Диагноз. Отморожение кистей I-II степени. Траншейные стопы I-II степени. Общее охлаждение легкой степени.
Тактика и лечение.
Первая помощь. Смена одежды, согревание пострадавшего с использованием термопленки. Дача антибиотиков, введение анальгетиков.
Доврачебная помощь. В дополнение к первой помощи 1 таблетка аспирина внутрь, внутримышечно 2,0 мл 2% папаверина.
Первая врачебная помощь Введение профилактической дозы антибиотиков, столбнячного анатоксина, анальгетиков и антигистаминных средств. На пораженные участки конечностей накладывают теплоизолирующие повязки, вводят сосудорасширяющие средства: 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10-20 мл 0,25% раствора новокаина, 2 мл 2% раствора папаверина. Дают внутрь 1 г аспирина. При подозрении на глубокие отморожения выполняется футлярная блокада у основания конечности 0,25% раствором новокаина (100- 200 мл). Если позволяют условия, конечности согревают в течение 40-60 мин в емкости с водой, имеющей температуру не более 40 °С. Одновременно массируют конечности от периферии к центру. После этого конечности согревают спиртом, и на них накладывают асептическую ватно-марлевую повязку.
Внутривенно переливают реополиглюкин - 200 мл и глюкозо-новокаиновую смесь (150 мл 0,25% раствора новокаина и 350 мл 5% раствора глюкозы). Эвакуация санитарным транспортом на носилках с соблюдением мер, препятствующих охлаждению (машины с обогревом, в спальных мешках).
Ситуационные задачи по вибрационной болезни.
Задача № 1. На приеме у врача пациент с жалуется на ноющие боли в предплечьях, снижение силы в кистях рук, ощущение «ползания мурашек» в кистях руки предплечьях. Из анамнеза выяснено, что больной в течение 6 лет работал обрубщиком чугунного литья в литейном цехе станкостроительного завода. Для работы использует пневматический молоток весом 6,5 кг с частотой ударов 1200 в минуту. При осмотре: кисти «мраморной» окраски, гипергидроз ладоней. При проведении холодовой пробы получен отрицательный результат.
1) установите предварительный диагноз.
2) разработайте план обследования.
3) план лечения.
4) проведите экспертизу трудоспособности.
5) профилактика патологии.
Задача № 2. Пациент N., 49 лет, формовщик литейного цеха предъявляет жалобы на зябкость кистей рук, побеление ногтевых фаланг II-IV пальцев левой кисти, возникающие после мытья рек холодной водой и проходящее самостоятельно через 3-5 минут. Эпизоды побеления наблюдались 1-2 раза в месяц. Также больного беспокоили ноющие боли в кистях рук, усиливающиеся в покое и в ночное время, онемение и ощущение покалывания в кистях. Больным себя считает в течение 3 лет, когда стал отмечать зябкость кистей, ноющие боли в кистях рук. За медицинской помощью не обращался, продолжал работать. В течение последнего года боли и зябкость усилились, присоединились онемение, побеление пальцев, покалывание в кистях рук. Стаж работы 10 лет. Кисти при пальпации холодные, гипергидроз ладоней. При осмотре отмечается мраморность кожи ладоней. Симптом белого пятна положителен. Отмечается дистальная гипалгезия по типу коротких перчаток.
1) поставьте предварительный диагноз.
2) план обследования.
3) план лечения.
4) разработайте план реабилитационных мероприятий.
5)проведите экспертизу трудоспособности.
Задача № 3. Рабочий - обрубщик сталелитейного цеха 30 лет со стажем работы 15 лет при проведении периодического медицинского осмотра стал предъявлять жалобы на побеление ногтевых и основных фаланг II-IV пальцев обеих рук, возникающее в любое время суток без видимых причин. В холодную погоду эпизоды побеления учащаются до 3-6 раз в день. Больного кроме этого беспокоили онемение, ощущение «ползания мурашек», зябкость кистей и предплечий. Больной жаловался на ноющие боли в области кистей, предплечий, усиливающиеся в ночное время, что приводило к нарушению сна. При осмотре обращает на себя внимание цианоз кистей рук, мраморность предплечий. При пальпации кистей – гипотермия и гипергидроз. Симптом «белого пятна» был положителен. Выявлена дистальная гипестезия кистей по типу длинных перчаток.
