Светлый» промежуток или латентный период при интракраниальных гематомах.

 Интракраниальные гематомы имеют особенности течения, которые позволили некоторым авторам выделять гематомное течение ЧМТ. Эти особенности заключаются в том, что клинические проявления гематомы могут возникать через некоторое время после ЧМТ. Этот отрезок времени от момента ЧМТ до развития клинических проявлений гематомы называется «светлым» промежутком или латентным периодом. Итак, латентный период – это период относительного благополучия от момента ЧМТ до манифестации клинических проявлений интракраниальной гематомы. До тех пор, пока совокупный (вместе с гематомой) объем внутричерепного содержимого (СОВЧС) не превышает объем полости черепа, или можно сказать по-другому, до тех пор, пока объем гематомы не превышает объема резервных внутричерепных пространств, гематома не проявляет себя.

Следует понимать, что гематомы могут не иметь никакого латентного периода, и в этом случае пострадавший поступает в стационар с признаками текущей дислокации ствола головного мозга, но в зависимости от сроков латентного периода различают острые, подострые и хронические гематомы. При острых гематомах продолжительность латентного периода не превышает 7 дней. Латентный период при подострых гематомах длится от 7 до 21 дня. Хронические гематомы характеризуются латентным периодом свыше 3 недель. Подострые и хронические гематомы гораздо чаше встречаются у пожилых людей и лиц, злоупотребляющих алкоголем, так как за счет атрофических процессов головного мозга увеличивается объем интракраниальных резервных пространств.

Важно представлять себе механизмы, которые определяют сроки латентного периода, ведь полный гемостаз при кровотечении из поврежденного сосуда осуществляется через 2 – 3 часа, но гематома не проявляет себя в силу ее некритического объема. Что же является причиной увеличения СОВЧС до критических значений при острых, подострых и хронических гематомах? Рассмотрим этот вопрос. При острых гематомах причиной увеличения СОВЧС до критических значений является нарастание травматического отека головного мозга, который достигает своего максимума именно на 5 – 7 сутки (см. ушиб головного мозга легкой степени стр. 68). Декомпенсация наступает в ночные часы в силу ухудшения оттока венозной крови и ликвора из полости черепа (см. головная боль с. 37). Увеличение объема подострой гематомы может быть обусловлено двумя причинами. Во-первых, на 10 сутки после кровоизлияния активируются процессы фибринолиза, что может привести к лизису тромба, вследствие чего возникает повторное кровотечение и «освежение» гематомы. Второй причиной является формирование капсулы. По своим биологическим свойствам гематома является инородным телом и как всякое инородное тело она инкапсулируется. Капсула является биологической мембраной, с одной стороны которой находятся богатые белком (фибрин) сгустки крови, с другой, имеющий незначительное содержание белка, ликвор субарахноидальных пространств. По законам коллоидной химии ликвор диффундирует в полость гематомы, вследствие чего она увеличивается в объеме. Ситуация увеличения объема хронической гематомы объясняется тем, что 3 недели – это срок окончательного формирования капсулы гематомы и, соответственно, возрастания ее осмолярных возможностей. Компьютерная томограмма двусторонних хронических гематом у пожилого пациента приведена на рисунке 57. Видно, что хронические гематомы имеют в отличие от острых гематом гиподенсный характер. Причины гиперденсности острых гематом были изложены выше (см. эпидуральная гематома стр. 76). Гиподенсный характер хронических гематом обусловлен транскапсулярной диффузией ликвора в полость гематомы. Такие значительные объемы гематом у пожилого пациента с отсутствием проявлений дислокации ствола объясняются возрастной атрофией головного мозга.

Рис. 57. Хронические двусторонние субдуральные гематомы у пожилого пациента

 В нижних отделах гематомы имеют гиперденсный характер, за счет не распавшихся еще эритроцитов, которые имея больший, чем ликвор, удельный вес под действием силы гравитации опускаются к затылочным долям у пациента, лежащего на спине.  

На следующем рисунке приведен интраоперационный вид хронической субдуральной гематомы. Гематома имеет 2 листка наружный и внутренний. Наружный листок гематомы окрашен в зеленовато-бурый цвет. Этот его окрас обусловлен процессом распада сгустков крови, при котором образуются такие вещества, как билирубин и биливердин, имеющие соответствующий цвет. Белый цвет внутреннего листка капсулы, прилежащего к мозгу, имеет белый цвет, что свидетельствует о диффузии через него ликвора, который отмывает его от этих веществ.

 

 Построение нейрохирургического диагноза при ЧМТ     

Построение нейрохирургического диагноза при ЧМТ имеет восходящий тип – от описания тяжести поражения головного мозга к описанию наружных проявлений травмы. Над головным мозгом располагается твердая мозговая оболочка (ТМО), при повреждении которой ЧМТ носит название проникающей. Типичным примером открытой проникающей ЧМТ является огнестрельное ранение.

