Практикум по основам психологического воздействия в клинике 1 страница

Исследование эффективности психотерапии

Основой для оценки эффективности психотерапии может служить клиническая шкала, разработанная в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева.

Клиническая шкала

1. Критерий степени симптоматического улучшения:

а) симптоматика проявляется очень часто или характеризуется выраженной интенсивностью;

б) симптоматика проявляется довольно часто или характеризуется значительной интенсивностью;

в) симптоматика проявляется редко или характеризуется слабой интенсивностью;

г) симптоматика отсутствует.

2. Критерий степени осознания психологических механизмов болезни:

а) отсутствие понимания роли психогенных факторов в возникновении заболевания;

б) осознание взаимосвязи между симптомами болезни и неспецифическим нервно-психическим напряжением;

в) осознание взаимосвязи между симптомами болезни и конфликтной ситуацией, возникшей в связи с особенностями личности больного, без осознания и понимании условий формирования этих особенностей;

г) достижение понимания специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем в возникновении типичных для больного конфликтных ситуаций и понимания их генеза.

3. Критерий степени изменения нарушенных отношений личности:

а) отсутствие изменений;

б) изменение отношений к болезни и лечению;

в) изменение отношений больного лишь в сфере (-ах), относящейся к актуальной конфликтной ситуации, без глубокого изменения нарушенных отношений личности;

г) изменение отношений больного во всех значимых сферах личности со значительной их перестройкой.

4. Критерий степени улучшения социального функционирования:

а) низкая степень удовлетворенности своим социальным функционированием;

б) умеренная степень удовлетворенности своим социальным функционированием;

в) значительная степень удовлетворенности своим социальным функционированием;

г) выраженная степень удовлетворенности своим социальным функционированием.

Эта шкала может использоваться двумя способами.

- Экспертная оценка результатов психотерапии - производится психотерапевтом, независимым исследователем и самим пациентом. Эксперт заполняет ее дважды: в начале и в конце психотерапии. Первоначальная оценка также может предполагать прогнозируемый (планируемый) психотерапевтический эффект.

- Клинико-психологическое исследование. В отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева совместно с клиникой неврозов Варшавского института психиатрии и неврологии был разработан комплекс методик, основанный на системе критериев оценки эффективности психотерапии. Помимо специально разработанных методик для изучения эффективности психотерапии на основании данной системы пригодны и другие, довольно известные в практике психологические и клинико-психологические методики.

1. Критерий степени симптоматического улучшения

Для исследования динамики симптоматики в процессе психотерапии могут быть использованы различные клинические шкалы:

- симптоматический опросник Александровича;

- симптоматическая шкала SCL;

- шкала тревоги Спилбергера-Ханина;

- шкала депрессии Бека;

- шкала невротизации (УН);

- шкала астении и ряд других.

Симптоматический опросник Александровича

Инструкция испытуемому. Вопросы этого опросника касаются недомоганий и трудностей, которые часто встречаются при неврозах (F40-F48). Информация о том, какие из них проявлялись в течение последней недели, позволит лучше понять, что беспокоит Вас в настоящее время.

Просим Вас внимательно прочесть каждый вопрос и отметить тот из ответов, который наиболее полно соответствует степени, в какой то или иное недомогание беспокоит Вас.

Если за этот период недомогание вообще не проявлялось, обведите кружком знак «0».

Если проявлялось, но лишь незначительно тяготило - обведите кружком цифру «1».

Если было средней тяжести - обведите кружком цифру «2».

Если очень тяготило - обведите кружком цифру «3».

Пожалуйста, отвечайте на вопросы по возможности быстрее.

