Показанием к оперативному лечению являются все случаи компрессии головного мозга. В подавляющем большинстве случаев операции проводятся по жизненным показаниям. Если пациент поступает с признаками текущей дислокации ствола головного мозга, то темп подготовки к операции приравнивается к таковому при профузном внутреннем кровотечении. Оперативное вмешательство при дислокации ствола головного мозга приравнивается к реанимационному пособию. Противопоказанием к операции является терминальное состояние больного (кома III). Операция преследует три цели: 1- декомпрессия, 2- тщательный гемостаз, 3- создание условий для профилактики возможной дислокации ствола головного мозга.
1. Декомпрессия подразумевает удаление гематомы или хирургическую обработку вдавленного перелома (рис. 80).
При открытых вдавленных переломах костей черепа иссекаются края инфицированной раны. Скелетируется зона вдавленного перелома и участки кости окружающие его. Рядом с зоной перелома накладывают фрезевое отверстие, через которое кусачками резецируют отломки. Вскрывается ТМО и проводится хирургическая обработка подлежащего очага размозжения. На рисунке показано удаление с помощью аспиратора сгустков крови и орошение зоны операции раствором фурацилина из резиновой груши.
При интракраниальных гематомах проводится резекционная трепанация черепа (РДТЧ) (рис. 81). При гематомах, имеющих объем менее 65 см3,оперативное лечение не показано, и такие гематомы подлежат консервативному лечению в условиях КТ-мониторинга состояния внутричерепного содержимого. При консервативном ведении таких больных в случае их стабильного состояния КТ производится с частотой 1 раз в 2 дня. Понятие РДТЧ подразумевает под собой то, что кость по окончании операции не ставится на место, а ТМО после ее вскрытия не ушивается. Кость – абсолютно ригидное образование, ТМО же обладает весьма ограниченными эластическими свойствами. После операции мозг остается прикрытым лоскутом (лоскутами) вскрытой ТМО, надкостницей, височной мышцей и кожей. Это эластичные ткани, способные к растяжению, и в первые семь суток (на вершине травматического отека) мозг выбухает (пролабирует) в трепанационный дефект. Таким образом, при РДТЧ происходит перераспределение коэффициента внутричерепного давления (КВЧД) в сторону трепанационного дефекта, в то время как при герметичном черепе КВЧД направлен вниз, в сторону естественных отверстий черепа. Если мозг пролабирует в трепанационный дефект, то он может ущемляться в нем и травмироваться о его края.
Рис. 81. Этапы трепанации черепа при острой субдуральной гематоме
Для того чтобы устранить эти отягощающие обстоятельства, в нейрохирургии приняты правила формирования трепанационного дефекта, которые следует неукоснительно соблюдать (рис. 82). Трепанационный дефект должен быть широким. Минимальные его размеры 10х12 см. В данном случае нейрохирург должен руководствоваться мудрым афоризмом: «Не жалей череп, но жалей больного». Так как височная кость очень тонкая, то ее край при выбухании мозга в трепанационный дефект может оказывать режущее действия на мозговую ткань, поэтому височная кость резецируется до основания СЧЯ.
Рис. 82. Требования к формированию трепанационного дефекта при ЧМТ.
Ситуация неправильного оперативного пособия при ЧМТ приведена на рисунке 83.
В данном секционном случае трепанационный дефект расположен в теменной кости и имеет небольшие размеры. Во-первых, хирург не смог полностью удалить субдуральную гематому, вследствие ограниченного интраоперационного визуального контроля. Во-вторых, мозг ущемился в трепанационном дефекте. Зона ущемления – это область центральных извилин. Таким образом, если допустить, что пациент выжил бы, то у него была бы грубейшая неврологическая симптоматика в виде левостороннего гемипареза, чего можно было бы избежать при правильной технике оперативного вмешательства.
Трепанация относится к методам наружной декомпрессии. Существуют также методы внутренней декомпрессии, позволяющие эффективно уменьшать объем внутричерепного содержимого. В первую очередь к ним относится наружное вентрикулярное дренирование по Арендту (наружная вентрикулостомия) (рис. 84).
В передний рог бокового желудочка через фрезевое отверстие вводится дренаж, который выводится на поверхность кожи через подкожный туннель в точке, отстоящей от фрезевого отверстия на 5 – 7 см кзади. По дренажу ликвор оттекает в стерильный резервуар. Общее содержание ликвора в ликвросодержаших пространствах 120 – 150 мл. Ликвор находится в постоянном движении. Он постоянно вырабатывается в хориоидальных сплетениях желудочков (см. стр. 57) головного мозга и всасывается в пахионовых грануляциях (рис. 85).
Пахионовы грануляции это гроздьевидные отростки паутинной оболочки, открывающиеся в субарахноидальные пространства, расположенные по краям сагиттального синуса, и вдающиеся в него, а также в кости черепа. Через них ликвор поступает в венозную кровь. За сутки у больного находящегося в коме ликвор трижды меняет свой состав. Следовательно, при этих условиях в сутки образуется 400 – 450 мл ликвора. Значит, суточный объем декомпрессии составляет 450 см3 . Это большое подспорье при ведении больного. Кроме того наличие вентрикулярного дренажа позволяет проводить контроль внутричерепного давления, коррегируя терапию в зависимости от его колебаний. Следующая мера внутренней декомпрессии – это положение Фовлера (рис. 86), при котором больной полусидит в постели. В этом положении оптимизируется отток ликвора и венозной крови из полости черепа. С той же самой целью при тяжелой ЧМТ больной ведется в лечебном наркозе в режиме полной синхронизации с аппаратом ИВЛ. Больной не должен реагировать на интубационную трубку. Если пациент находится в коме в течение двух дней и выход из комы не предвидится, то ему накладывают трахеостому, через которую осуществляется ИВЛ и проводится бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева.