1) поставьте предварительный диагноз.
2) план обследования.
3) план лечения.
4) проведите экспертизу трудоспособности.
5) профилактика заболевания.
Задача № 4. В поликлинику к участковому врачу обратился больной 59 лет с жалобами на частые (4-5 раз в неделю) эпизоды внезапного побеления ногтевых и основных фаланг II-V пальцев левой кисти и ногтевых фаланг III-IV левой кисти. Эти эпизоды длились по 30-35 минут и заканчивались восстановлением исходной окраски кожных покровов и интенсивнымжжением в побелевших пальцах. Кроме того пациента беспокоили ноющие боли в кистях и предплечьях, усиливающиеся в ночное время, онемение, зябкость кистей, боли при движении в локтевых, лучезапястных суставах и межфаланговых суставах кистей рук. Профессия – клѐпальщик, стаж 30 лет. При осмотре кисти рук цианотичны; при пальпации кисти и предплечья холодные, гипергидроз ладоней. При исследовании болевой чувствительности обнаружена дистальная гипестезия по типу высоких перчаток. Холодовая проба положительна. Реовазография верхних конечностей: снижение уровня пульсового кровенаполнения с обеих сторон, повышение тонуса артерий, затруднение венозного оттока. На рентгенограммах локтевых и лучезапястных суставов – картина остеоартроза II стадии.
1) сформулируйте диагноз.
2) план обследования.
3) план лечения.
4) проведите экспертизу трудоспособности.
5) меры профилактики.
Задача № 5. Механизатор сельского хозяйства обратился к невропатологу с жалобами на интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях, усиливающиеся при движении, наклонах и во время работы. Кроме того больного беспокоили ноющие боли в кистях и предплечьях, усиливающиеся в ночное время, онемение в области кистей, предплечий, стоп; зябкость кистей и стоп. Из анамнеза было выяснено, что пациент работал механизатором в течение 29 лет на гусеничной технике (трактор ДТ-75), зерноуборочных комбайнах (ДОН-1500), выполняя все виды сельскохозяйственных работ (вспашка, боронование, уборка и др.). Симптоматика развивалась постепенно в течение последних 10 лет. Интенсивные боли в позвоночнике в течение последнего года. Перестал справляться с профессиональными обязанностями. В течение последнего года 147 дней временной нетрудоспособности. При осмотре кисти и стопы цианотичны. При пальпации – гипотермия и гипергидроз кистей и стоп. Определялись гипестезии по типу «перчаток» и «носков». В поясничном отделе позвоночника определялась болезненность паравертебральных точек, дефанс мышц.
1) сформулируйте диагноз.
2) составьте план обследования.
3) план лечения.
4) проведите экспертизу трудоспособности.
5) меры профилактики.
Эталоны ответов к ситуационным задачам по вибрационной болезни
Ответ к задаче № 1. 1) Предварительный диагноз: вибрационная болезнь I степени от воздействия локальной вибрации: вегетативно-сенсорной полинейропатия верхних конечностей не резко выраженная. 2) План обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, паллестезиометрия, электронейромиография и реовазография верхних конечностей, термография рук, альгезиметрия, холодовая проба с кожной термометрией, динамометрия, консультация невролога. 3) План лечения: нестероидный противовоспалительный препарат, трентал, мильгамма, массаж кистей, иглорефлексотерапия, диадинамические токи на кисти и предплечья, вихревые ванны. 4) Экспертиза трудоспособности: трудоспособен в своей профессии. 5) Профилактика: время работы с вибрирующими инструментами должно иметь строго ограниченные интервалы. Следует делать 10-минутные перерывы после каждогочаса работы; обязателен обеденный перерыв, а также необходимы два перерыва для проведения комплекса производственной гимнастики и физиотерапевтических процедур (на 20 мин через 2 ч после начала смены и на 30 мин через 2 ч после обеденного перерыва). Продолжительность одноразового непрерывного воздействия вибрации не должно превышать 15-20 мин, суммарное время контакта с вибрацией - 2/3 всего рабочего времени. После окончания работы рекомендуются физиотерапевтические процедуры: прием душа (веерный или типа Шарко), теплые ванны для рук, массаж верхних конечностей. С целью профилактики вибрационной болезни проводят курсы ультрафиолетового облучения в субэритемных дозах. Витаминизация, физическое закаливание, рациональное питание, организация активного отдыха также приносят неплохие результаты. Рекомендуются курсы профилактического лечения (1-2 раза в год).