Перечень недомоганий

1. Страх, постоянно появляющийся во время пребывания на балконах, мостах, на высоте и т. д.	0 1 2 3
2. Чувство печали, угнетенности	0 1 2 3
3. Сдавленность, чувство как бы кома в горле	0 1 2 3
4. Постоянное чувство беспричинной тревоги	0 1 2 3
5. Частые слезы	0 1 2 3
6. Чувство усталости, слабости после пробуждения утром, проходящее в течение дня	0 1 2 3
7. Неудовлетворенность сексуальной жизнью	0 1 2 3
8. Чувство, будто знакомые предметы стали странными и чужими	0 1 2 3
9. Рвота в ситуациях нервного напряжения	0 1 2 3
10. Плохое самочувствие в местах скопления людей	0 1 2 3
11. Кожный зуд, быстро появляющаяся и исчезающая сыпь	0 1 2 3
12. Многократная, затрудняющая жизнь проверка, все ли правильно сделано (закрыта ли дверь, выключен ли газ и т. д.)	0 1 2 3
13. Судороги в мышцах, появляющиеся при выполнении только определенных действий (например, судороги в пальцах при письме, игре на музыкальных инструментах и т. д.)	0 1 2 3
14. Головокружение	0 1 2 3
15. Недостаток самостоятельности	0 1 2 3
16. Чувство мучительного внутреннего напряжения	0 1 2 3
17. Обнаружение у себя признаков различных серьезных заболеваний	0 1 2 3
18. Навязчиво появляющиеся, мешающие упорные мысли, слова, представления	0 1 2 3
19. Страшные сны, ночные кошмары	0 1 2 3
20. Учащенное, сильное сердцебиение, не вызванное физическим усилием	0 1 2 3
21. Страх или другие неприятные переживания, постоянно возникающие, когда вокруг нет людей (например, в пустой квартире)	0 1 2 3
22. Сильное чувство вины, самообвинение	0 1 2 3
23. Потеря чувствительности кожи в какой-либо части тела	0 1 2 3
24. Парализующий необъяснимый страх, делающий невозможным какое-либо действие	0 1 2 3
25. Глубокое, интенсивное переживание неприятных событий	0 1 2 3
26. Ухудшение памяти	0 1 2 3
27. Трудности в сексуальной жизни (например, отсутствие эрекции, преждевременная эякуляция у мужчин; спазмы мышц у женщин и др.)	0 1 2 3
28. Чувство, будто мир, окружение как бы скрыто туманом	0 1 2 3
29. Головная боль, мешающая что-либо делать	0 1 2 3
30. Мучительное чувство одиночества	0 1 2 3
31. Вздутие живота, непроизвольное выделение газов	0 1 2 3
32. Многократное повторение одних и тех же ненужных или бессмысленных действий	0 1 2 3
33. Заикание	0 1 2 3
34. Ощущение прилива крови к голове	0 1 2 3
35. Затрудняющая жизнь неуверенность в себе	0 1 2 3
36. Рассеянность, мешающая деятельности	0 1 2 3
37. Отнимающие много времени действия и процедуры (ритуалы), целью которых является избежать болезни	0 1 2 3
38. Постоянная борьба с навязчиво возвращающимися мыслями о желании нанести кому-либо вред, оскорбление и т. д.	0 1 2 3
39. Трудности засыпания	0 1 2 3
40. Боли в сердце	0 1 2 3
41. Страх, постоянно возникающий при нахождении в движущемся транспорте	0 1 2 3
42. Потеря веры в свои силы	0 1 2 3
43. Кратковременная обездвиженность, невозможность двигать руками или ногами	0 1 2 3
44. Приступы панического ужаса	0 1 2 3
45. Подверженность сильным, глубоким переживаниям	0 1 2 3
46. Чувство, будто мышление значительно затруднено и менее ясно, чем обычно	0 1 2 3
47. Нежелание вступать в сексуальные контакты с лицами противоположного пола	0 1 2 3
48. Чувство, будто окружающий мир нереален	0 1 2 3
49. Сухость во рту	0 1 2 3
50. Избегание людей, даже близких знакомых	0 1 2 3
51. Обмороки	0 1 2 3
52. Не поддающаяся контролю внутренняя необходимость выполнения ненужных движений (например, многократного ненужного мытья рук, прикосновения к чему-либо...)	0 1 2 3
53. Резкие, непроизвольные движения (тики)	0 1 2 3
