Хроническая ртутная интоксикация

Интоксикации ароматическими углеводородами

ЗАДАЧА №1.

Больной А., 42 года, в течение 17 лет производил полировку футляров телевизоров на войлочном круге с применением раствора, содержащего 35% бензола. Заболевание развивалось постепенно. Больной стал отмечать слабость, головные боли, быструю утомляемость, в дальнейшем появилась кровоточивость десен, носовые кровотечения. При обследовании в стационаре было обращено внимание на отсутствие увеличенных лимфатических узлов, печень пальпировалась у края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. Отмечались тремор пальцев вытянутых рук, яркий красный дермографизм, гипергидроз ладоней, лабильность пульса и артериального Давления.

Задание: ycтановите предварительный диагноз; составьте план до­полнительного обследования, необходимого для формулирования окон­чательного диагноза.

ЗАДАЧА №2.

Больная М., 28 лет, в течение 7 лет работает лаборантом в химической лаборатории.' где имеет контакт с различными продуктами перегонки каменного угля и нефти, в том числе с толуолом, ксилолом, бензолом и др. В последнее время стала отмечать раздражительность, бы­струю утомляемость, расстройство сна.

Объективных изменений со стороны внутренних органов не отмечалось. Анализы крови и мочи в норме, за исключением умеренного лейкоцитоза (число лейкоцитов 8,1 '10 /л).

В настоящее время появилась кровоточивость десен, «синяки» на теле, нарастает общая слабость. Анализ крови: число эритроцитов ЗЛО¹² /л, лейкоцитов 2,8 10⁹/л, тромбоцитов 100 10^ч/л.

Задание: сформулируйте и обоснуйте диагноз. Нужны ли дополнительные диагностические исследования? Назначьте лечение и проведите ВТЭ.

ЗАДАЧА №3.

Больной В., 42 года доставлен в приемное отделение больницы с предприятия по производству красителей. Объективно: синюшность слизистых оболочек, пальцев, ушных раковин, носа; несвязная, запле­тающаяся речь, дезориентация. Удалось установить, что в процессе работы по изготовлению красителей в качестве исходного продукта рабочий использовал бензол и анилин, вручную заливая ихв смесители при аварийном состоянии вытяжной вентиляции. Спустя 2 ч от начала работы почувствовал неуверенность при выполнении производственных операций (пошатывание), нарастающую слабость, сопровождающуюся головной болью и головокружением, учащенным сердцебиением. Прервав работу, обратился в цеховой здравпункт, откуда был доставлен в клинику с диагнозом «вегетативная дистония».

В динамике наблюдения и обследования больной в стационаре в течение 5 дней отмечался неустойчивый пульс со склонностью. к тахикардии, повышение АД, приглушенность сердечных тонов, преходящее затруднение дыхания. Неврологически отмечались боли при пальпации по ходу нервных стволов верхних конечностей, высокие сухожильные рефлексы с расширением рефлексогенных зон, вялая реакция зрачков на свет, преходящее нарушение ориентации, нарушена; модуляции речи.

Лабораторные данные: кровь — НЬ 143 г/л; число эритроцитов 4,610¹² /л, цветной показатель 0,9; СОЭ 5 мм/ч, чихлю лейкоцитов 5,6 10 /л, тельца Гейнца 14%о, число ретикулоцитов 18%о; метгемоглобин 36 %, содержание кислорода и артериальной край 10 объемных процентов, билирубин крови общий 24,8 мкмодь/л. В иоче отмечается положительная реакция на парааминофенол.

Задание: поставьте и обоснуйте диагноз; назначьте лечение и проведите ВТЭ.

 

ОТВЕТЫ:

Задача № 1. Предварительный диагноз: по клиническим признакам у больного имеются астеноневротический и геморрагический синдромы, что возможно при хронической бензольной интоксикации. Для уточнения диагноза необходимы сведения о возможном проникновении бензола в организм больной: провести общий анализ крови, определить число ретикулоцитов и тромбоцитов.

