многие рекомендуют начинать с периода формирования осознанной речи (с 4-х лет) путем проведения индивидуальных занятий. Как показывает опыт, у многих детей с врожденными расщелинами губы и неба уже до операции можно достичь внятной речи и в значительной степени уменьшить гнусавость (ринолалию). Кроме того, приобретенные на дооперационном этапе навыки сохраняются и активно используются после операции, что облегчает и значительно сокращает послеоперационное логопедическое обучение.

 

В послеоперационном периоде, через 2-3 недели после операции на небе, занятия с логопедом следует продолжить. На этом этапе начинают с массажа и миогимнастики мягкого неба, осуществляют постановку и закрепление отдельных звуков, восстанавливают фонематический слух и закрепляют правильные речевые навыки. Оценивая результаты хирургического лечения детей с врожденными расщелинами губы и неба, а также перспективы логопедического обучения, следует подчеркнуть, что хорошая анатомическая форма неба и особенно длина мягкого неба - неотъемлемое условие для нормализации функции речи. Особенно важна именно степень удлинения мягкого неба для того, чтобы возникал небно-глоточный затвор (соприкосновение заднего края мягкого неба с задней стенкой глотки) и не происходила утечка воздуха через нос во время произношения звуков речи.

Вся логопедическая работа проводится перед зеркалом, что позволяет быстрее выработать правильную артикуляцию (положение речевых органов при произношении данного звука). Для достижения цели кроме зрительного используют и слуховой анализатор для того, чтобы ребенок правильно слышал свою и чужую речь. Нужное положение губ, языка и челюстей часто устанавливают с помощью шпателя или пальцами. В конечном итоге постепенно закрепляется условный рефлекс правильного произношения.

 

Произношению гласных звуков дети обучаются легко после объяснения положения губ и языка. Постановка согласных звуков более сложна, особенно "р", "л", "з". Звуки "с" и "з" чаще всего нарушаются из-за аномалий зубо-челюстной системы (зубные звуки), звуки "п", "б", "м" - губные звуки.

 

После обучения отдельным звукам дети осваивают отдельные слова и даже фразы. Начинают обычно с более легких для усвоения звуков, что способствует возникновению интереса к обучению. В последующем начинается обучение больного выразительному чтению текста. Логопедическое обучение должно заканчиваться после того, как ребенок выработает автоматическое произношение в обычной разговорной речи. Значительную работу по логопедическому обучению и закреплению полученных речевых навыков должны проводить родители и родственники ребенка как на дому, так и во время индивидуальных занятий с логопедом.

 

Длительность курса обучения различна и зависит от возраста, интеллекта и общего развития ребенка, а также от тяжести врожденного порока и качества проведенных операций. Тем не менее именно упорство логопеда, родителей и ребенка, наряду с качеством оперативного вмешательства, - основные условия успеха. Следует напомнить, что при систематических занятиях с логопедом уже через 3-6 месяцев после операции можно выявить первые результаты проведенной работы по нормализации функции речи.

 

Дети с врожденными расщелинами верхней губы и неба в подавляющем большинстве случаев могут и должны посещать обычный детский сад (речевую или логопедическую группу) и общеобразовательную школу, что благоприятно сказывается на их общем и психическом развитии. Активными помощниками логопеда в этих случаях должны быть школьные педагоги и воспитатели детских садиков. В некоторых случаях при задержке психического развития ребенка ему показано лечение у психоневролога или у психотерапевта. Это может предотвратить тяжелые психические нарушения, возникающие на почве комплекса неполноценности.

 

В заключение следует подчеркнуть, что логопедическое обучение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба должно быть неотъемлемой частью комплексного лечения этих детей и проводиться как до, так и после хирургического вмешательства.

 

5.6. Ортодонтическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба

 

У детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба, как правило, имеются аномалии со стороны зубов, зубных рядов и прикуса. Степень выраженности патологических изменений со стороны зубочелюстной системы ребенка напрямую зависит от вида расщелины. Так, при изолированных расщелинах верхней губы чаще всего выявляется аномалии со стороны резцов и клыков на стороне расщелины (микродентия, тортоаномалия, адентия, оральное положение и др.). При изолированных расщелинах твердого и мягкого неба, когда целостность зубного ряда не нарушена, наиболее часто выявляется признаки задержки роста или недоразвития верхней челюсти, а аномалии со стороны отдельных зубов не - характерными (патогномоничными). При сквозных расщелинах верхней губы и неба, когда нарушается целостность губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, выявляется все возможные аномалии как со стороны зубов и зубных рядов, так и прикуса (сужение верхней челюсти, ложная прогения, косой или перекрестный прикус и др.).

 

Таким образом, исходя из вышеизложенного, все дети с врожденными расщелинами верхней губы и неба нуждаются в наблюдении у врача-ортодонта, а подавляющее большинство из них нуждается в ортодонтическом лечении в широком смысле этого слова. Задачи ортодонтического лечения этих детей можно сформулировать следующим образом:

 

1. Создание условий для оптимального вскармливания ребенка в период новорожденности и грудном возрасте.

 

2. Нормализация формы и размеров альвеолярного отростка и зубной дуги верхней челюсти в сагиттальной, траснсверзальной и вертикальной плоскости как до, так и после операций на верхней губе и небе.

 

3. Устранение врожденного недоразвития верхней челюсти как до, так и после пластики верхней губы и неба.

 

4. Изготовление ортодонтических аппаратов (приспособлений), обеспечивающих оптимальные условия для заживления ран и формирования тканей в послеоперационном периоде.

 

5. Контроль за ростом верхней челюсти и обеспечение формирования ортодонтического прикуса в процессе роста верхней челюсти и лицевого скелета после хейло- и уранопластики.

 

6. Устранение аномалий со стороны отдельных зубов.

 

7. Предупреждение развития вторичных деформаций нижней челюсти и нижнего зубного ряда.

 

8. Зубопротезирование по функциональным и эстетическим показаниям.