Следует  иметь в виду, что термин «открытая» не является синонимом «проникающая». Действительно, проникающая травма может быть и закрытой. Височная кость, особенно, у женщин является очень тонкой. Допустим, удар по ней резиновой дубинкой, которая находится на вооружении у полиции и охраны, может привести к вдавленному перелому височной кости без повреждения кожных покровов. Один из костных отломков, приняв косое положение, может повредить ТМО. В этом случае следует поставить диагноз: закрытая проникающая ЧМТ.

Над ТМО расположены кости черепа. Классификация переломов костей черепа представлена на рисунке 60.

Рис. 60. Классификация переломов костей черепа

Выделяют закрытые и открытые переломы черепа (см. открытая ЧМТ стр. 34), конвекситальные (convex – свод черепа) переломы, которые, в свою очередь, классифицируются по принадлежности к той или иной кости. При формулировке диагноза необходимо учитывать, что свод черепа состоит из двух височных, двух теменных, одной лобной и одной затылочной костей. Поэтому в диагнозе выставляется перелом левой височной, правой теменной кости, но лобной кости слева, затылочной кости справа. Переломы основания (базальные): передней черепной ямки (ПЧЯ) (рис. 61) и средней черепной ямки (см. открытая ЧМТ стр. 34) (рис. 62). Задняя черепная ямка (ЗЧЯ) формируется затылочной костью, поэтому правильнее относить ее перелом к конвекситальным. Выделяют также линейный перелом (перелом-трещина) (рис. 61) и оскольчатый перелом. Оскольчатый перелом может быть простым (без вдавления отломков) и вдавленным. Вдавленные переломы разделяются на импрессионные и депрессионные.

 

Неоценимое значение в диагностике переломов черепа имеет рентгенологическое обследование черепа (краниография). Рентгенограммы черепа обязательно проводятся всем больным, даже тем, кто имеет легкую ЧМТ. Рентгенография черепа проводится в двух проекциях (фасный и профильный снимок), так как в каждой из проекций имеются свои «слепые» зоны. Так в фасной проекции хорошо видны лобная и затылочные кости, но «слепыми» зонами являются височная и теменная кости. В боковой (профильной) проекции хорошо визуализируются височная и теменная кости, в то время как затылочная и лобная кости являются «слепыми» зонами. Краниограммы линейных переломов костей черепа приведены на рисунке 63.

    

Рис. 63. Слева – линейный перелом правой теменной и височной костей с переходом на основание СЧЯ (отоликворея). Справа – перелом затылочной кости с переходом на большое затылочное отверстие

При чтении краниограмм очень важно дифференцировать переломы с естественным рисунком костей черепа. Дело в том, что на рентгенограммах определяется сосудистый рисунок, во-первых, это борозды a. meningea media (рис. 46), а во-вторых, рисунок диплоидных вен (рис. 64), который у некоторых людей выражен очень ярко. При проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать, что контуры перелома четкие и не имеют характерного для сосудистого рисунка дихотомического разветвления. Рентгеновское изображение перелома также может иметь двухконтурность (рис. 63, справа), кроме того окончание линии перелома как бы свивается в косу (симптом девичьей косы).

 

На обычных краниограммах невозможно диагностировать переломы основания черепа из-за многоконтурного и сложного его рисунка. В этом случае на помощь приходят современные методы нейровизуализации, среди которых неоспоримое первенство принадлежит компьютерной томографии в режиме «костного окна» (рис. 65).

Рис. 65. Перелом левых (см. примечание к рис. 38) теменной и височной костей с переходом на пирамиду височной кости

 

 Механизмы образования линейных и оскольчатых переломов различны. Линейные переломы возникают при ударах головой о неограниченно большую поверхность (падения с ударом головой о твердое покрытие, удары головой о стену и т.д.). Возникновение оскольчатых переломов (рис. 66) связано с локальным приложением травмирующего воздействия и, если сила этого воздействия велика, то образуются вдавленные оскольчатые переломы (рис. 67).

Рис. 66. Простой оскольчатый перелом правых теменной и височной костей

Рис.67. Вдавленный оскольчатый перелом

При импрессионных вдавленных оскольчатых переломах отломки не теряют связи с окружающими неповрежденными костями (рис. 68), в то время как при депрессионных переломах эта связь отсутствует (рис. 69).

Рис. 68. Импрессионный вдаленный           Рис. 69. Депрессионный вдавленный перелом                                                                                         перелом

Такое разделение вдавленных переломов имеет практическое значение. Все вдавленные переломы требуют хирургической обработки. При импрессионном переломе в ходе оперативного вмешательства рядом с зоной перелома накладывается фрезевое отверстие, через которое под отломки заводится лопатка Буяльского (рис.70) и проводится репозиция отломков. Эта тактика абсолютно недопустима при депрессионных переломах, так как, манипулируя подобным образом можно повредить острыми краями отломков, если они еще не повреждены, подлежащие ТМО и головной мозг. При депрессионных переломах проводится резекция отломков с формированием трепанационного дефекта.