Задача № 2. Диагноз: хроническая бензольная интоксикация, средняя степень. Для подтверждения диагноза необходимы сведения о конкретных условиях труда, непосредственном контакте с бензолом и его гомологами, перенесенных заболеваниях в прошлом, результаты исследований крови в динамике.

Лечение общеукрепляющее: полноценное питание, витамины С и Bi, пребывание на свежем воздухе, седативные средства. При стойких изменениях в крови (возможна гипоплазия костного мозга) показаны средства, стимулирующие кроветворение (натрия нуклеинат, лейкоген или пентоксил).

Больной противопоказана работа в контакте с токсическими веществами, с большим физическим напряжением и переохлаждением. Необходимо рациональное трудоустройство.

При снижении квалификации следует направить ее на ВТЭК для установления группы инвалидности.

Задача № 3, Диагноз: острая интоксикация анилином средней тяжести.

Лечение: оксигенотерапия, внутривенное введение метиленового синего и глюкозы с витамином С, сердечно-сосудистые средства (камфора, кордиамин).

В настоящее время больной нуждается в стационарном лечении. После полного восстановления здоровья трудоспособен на прежней работе.

 

 

Интоксикации пестицидами

ЗАДАЧА №1.

Больной К., 40 лет. полевод совхоза, доставлен в центральную районную больницу с жалобами на резкую слабость, головокружение, головную боль, тошноту, рвоту, боли в животе. При опросе установлено, что за 2 ч до появления описанных симптомов занимался прополкой поля, накануне обработанного метилмеркаптофосом. Объективное исследование выявило сужение зрачков, гипергидроз кожи, миоз, бронхорею, брадикардию, фибрилляцию отдельных мышц.

Задание: установите предварительный диагноз, составьте план об­следования; назначьте лечение, проведите ВТЭ.

 

ЗАДАЧА № 2.

Больной М. 39 лет. доставлен в клинику в состоянии психомоторного возбуждения, в контакт не вступает. Со слов родственников пострадавшего выяснилось, что больной ошибочно выпил раствор хлорофоса. При осмотре: больной в сопорозном состоянии, возбужден, выраженный миоз с отсутствующей реакцией зрачков на свет. Достигли максимальной степени симптомы гипергидроза (резчайшая потливость, саливация, бронхорея). Наблюдаются миофибрилляции (гиперкинезы миоклонического типа) в области век, мышц груди и голеней, периодически общий
гипертонус мышц, тонические судороги, тремор конечностей. Грудная клетка ригидна, ее экскурсия уменьшена, аускультативно выслушивают­ся влажные хрипы с обеих сторон. При аускультации сердца - выражен­
ная брадикардия. пульс 40 в 1 мин. АД 240/120 мм.рт.ст. При пальпации брюшной полости отмечена болезненность по ходу толстой кишки, печень не увеличена, нижний край на уровне реберной дуги, во время ос­мотра наблюдается непроизвольный жидкий стул.

Анализ крови: эр.4,2х10¹²/л, Hb 136 г\л., Л-6х 10⁹\л, формула без сдвига, ЦП-1, СОЭ -9 мм\ч, сахар крови 3.8 ммоль\л. Анализ мочи: относительная плотность 1016, белка и сахара нет, в осадке эпителиальные клетки единичные, л.- 7-10 в поле зрения, эритроцитов нет. Данные ЭКГ: снижение сегмента S-T и негативный зубец Т в отведениях V₂-V₆

Задание: установите диагноз; какие необходимы неотложные ме­роприятия?

                                ЗАДАЧА №3.

Больной Я, 28 лет, работник сельского хозяйства, принимал активное участие в опылении плодовых деревьев и зерновых культур пестицидами. На протяжении последующих 2 мес. чувствовал себя здоровым. Ранее заболеваний не было, не курит. В дальнейшем его стали беспокоить резь в глазах, першение в горле, появился насморк с выделением из носа прозрачной жидкости, чиханье. Вскоре присоединились сухой ка­шель, периодами затрудненное дыхание на фазы выдоха. Одновременно отмечает головную боль, головокружение, повышенную утомляемость.

