Умственная отсталость при наследственных дефектах обмена

В настоящее время описано более 600 видов наследственных нарушений обмена. При большинстве из этих заболеваний поражение центральной нервной системы приводит к возникновению так называемого сложного дефекта, т. е. к различным сочетаниям интеллектуальной недостаточности с поражениями двигательной системы, с недоразвитием речи, нарушениями зрения, слуха, с эмоционально-поведенческими расстройствами и судорожными припадками.

Несмотря на то что все эти заболевания имеют характерные клинические проявления, решающее значение для их диагностики имеют данные биохимических исследований. При врожденных дефектах обмена наряду с поражением ЦНС обычно имеет место Патология сердечно-сосудистой и эндокринной систем, печени, почек, костной системы, органов зрения, слуха и т. п.

Особенностью наследственных нарушений обмена является их прогрессирующее течение, особенно при отсутствии ранней диагностики и своевременных лечебно-коррекционных мероприятий.

В зависимости от характера обменных нарушений выделяют несколько групп этих заболеваний.

Одну из групп составляют болезни, обусловленные нарушениями жирового обмена. При них происходит накопление продуктов обмена жиров в клетках нервной системы и других тканях, что приводит к гибели нервных клеток.

К таким заболеваниям относится болезнь Тея — Сакса, описанная в 1881 и 1887 г. Первые признаки болезни проявляются в 4— 6 месяцев, когда до того активный и нормально развивающийся ребенок постепенно теряет интерес к окружающему, становится вялым, перестает удерживать голову, не тянется к игрушке, не фиксирует взгляд на окружающих предметах и лицах. При специальном обследовании обнаруживается снижение зрения вплоть до полной слепоты. Затем возникают судорожные приступы и тяжелое слабоумие. Заболевание быстро прогрессирует.

Для диагностики заболевания важное значение имеет обследование глазного дна, которое позволяет выявить характерный признак болезни—вишнево-красное пятно («вишневую косточку»), окруженное серовато-белым ободком; на более поздних стадиях заболевания обнаруживается атрофия диска зрительного нерва. Диагноз подтверждается биохимическим исследованием крови. В настоящее время разработана внутриутробная диагностика болезни Тея—Сакса путем исследования околоплодной жидкости. При наличии заболевания плода показано прерывание беременности.

Примером наследственного заболевания, обусловленного нарушением обмена веществ, входящих в состав соединительной ткани, является гаргоилизм. Название заболевания отражает характерные особенности внешнего облика больных, которые напоминают уродцев (гаргоил), изображенных на соборе Парижской богоматери. Голова больных обычно увеличена в размере, характерны грубые черты лица с нависающим лбом, запавшим переносьем, широко расставленными глазами. У них наблюдаются большой язык и неправильный рост зубов. Они небольшого роста, руки и ноги короткие. Характерны искривления грудной клетки, позвоночника, пупочные и паховые грыжи, увеличение размеров живота. При обследовании внутренних органов отмечается увеличение печени, селезенки, расширение границ сердца.

Больные отстают в психическом и физическом развитии. Степень выраженности снижения интеллекта различна, но во всех случаях наблюдается постепенное ухудшение зрения и слуха.

С помощью биохимических методов исследования было обнаружено, что в основе данного заболевания лежат нарушения обмена особых веществ — мукополисахаридов. Поэтому иначе гаргоилизм называется мукополисахаридозом.

Такие больные нуждаются в комплексном лечении и наблюдаются у ряда специалистов: педиатра, невропатолога, эндокринолога, ортопеда. Им также показаны лечебная физкультура и занятия с логопедом.

Среди наследственных заболеваний обмена веществ большую группу занимают болезни, связанные с нарушением обмена аминокислот. Большинство из них проявляется уже на первом-втором году жизни в виде кожных аномалий, отставании психомоторного развития, судорог.

Эти нарушения прогрессируют, и в дальнейшем у ребенка обнаруживаются тяжелые речевые, интеллектуальные, двигательные и эмоциональные отклонения. Их специфика и темп течения заболевания зависят от вида биохимического дефекта. В настоящее время разработаны эффективные методы лечения этих заболеваний путем диетического питания с исключением из пищевого рациона продуктов, содержащих аминокислоты, которые не усваиваются организмом.

Наиболее распространенным видом этих заболеваний является фенилкетонурия (ФКУ). 12% от общего числа умственно отсталых детей составляют дети с ФКУ.

При этом заболевании нарушается обмен одной из важных аминокислот — фенилаланина, в связи с недостатком или полным отсутствием необходимого для обмена фермента. Это приводит к накоплению в организме особых токсических веществ, поражающих нервную систему.

Первые признаки заболевания проявляются уже в период новорожденности или несколько позже. Прежде всего обращает на себя внимание внешний вид ребенка: светлые волосы, голубые глаза, слабая пигментация кожи. Кроме того, от больных исходит своеобразный «затхлый мышиный» запах. Дети либо вялые, адинамичные, или, наоборот, чрезмерно беспокойные, постоянно кричат, плохо спят, слабо сосут, много срыгивают.

Отставание в психомоторном развитии выявляется на первом году жизни. Задержано формирование всех двигательных навыков:

ребенок начинает поздно держать голову, сидеть, стоять, ходить. Вначале отставание в моторном развитии проявляется на фоне общей мышечной ослабленности, низкого мышечного тонуса (гипотонии), затем мышечный тонус может повышаться и у ребенка развиваются спастические парезы и параличи. Ребенок обычно с большим опозданием осваивает навык ходьбы, походка у него неустойчивая, выражены нарушения координации движений, могут наблюдаться непроизвольные движения в отдельных частях тела, в руках, отмечается дрожание пальцев вытянутых рук. Обращает на себя внимание нарастающее косоглазие и мелкие непроизвольные движения глазных яблок (нистагм).