Ответ к задаче № 2. 1) Предварительный диагноз: вибрационная болезнь I степени от воздействия локальной вибрации: вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей не резко выраженная с редкими ангиоспазмами пальцев рук. 2)План обследования: общие анализы крови и мочи, глюкоза крови, паллестезиометрия, электронейромиография и реовазография верхних конечностей, термография рук, альгезиметрия, холодовая проба с кожной термометрией, динамометрия, консультация невролога. 3)План лечения: пентоксифиллин, мильгамма, нестероидный противовоспалительный препарат, диадинамические токи на конечности, массаж кистей рук, вихревые ванны для рук, озокерит на руки. 4) Реабилитационные мероприятия: лечение амбулаторное (возможно без отрыва от производства), профилакторий. 5) Экспертиза трудоспособности: трудоспособен в своей профессии.
Ответ к задаче № 3. 1)Предварительный диагноз: вибрационная болезнь II степени от воздействия локальной вибрации: вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей умеренно выраженная с частыми ангиоспазмами пальцев кистей. 2)План обследования: общие анализы крови и мочи, глюкоза крови, холодовая проба с кожной термометрией, электронейромиография и реовазография конечностей, термография конечностей, альгезиметрия, динамометрия, паллестезиометрия, рентгенография кистей рук. 3)План лечения: пентоксифиллин (трентал), НПВС (диклофенак, нимксулид и др.) препараты альфа-липоевой кислоты (берлитион, тиоктацид), витаминотерапия (мильгамма), дарсонвализация рук, грязелечение, лазеротерапия, индуктотермия, массаж рук. 4) Экспертиза трудоспособности: противопоказана работа в контакте с вибрацией, низкими температурами, тяжелый физический труд, подъем и перемещение тяжестей. 5) Профилактика: время работы с вибрирующими инструментами должно иметь строго ограниченные интервалы. Следует делать 10-минутные перерывы после каждого часа работы; обязателен обеденный перерыв, а также необходимы два перерыва для проведения комплекса производственной гимнастики и физиотерапевтических процедур (на 20 мин через 2 ч после начала смены и на 30 мин через 2 ч после обеденного перерыва). Продолжительность одноразового непрерывного воздействия вибрации не должно превышать 15-20 мин, суммарное время контакта с вибрацией - 2/3 всего рабочего времени. После окончания работы рекомендуются физиотерапевтические процедуры: прием душа (веерный или типа Шарко), теплые ванны для рук, массаж верхних конечностей. С целью профилактики вибрационной болезни проводят курсы ультрафиолетового облучения в субэритемных дозах. Витаминизация, физическое закаливание, рациональное питание, организация активного отдыха также приносят неплохие результаты. Рекомендуются курсы профилактического лечения (1-2 раза в год).