  

 

Над костями черепа находятся кожные покровы. Учитывая восходящий принцип построения диагноза ЧМТ, внешние проявления травмы формулируются в конце диагноза. К ним относятся ушибленные, рваные, скальпированные, рубленные раны (рис. 71). Подкожные, подапоневротические гематомы и кровоизлияния. К наружным проявлениям относятся назоликворея и отоликворея, которые также описываются в конце диагноза.

 

В ситуации, когда имеется ликворея и кожные проявления травмы, при формулировке диагноза ликворея занимает место перед ними, так как при ликворее у пострадавшего имеет место ОЧМТ, следовательно, этот признак является диагнозообразующим. Приводим алгоритм построения развернутого нейрохирургического диагноза (рис. 72).

Рис. 72. Алгоритм формулировки диагноза при ЧМТ

На первом месте ставится аббревиатура ЗЧМТ или ОЧМТ. На второй позиции располагается тяжесть повреждения головного мозга. При ушибах головного мозга тяжелой степени, сопровождающихся компрессией, диагноз сдавления располагается на третьем месте. Все интракраниальные гематомы сопровождаются развитием субарахноидального кровоизлияния. Поэтому при сдавлении головного мозга САК занимает четвертое место в диагнозе. Когда у пациента имеется ушиб средней степени тяжести, то САК описывают на третьем месте. Далее формулируются костные повреждения и на последнем месте располагаются наружные проявления ЧМТ. Если у пациента имеется субдуральная гематома, которая растекается над всем полушарием (см. субдуральная гематома, стр. 76), то указывается сторона ее локализации (рис. 72). В тех случаях, когда компрессия головного мозга обусловлена локальными эпидуральными или внутримозговыми гематомами, в диагнозе необходимо указывать их топическую локализацию (лобная, височная доля и т.д.).

    Свои клинические особенности имеют переломы основания черепа. Эти особенности определяются тем, что по основанию черепа к мозгу проходят черепные нервы.

 

В ПЧЯ – обонятельный и зрительный, в СЧЯ – кохлеовестибулярный и лицевой нервы (рис. 73).

Переломы основания ПЧЯ могут сопровождаться повреждением обонятельных нервов (аносмия). При переломе крыши орбиты может пострадать зрительный нерв, вследствие чего развивается амавроз (слепота). Одним из характерных симптомов перелома ПЧЯ является симптом «поздних очков» параорбитальные гематомы появляющиеся на 2 – 3 сутки после травмы. Их развитие обусловлено переломом крыш обеих орбит. При этом сгустки крови исходно локализуются в ретробульбарной клетчатке. На 2 – 3 сутки они начинают лизироваться и разжижаться, оттекая к жировой клетчатке и коже век, и имбибируют их. Поэтому параорбитальные гематомы имеют вид «отцветающей» гематомы (рис. 74).

Рис. 74. Симптом поздних очков при переломах ПЧЯ

Абсолютным признаком перелома ПЧЯ, однако, является назоликворея.

При переломах СЧЯ может повреждаться преддверно-улитковый нерв, вследствие чего появляется односторонняя гипоакузия или глухота. При поражении лицевого нерва у больных развивается парез лицевой мускулатуры, который имеет периферический тип. Для перелома СЧЯ характерен симптом Биттля (парамастоидальное кровоизлияние). Однако абсолютным признаком перелома СЧЯ считается отоликворея (рис. 75).

Рис. 75. Симптомы перелома СЧЯ (симптом Биттля, парез лицевой мускулатуры, отоликворея)

Необходимо еще раз подчеркнуть неоценимое значение компьютерной томографии в режиме «костного окна» для диагностики переломов основания черепа.

Дополнительные методы обследования при ЧМТ.  

 При обнаружении у пациента менингеального синдрома мы предполагаем наличие у него субарахноидального кровоизлияния (САК) (см. менингеальный синдром, стр. 55). Мы обязаны подтвердить этот диагноз путем проведения люмбальной пункции (рис. 76).