Рис. 86. Положение Фовлера
Стопы больного должны быть с помощью специальной подставки фиксированы в положении тыльного сгибания во избежание образования разгибательных контрактур, которые развиваются у всех больных, длительно находящихся в коме. Постель, в которой находится такой пациент, должна быть оборудована противопролежневым матрасом. Максимальная длительность комы при тяжелой ЧМТ составляет 4 – 5 недель, по прошествии которых больной выходит в сознание или в вегетативное состояние. При вегетативном состоянии стабилизируются витальные функции и восстанавливается цикл сна – бодрствования. В период бодрствования пациент лежит с открытыми глазами. Период сна характеризуется закрытыми глазами. Контакт с окружающим отсутствует. Когнитивные функции сведены к нулю. Больные получают зондовое питание и нуждаются во всестороннем уходе.
Тяжелая травма головного мозга является толчком к развитию травматической болезни головного мозга, в течение которой выделяют 5 периодов:
Острейший – до 2 недель
Острый – до 2 месяцев
Промежуточный – до 6 месяцев
Отдаленный – до 2 лет
Резидуальный (период остаточных явлений) – свыше 2 лет.
Существует шкала исходов тяжелой ЧМТ (рис. 87).
Рис. 87. Шкала исходов ЧМТ Глазго
Хирургическое лечение ЧМТ не ограничивается острым периодом. Так как больным проводится РДТЧ, то неминуемо встает вопрос о проведении краниопластики (закрытие дефекта черепа). При наличии дефекта костей черепа у больных развивается синдром трепанированных. Его клиническая картина определяется метеозависимыми головными болями, болезненностью краев трепанационного дефекта при пальпации и метеотропными колебаниями неврологической симптоматики. Краниопластика проводится по лечебным (синдром трепанированных), косметическим (рис. 88) и профилактическим показаниям. Относительно профилактических показаний необходимо сказать следующее – при наличии трепанационного дефекта даже незначительная травма в зоне трепанационного дефекта может оказаться фатальной.
Рис.88. Трепанационный дефект после бифронтальной трепанации черепа. Слева – до, справа – после краниопластики
Различают первичную, первично отсроченную и вторичную краниопластику. Первичная краниопластика проводится, как правило, при хирургической обработке вдавленных депрессионных переломов костей черепа (см. стр. 91, рис. 69). Первично отсроченная краниопластика проводится до 1 месяца после трепанации черепа. Ее проведение возможно у больных, которые быстро и хорошо компенсировались после ЧМТ. Чаще всего это больные, имеющие не больших размеров гематомы и поступающие в стационар в сознании. Наиболее часто проводится вторичная краниопластика через 2 и более месяцев после трепанации черепа (промежуточный период травматической болезни головного мозга).
В зависимости от материалов, применяемых для краниопластики, различают аутокраниопластику и аллокраниопластику. При аутокраниопдастике трепанационный дефект закрывается собственной костью больного. Для этого удаленный костный лоскут подвергается консервации. Консервацию проводят в антисептических растворах (формалин) или в условиях глубокой заморозки (- 70∘). Однако при такой консервации костный лоскут приобретает антигенные свойства и может отторгнуться. Предпочтение отдается консервации костного лоскута в собственных тканях организма. По окончанию трепанации костный лоскут имплантируют под коду живота или бедра. При аллокраниопластике (в случае, когда в силу тех или иных причин костный лоскут не удается сохранить) используются чужеродные материалы. Раньше использовались быстротвердеющие пластмассы – аналоги применяющихся в стоматологии (протокрил, костный цемент). В настоящее время предпочтение отдается пластике титановой сеткой (рис. 89).
Заключение.
В настоящее время послеоперационная летальность при тяжелой ЧМТ достигает 40 – 50%. Однако по некоторым экспертным оценкам она может быть снижена до 18 – 20%. Для этого необходимо соблюдать простейшие правила. Одним из таких правил является обязательная 100%-ная госпитализация всех больных, даже казалось бы с легкой ЧМТ, в стационар. Помимо медицинских мероприятий, направленных на соблюдение этого принципа, большую роль должна играть и просветительная работа среди населения.
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ (в порядке цитирования)
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЗЧМТ – закрытая черепно-мозговая травма
ОЧМТ – открытая черепно-мозговая травма
СГМ – сотрясение головного мозга
УГМ – ушиб головного мозга
СЧЯ – средняя черепная ямка
ПЧЯ – передняя черепная ямка
ВЧГ – внутричерепная гипертензия
ОВЧС – объем внутричерепного содержимого
ТМО – твердая мозговая оболочка
ШКГ – шкала комы Глазго
САД – системное артериальное давление
ЦПД – церебральное перфузионное давление
ВЧД – внутричерепное давление
САК – субарахноидальное кровоизлияние
ОР – очаг размозжения
ДАП – диффузное аксональное поражение головного мозга
ДТП – дорожно-транспортное происшествие
ЭДГ – эпидуральная гематома
КТ – компьютерная томография
СДГ – субдуральная гематома
ВМГ – внутримозговая гематома
СОВЧС – совокупный объем внутричерепного содержимого
ЛП – люмбальная пункция
СМК – спинномозговой канал
ЭЭС – эхо-энцефалоскопия
МРТ – магнитно- резонансная томография
УЗ – ультразвук
НК – начальный комплекс
КК – конечный комплекс
М-эхо – срединный комплекс
РДТЧ – резекционно-декомпрессивная трепанация черепа
КВЧД – коэффициент внутричерепного давления
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
Дидактический материал.
Тестовые задания.