Ответ к задаче № 4. 1)Диагноз: вибрационная болезнь II степени от воздействия локальной вибрации: вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей умеренно-выраженная с частыми ангиоспазмами пальцев кистей, артрозами локтевых и лучезапястных суставов. 2)Обследование: динамометрия, паллестезиометрия, кожная термометрия, электронейромиография и реовазография верхних конечностей, термография конечностей. 3)Лечение: пентоксифиллин, препараты альфа-липоевой кислоты (берлитион, тиоктацид), мовалис, мильгамма, диадинамичекие токи на кисти и предплечья, иглорефлексотерапия, озокерит на кисти и предплечья, вихревые ванны. 4) Экспертиза трудоспособности: противопоказана работа в контакте с вибрацией, низкими температурами, тяжелый физический труд, подъем и перемещение тяжестей. Направить на МСЭК для установления процента утраты профессиональной трудоспособности, по показаниям – группы инвалидности. 5) Профилактика: время работы с вибрирующими инструментами должно иметь строго ограниченные интервалы. Следует делать 10-минутные перерывы после каждого часа работы; обязателен обеденный перерыв, а также необходимы два перерыва для проведения комплекса производственной гимнастики и физиотерапевтических процедур (на 20 мин через 2 ч после начала смены и на 30 мин через 2 ч после обеденного перерыва). Продолжительность одноразового непрерывного воздействия вибрации не должно превышать 15-20 мин, суммарное время контакта с вибрацией - 2/3 всего рабочего времени. После окончания работы рекомендуются физиотерапевтические процедуры: прием душа (веерный или типа Шарко), теплые ванны для рук, массаж верхних конечностей. С целью профилактики вибрационной болезни проводят курсы ультрафиолетового облучения в субэритемных дозах. Витаминизация, физическое закаливание, рациональное питание, организация активного отдыха также приносят неплохие результаты. Рекомендуются курсы профилактического лечения (1-2 раза в год).
Ответ к задаче № 5. 1) Диагноз: вибрационная болезнь II степени от воздействия общей и локальной вибрации: вегетативно-сенсорная полинейропатия конечностей умеренно-выраженная в сочетании с пояснично-крестцовой радикулопатией. 2) Обследование: холодовая проба, кожная термометрия, альгезиметрия, термография конечностей, электромиография и реовазография конечностей, паллестезиометрия, ядерно-магниторезонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника. 3) Лечение: пентоксифиллин, препараты альфа-липоевой кислоты (берлитион, тиоктацид), мовалис, мильгамма, диадинамические токи на поясничную область, лечебная физкультура, массаж, иглорефлексотерапия. 4) Экспертиза трудоспособности: противопоказана работа в контакте с вибрацией, низкими температурами, тяжелый физический труд, подъем и перемещение тяжестей. Направить на МСЭК для установления процента утраты профессиональной трудоспособности, по показаниям – группы инвалидности. 5) Профилактика: время работы с вибрирующими инструментами должно иметь строго ограниченные интервалы. Следует делать 10-минутные перерывы после каждого часа работы; обязателен обеденный перерыв, а также необходимы два перерыва для проведения комплекса производственной гимнастики и физиотерапевтических процедур (на 20 мин через 2 ч после начала смены и на 30 мин через 2 ч после обеденного перерыва). Продолжительность одноразового непрерывного воздействия вибрации не должно превышать 15-20 мин, суммарное время контакта с вибрацией - 2/3 всего рабочего времени. После окончания работы рекомендуются физиотерапевтические процедуры: прием душа (веерный или типа Шарко), теплые ванны для рук, массаж верхних конечностей. С целью профилактики вибрационной болезни проводят курсы ультрафиолетового облучения в субэритемных дозах. Витаминизация, физическоезакаливание, рациональное питание, организация активного отдыха также приносят неплохие результаты. Рекомендуются курсы профилактического лечения (1-2 раза в год).. 5 Перечень практических умений по изучаемой теме. 1. Знать современную классификацию вибрационной болезни и нейросенсорной тугоухости (НСТ). 2. Уметь провести клиническое обследование больного с подозрением на вибрационную болезнь и НСТ. 3. Провести пробу Паля, Боголепова, оценить симптом «белого пятна». 4. Знать принципы диагностики вибрационной болезни и применять принципы экспертизы трудоспособности при данном заболевании. 5. Применять принципы терапии и профилактики вибрационной болезни и НСТ