У многих детей уже в первые месяцы жизни появляются кожные изменения в виде экссудативного диатеза, дерматитов, экземы. Раннее появление экзематозного поражения кожи указывает на более тяжелый характер заболевания.

Прогностически неблагоприятными признаками являются также микроцефалия и судорожные припадки, которые проявляются обычно во втором полугодии жизни.

Кроме того, многие дети отстают в росте.

Во всех случаях нарушено формирование речи, у большинства детей она почти полностью отсутствует в дошкольном возрасте. У других она бедна, односложна, ребенок затрудняется в построении предложений, могут наблюдаться эхолалии и персеверации, т. е. склонность к построению слов или фраз взрослого или повторение одних и тех же собственных слов.

Нарушения психического развития проявляются прежде всего в виде снижения интеллекта, которое у большинства нелеченных больных прогрессирует. При тяжелых формах заболевания у детей не формируются навыки самообслуживания, опрятности. Кроме того, наряду с интеллектуальной недостаточностью выявляются и разнообразные нарушения эмоциональной сферы и поведения. Дети не стремятся к общению, эмоции их бедные и неадекватные, у некоторых из них наблюдаются немотивированные страхи. По особенностям нарушений эмоциональной сферы больные с фенилкетонурией могут напоминать детей с аутизмом.

Нарушения поведения у детей с фенилкетонурией проявляются в виде общей расторможенности, аффективной возбудимости, часто с приступами гнева и агрессивности. Во всех случаях наблюдаются резко выраженные нарушения регуляции своего поведения и функции активного внимания.

Диагноз заболевания ставится на основе исследования содержания фенилаланина в плазме крови и определения избыточного выделения с мочой кетокислот.

Основу лечения составляет специальная диета с ограничением белков, с добавлением углеводов, минеральных солей и витаминов. Широко применяются специальные белковые гидролизаты: лофенолак, кетонил, цимогран, минафен и др. Из рациона питания исключаются все продукты с большим содержанием белка: мясо, яйца, сыр, творог, орехи и др. В строго ограниченном количестве даются молоко и картофель. В питание ребенка включаются такие продукты, как морковь, капуста, помидоры, салат, яблоки, апельсины, мед, варенье. В ходе лечения постоянно проводятся биохимические исследования.

Если в семьях кроме детей с фенилкетонурией имеются и здоровые братья и сестры, то рекомендуется, чтобы они с раннего возраста находились под наблюдением педиатра и детского невропатолога или психиатра.

Рис. 16. Ребенок с синдромом Лоу

Существуют и другие наследственные нарушения обмена аминокислот, приводящие к умственным и речевым аномалиям. Так, в основе гистидинемии лежит врожденное отсутствие или резкая недостаточность фермента гистидазы, что приводит к повышению содержания в крови гистидина, а последний оказывает токсическое воздействие на центральную нервную систему.

При полном отсутствии фермента заболевание проявляется в первые месяцы жизни и быстро прогрессирует, часто приводя к смертельному исходу.

При малой активности фермента заболевание развивается постепенно и проявляется в виде отставания в умственном и речевом развитии; кроме того, у этих детей часто наблюдаются нарушения слуха. У многих детей отмечаются эмоционально-поведенческие расстройства в виде повышенной возбудимости, агрессивности, страхов.

Внешний облик детей несколько напоминает больных с фенилкетонурией: дети также светловолосые и голубоглазые.

Диагноз подтверждается биохимическими исследованиями.

Основу лечения составляет диетическое питание. Грудное молоко рекомендуется сочетать со специально адаптированными смесями «Малютка», «Малыш», показано добавление в рацион фруктовых соков, затем пюре, киселя. Более старшим детям показан безбелковый хлеб, говяжьи почки, кукурузная мука, картофель, растительное масло, треска. Все продукты животного происхождения включаются в рацион питания очень осторожно, с учетом содержания гистидина в крови.

Выраженные отклонения развития могут наблюдаться и при многих других обменных заболеваниях. Так, в 1952 г. описано врожденное обменное нарушение, при котором глубокая умственная отсталость сочетается с дефектами зрения и почечными аномалиями. Заболевание называется по имени описавшего его автора: синдром Лоу, или глазно-почечно-мозговой синдром (см. рис. 16). Его основными признаками являются: умственная отсталость; глазные дефекты в виде врожденной катаракты, врожденной глаукомы, необратимых изменений сетчатки и других расстройств, приводящих, как правило, к полной слепоте; резкая мышечная гипотония и нарушения функции почек.

Заболевание проявляется с рождения в виде выраженной мышечной гипотонии со снижением сухожильных рефлексов, которая часто сочетается с врожденной катарактой. Постепенно развиваются почечная недостаточность и особая почечная форма рахита. Первые признаки рахита обычно появляются уже к году. Больные отстают в росте, у них выражены костные и суставные изменения, характерны своеобразные позы.

Обращает на себя внимание вид больных: большая голова с выступающими лобными буграми, удлиненное лицо, большие уши и крючковатый нос, узкие зрачки.

Умственная отсталость с возрастом прогрессирует и часто сочетается с нарушениями поведения в виде двигательной расторможенности; изредка наблюдается судорожный синдром.

Синдром Лоу можно заподозрить по представленным выше клиническим проявлениям, однако окончательный диагноз ставится на основе лабораторного подтверждения.