Объективно; гиперемия слизистых оболочек глаз и носа: в легких прослушиваются сухие хрипы: тоны сердца приглушены, АД 100/60 мм рт. ст. Со стороны нервной системы отмечаются общий гипергидроз. эмоциональная лабильность. легкий тремор пальцев рук, болезненность по ходу нервных стволов.

З адание: сформулируйте диагноз и обоснуйте его: назначьте лечение и проведите ВТЭ.

 

ЗАДАЧА №4

Больной Б., 42 года, автотехник, в течение ряда лет участвовал в работах по борьбе с сельскохозяйственными вредителями.

При заправке баллона ядохимикатами случайно из шланга облил себе лицо, руки, грудь горячей смесью полихлорпилена и ДДТ. частич­но их вдохнул. Обмыл лицо и руки водой. На следующий день появи­лись учащенное сердцебиение, озноб, подергивание в отдельных груп­пах мышц, температура тела повысилась до 38,4" С. Больной не мог продолжать работу и был госпитализирован.

При поступлении в стационар жалобы на общую слабость, сердцебиение, головную боль, головокружение, тошноту, одышку, ощущение тяжести в ногах. Объективно: состояние тяжелое; выраженный акроцианоз, одышка в. покое (число дыханий 26 в 1 мин)

В легких с обеих сторон в нижнебоковых отделах прослушиваются влажные хрипы. Левая граница сердца расширена, тоны глухие, частота сердечных сокращений 120лд/мин. Печень - размеры увеличены, при пальпации край печени болезненный. Коленные рефлексы высокие, асимметричны.

Задание: установите предварительный диагноз; составьте план до­полнительных исследований «наметьте мероприятия по оказанию экс­тренной медицинской помощи.

Эталоны ответов:

Задача № 1. Диагноз: острая интоксикация фосфорорганическими соединениями легкой степени. Для подтверждения диагноза следует определить у больного активность холинэстеразы, провести общий анализ крови и мочи, электрокардиографию.

Лечение: удалить пострадавшего из зоны загрязнения ФОС. промыть кожные покровы с мылом и последующей обработкой их 2 % раствором натрия гидрокарбоната или 5 - 10 % раствором аммиака. При попадании ФОС в глаза промыть их струей чистой воды и закапать 30 % раствор сульфацила натрия. Трудовой прогноз благоприятный, через 2 - 3 дня наступает полное выздоровление.

Задача №2. Диагноз: острая интоксикация фосфорорганически­ми соединениями средней тяжести, II ст.

Лечение.- промывание желудка через зонд: 12-15 л воды комнатной температуры (18-20°С) порциями по 250 -500 мл. В первые сутки желудок промывают 2-3 раза, т.к. в связи с резким замедлением резорбции в состоянии глубокой комы в пищеварительном аппарате может депони­роваться значительное количество невсосавшегося вещества. После промывания желудка вводят 100-130 мл 30% раствора натрия сульфата или вазелинового масла в качестве слабительного средства. Для раннего освобождения кишок от яда используют также сифонные клизмы.

С целью предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути промывание желудка производят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

Задача № 3. Диагноз: хроническая интоксикация хлороорганическими соединениями.

Лечение симптоматическое: витамины С и группы В, алоэ, плазмол, кальция хлорид. При аллергических реакциях - тавегил, димедрол.

Дальнейший контакт с токсическими веществами, в том числе с пестицидами, противопоказан. Больной нуждается в рациональном тру­доустройстве.

Задача № 4. Предварительный диагноз: острая интоксикация хлорорганическими соединениями (токсическая пневмония, токсический гепатит). Для подтверждения диагноза необходимо провести рентгенографию легких, общий анализ крови, исследование состояния функции печени, электрокардиографию.

Мероприятия по оказанию экстренной медицинской помощи: оксигенотерапия. внутривенно глюкоза (20 мл 40 % раствора) с витамином С (аскорбиновая кислота 1-3 мл 5 % раствора): внутримышечно кальция глюконат (5-10 мл 10 % раствора); антибиотики.