 

Люмбальная пункция

Люмбальная пункция (ЛП) выполняется в положении больного лежа на боку или сидя. Прокол проводится между остистыми отростками третьего и четвертого поясничных позвонков. Игла прокалывает кожу, подкожную клетчатку, апоневроз, межостистую связку, желтую связку, ТМО дурального мешка и проникает в ликворосодержащее пространство. ЛП имеет лечебно-диагностическое значение. С одной стороны мы подтверждаем диагноз САК, а с другой – выводя ликвор, снижаем повышенное внутричерепное давление. Несмотря на безопасность ЛП, она категорически противопоказана даже при подозрении на сдавление головного мозга, так как в этой ситуации сразу после ЛП может произойти дислокация ствола головного мозга. Дело в том, имеются две разноуровневых камеры, содержащих ликвор. Верхняя камера – это полость черепа, нижняя – спинномозговой канал (СМК). При компрессии головного мозга происходит повышение внутричерепного давления, вследствие чего ликвор выдавливается в СМК, где также повышается давление. Повышенное давление в СМК оказывает подпор снизу по отношению к стволу головного мозга. При выведении ликвора из СМК ликворное давление в нем снижается и возникает перепад между высоким давлением в полости черепа и сниженным давлением в СМК, что и является причиной дислокации ствола головного мозга.

Эхо-энцефалоскопия (ЭЭС).   

Чтобы избежать этого опасного осложнения, перед ЛП необходимо произвести такой метод обследования, как эхо-энцефалоскопия (ЭЭС) (рис. 77), если в лечебном учреждении отсутствуют другие современные методы нейровизуализации (КТГ, МРТ).

 

Метод применяется в нейрохирургии с конца 60-ых – начала 70-ых годов прошлого столетия. Основателем метода был Ларс Лекселл (см. рис 30, стр. 27). ЭЭС относится к методам ультразвукового исследования и полное его название двухмерная эхо-энцефалоскопия. Благодаря работам Л. Лекселла были подобраны такие параметры ультразвука (УЗ), что он проникает в полость черепа. Ультразвук, как любой звук, отражается на границе двух сред, отличающихся по своей физической плотности (феномен эха). Датчик имеет двойное значение. Он генерирует ультразвуковое излучение, а также воспринимает отраженный сигнал, который отображается на экране осциллоскопа. Типичной точкой для проведения исследования является точка, расположенная на 4 см над наружным слуховым отверстием и на 2 см кпереди от него. Первые две разноплотностые среды на пути прохождения УЗ – воздушная прослойка под датчиком и кожные покровы головы. Эти две среды резко отличаются по плотности друг от друга и если не устранить воздушную прослойку, то УЗ не проникнет в полость черепа и полностью отразится на этой границе. Чтобы обеспечить проникновение УЗ в полость черепа, на поверхность датчика наносится гелевая смазка. Для ультразвука кожи и кости имеют одинаковую плотность. Следующие среды на пути УЗ, которые имеют существенно различающуюся плотность – ТМО – ликвор субарахноидальных пространств. Отраженный на этой границе сигнал (начальный комплекс - НК) регистрируется датчиком и «запоминается» аппаратом. Кора головного мозга и его белое вещество для УЗ не отличается по плотности, поэтому он проходит через толщу головного мозга, не отражаясь. На пути следования УЗ имеются следующие две среды, обладающих значимо различающейся плотностью. Это вещество головного мозга – ликвор, содержащийся в III желудочке, который в норме располагается строго по средней линии. Датчик воспринимает отраженный на этой границе сигнал (срединный комплекс – М-эхо). Далее УЗ проходит через противоположное полушарие и отражается на границе кора головного мозга – ликвор субарахноидального пространства, где и происходит третье отражения сигнала (конечный комплекс – КК). В результате на экране осциллоскопа появляется суммированная картинка. Исследование проводится последовательно в симметричных точках с двух сторон (рис. 78).

Рис. 78. Эхо-энцефалоскопия. НК – начальный комплекс, М – срединный комплекс, КК – конечный комплекс ЭС – дополнительный не учитываемый сигнал (нижний рог бокового желудочка)

Метод не обладает абсолютной эффективностью, однако, его диагностические возможности весьма велики и приближаются к 76%. Погрешность метода составляет 2 мм. В случае появления дополнительного объема в одном из полушарий головного мозга (при ЧМТ – интракраниальная гематома) III желудочек смещается в противоположную сторону, и при измерении показателей со стороны патологического процесса М-эхо отдаляется от начального комплекса, а при измерении с противоположной стороны приближается к нему (рис. 79). Разница между результатами измерения расстояния от начального комплекса до М-эха с одной и с другой стороны, разделенная на 2 называется смещением М-эха. Для выяснения истинного значения смещения М-эха деление на 2 необходимо, так как мы исследуем отраженный сигнал, и должны иметь в виду, что отраженный эхо-сигнал преодолевает двойное расстояние (туда и обратно). Если значение смещения М-эха равняется 3мм или превышает эту цифру, то необходимо серьезно задуматься о наличие у пациента с ЧМТ интракраниальной гематомы, и проведение ЛП в данном случае противопоказано.

Рис. 79. Эхо-энцефалоскопия в норме (слева) и при патологии (справа)

При исследовании на стороне гематомы можно увидеть расширение и «зазубренность» начального комплекса (сигнал, отраженный от гематомы).