 

Интоксикации свинцом,марганцем

ЗАДАЧА № 1.

При проведении периодического медицинского осмотра у одного из намазчиков свинцовых пластин, работающего на аккумуляторном заводе, обнаружены следующие показатели периферической крови: НЬ 148 г/л. число эритроцитов 4,2,10^п/л, цветной показатель 0,98, число лейкоцитов 5,8 107л. ретикулоцитов 20%о. эритроцитов с базофильной зернистостью 38%о. В моче обнаружено 0,08 мг/л свинца. Жалоб рабочий не предъявляет, объективно со стороны внутренних органов без особенностей.

Задание: установите предварительный диагноз, составьте план до­полнительного обследования. Какие данные необходимо получить до­полнительно?

ЗАДАЧА №2.

Больной П., 42 лет. работает на производстве по изготовлению ак­кумуляторов. Был доставлен в больницу машиной скорой помощи в связи с резкими болями в животе. Из анамнеза выяснено, что еще до работы на аккумуляторном заводе перенес язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. На протяжении последующих 20 лет обострений не было, что подтверждалось и гастрологическими исследованиями. При поступлении в больницу жаловался на резкие схваткообразные боли в животе. Объективно: живот втянут, при пальпации разлитая болезненность с преимущественной локализацией в средней и нижней половине живота и особенно вокруг пупка. Появлению болей предше­ствовали неприятный вкус во рту, тошнота, слюнотечение, бессонница, запоры. Стула у больного не было, хотя он принимал слабительные средства. В легких перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное, границы сердца не изменены, тоны ясные, чистые. АД 180/90 мм рт.ст. Анализ крови: НЬ 110 г/л, число ретикулоцитов 40%, эритроцитов 4,1 10¹²/л, число эритроцитов с базофильной зернистостью 66%о; СОЭ 11 мм/ч.

Задание: сформулируйте и обоснуйте диагноз. Нужны ли дополнительные диагностические исследования и какие? Назначьте лечение.

ЗАДАЧА № 3.

Больной Л., 43 года, работает в совхозе водителем грузового авто­транспорта. Нередко ему приходится производить ремонтные работы автомашины, при этом обычно наблюдается загрязнение рук смазочны­ми материалами, двигательным топливом, иногда и нитрокраской. В анамнезе заболеваний не было, за исключением ушиба головы в детском возрасте без каких-либо последствий. Спустя 15 лет после начала работы в сельской местности стал замечать появление головной боли в виде кризов по типу мигреней, головокружение, нарушение сна (чуткий сон, бессонница, долго не засыпает). В дальнейшем появились раздражительность, чувство страха, ощу­щение волоса во рту, ползания насекомых по телу, кошмарные сновидения.

З адание: сформулируйте и обоснуйте диагноз; назначьте лечение: проведите ВТЭ.

ОТВЕТЫ

Задача № 1. Предварительный диагноз: начальная форма хронической интоксикации свинцом (ретикулоцитоз, увеличение числа эритроцитов с базофильной зернистостью в периферической крови). Для уточнения диагноза необходимы данные о стаже работы в качестве намазчика, о концентрации соединений свинца в воздухе рабочего помещения, а также исследование мочи на содержание дельтаминолевулиновой кислоты и копропорфирина;

 

Задача № 2. Диагноз: хроническая интоксикация свинцом, выраженная форма (свинцовая колика, анемия). Сопутствующее заболевание: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Рекомендуется дополнительно исследовать мочу на содержание дельтаминолевулиновой кислоты, копропорфирина и свинца.

Лечение: комплексонотерапия (тетацин кальция); для купирования приступов болей в животе - местно грелки, теплые ванны, новокаиновая блокада, инъекции атропина.

Задача № 3. Диагноз: хроническая интоксикация тетраэтил-свинцом, I стадия (начальная).

Лечение: седативные средства, внутривенно глюкоза с аскорбиновой кислотой, снотворные из группы барбитуратов на ночь.

Работа в контакте с тетраэтилсвинцом и другими веществами, обладающими токсическим действием, противопоказана. Вольной нуждается в лечении и наблюдении невропатолога, рациональном трудоустройстве.

 

Хроническая ртутная интоксикация

ЗАДАЧА №1

Больная Ф., 42 года, в течение 21 года работает лаборантом в химической лаборатории завода, имея постоянный контакт с металлической ртутью. Во время периодического медицинского осмотра предъявляла жалобы на головную боль распространенного характера, нарушение памяти, раздражительность, плаксивость, снижение работоспособности, нарушение сна, дрожание пальцев рук. При осмотре выявлено равномерное оживление сухожильных рефлексов по функциональному типу, тремор век и пальцев вытянутых рук (асимметричный), выражен­ный красный дермографизм, общий гипергидроз. Пульс96 уд/мин, рит­мичный, АД 150/100 мм рт. ст. В остальном изменений не выявлено.

Задание: установите предварительный диагноз; составьте план обследования, необходимый для формулировки окончательного диагноза и проведения ВТЭ.

 

 

ЗАДАЧА №2

Больной Т., 32 лет. работает на базе ядохимикатов для сельского хозяйства, занимается их отпуском сельскохозяйственным предприятием. В процессе работы не исключен непосредственный контакт с ядохимикатами в виде их аэрозолей. В прошлом заболеваний не было. Спустя 6 лет от начала работы на базе он стал отмечать повышенную раздражительность, периодически появлялись головная боль, головокружение. За последнее время значительно снизилась память, нарушился сон. Объективно: гипергидроз, легкий акроцианоз, красный стойкий дермографизм, повышение сухожильных рефлексов, невыраженный тремор пальцев вы тянутых рук. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не имеется, за исключением аритмии и брадикардии.

Задание: сформулируйте и обоснуйте диагноз. Есть ли необходимость в дополнительных исследованиях? Назначьте лечение; проведите ВТЭ.

 

Ответы:

Задача № 1: Предварительный диагноз: хроническая интоксикация ртутью, начальная стадия (неврастенический синдром на фоне вегетативной дисфункции).

Для подтверждения диагноза необходимы сведения о санитарно-гигиенических условиях труда, анализ мочи на содержание ртути.

Лечение: при подтверждении диагноза антидоты (сукцимер, унитиол или натрия тиосульфат), препараты, улучшающие метаболизм (аминолон, стугерон и др.): физиотерапия (хвойные, сероводородные ванны), лечебная гимнастика.

На период лечения больной нуждается в рациональном трудоустройстве вне контакта с токсическими веществами.

В дальнейшем при выздоровлении трудоспособен на своей работе при условии проведения там соответствующих профилактических мероприятий.

Задача № 2: Диагноз: хроническая интоксикация ртутьорганическими соединениями (гранозан) средней тяжести. Для подтверждения диагноза рекомендуется дополнительно исследовать мочу на содержание ртути.

Лечение: антидотные препараты (унитиол, сукцимер); употребление пищи, содержащей калий; физиотерапия (хвойные ванны, гальванический воротник).

В настоящее время больной нуждается в проведении курса лечения в стационарных условиях. В дальнейшем работа в контакте с токсическими веществами противопоказана. Нуждается в переквалификации и
рациональном трудоустройстве. При снижении квалификации направить больного во ВТЭК для определения группы инвалидности по про­фессиональному заболеванию.

 

Ситуационная задача по ХНВ (Холодовой нейроваскулит)

Солдат находился в дозоре в горнолесистой местности (температура воздуха -16 °С). Отбился от группы и заблудился. Промочил ноги, провалившись в болото, выбился из сил. Найден к концу дня поисковой группой. В МПП доставлен через 6 часов. При осмотре адинамичен, заторможен, в контакт вступает с трудом. Самостоятельно передвигаться не может. Пульс 60 уд./мин, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Пальцы кистей холодные восковой бледности и плотности. Обувь промерзла. Снять удалось с трудом. Стопы холодные с выраженным цианозом, чувствительность кожи на стопах снижена.