54. Отсутствие аппетита	0 1 2 3
55. Беспомощность, жизненная «неумелость»	0 1 2 3
56. Нервность, хаотичность в движениях, снижающая эффективность действий	0 1 2 3
57. Постоянная концентрация внимания на телесных функциях (например, на работе сердца, пульсе, пищеварении и т. д.)	0 1 2 3
58. Возникающие против воли навязчивые мысли непристойного или кощунственного содержания	0 1 2 3
59. Приступы голода (например, необходимость еды ночью)	0 1 2 3
60. Чувство тепла и (или) холода без видимой причины	0 1 2 3
61. Страх, появляющийся всегда во время нахождения на открытом пространстве, например, на большой площади	0 1 2 3
62. Желание покончить с собой	0 1 2 3
63. Периодические нарушения зрения и слуха	0 1 2 3
64. Беспокойство	0 1 2 3
66. Невозможность сдерживать свои чувства, невзирая на последствия	0 1 2 3
66. Трудности в концентрации, сосредоточении внимания	0 1 2 3
67. Значительное ослабление или утрата полового влечения	0 1 2 3
68. Чувство чуждости собственного тела	0 1 2 3
69. Понос	0 1 2 3
70. Чувство стыда и скованности в присутствии лиц противоположного пола	0 1 2 3
71. Страх и (или) другие неприятные переживания, появляющиеся только во время пребывания в закрытых помещениях	0 1 2 3
72. Замедленность движений и мыслей, апатия	0 1 2 3
73. Невозможность издать звуки, немота, внезапно появляющаяся и исчезающая	0 1 2 3
74. Запоры	0 1 2 3
75. Чувство, будто Вы хуже других людей	0 1 2 3
76. Ломка, битье, уничтожение предметов от злости или при нервном возбуждении	0 1 2 3
77. Опасение за свое здоровье (страх заболеть каким-либо серьезным заболеванием)	0 1 2 3
78. Упорное, навязчивое, ненужное пересчитывание, например, прохожих, фонарей, автомашин	0 1 2 3
79. Частое пробуждение ночью	0 1 2 3
80. Покраснение лица, шеи, груди	0 1 2 3
81. Чувство страха, возникающее при нахождении в толпе	0 1 2 3
82. Пессимизм, предчувствие неудач и провалов в будущем	0 1 2 3
83. Недомогания, возникающие в трудных и неприятных ситуациях	0 1 2 3
84. Необоснованное чувство опасности, угрозы	0 1 2 3
85. Неожиданное бурное переживание радости, счастья, экстаза	0 1 2 3
86. Постоянное чувство усталости	0 1 2 3
87. Неприятные переживания, связанные с онанизмом	0 1 2 3
88. Чувство, будто Вы живете как во сне	0 1 2 3
89. Дрожь в мышцах рук, ног или всего тела	0 1 2 3
90. Чувство, что Вы легко поддаетесь влиянию других людей	0 1 2 3
91. Аллергические недомогания («сенная» лихорадка, быстро возникающие и проходящие отеки и др.)	0 1 2 3
92. Внутренняя необходимость выполнять какие-либо действия очень медленно и педантично	0 1 2 3
93. Судороги мышц в различных частях тела	0 1 2 3
94. Скопление чрезмерного количества слюны во рту	0 1 2 3
95. Погружение в грезы наяву	0 1 2 3
96. Не поддающиеся управлению взрывы злости и гнева	0 1 2 3
97. Чувство, что Вы больны какой-то тяжелой, угрожающей Вашей жизни болезнью	0 1 2 3
98. Чрезмерная жажда	0 1 2 3
99. Бессонница	0 1 2 3
100. Сильное чувство холода и (или) тепла, возникающее без видимой причины	0 1 2 3
101. Сильный страх предметов, животных или мест, бояться которых нет причины	0 1 2 3
102. Нехватка силы или энергии в какой-либо деятельности	0 1 2 3
103. Затруднение дыхания (например, чувство недостатка воздуха или одышка, появляющиеся внезапно и быстро проходящие)	0 1 2 3
104. Чувство тревоги, беспокойства перед какими-то событиями, встречами и т. д.	0 1 2 3
105. Чувство, что Вас недооценивают	0 1 2 3
106. Снижение быстроты мышления, потеря сообразительности	0 1 2 3
107. Боли или другие неприятные ощущения в половых органах	0 1 2 3
108. Впечатление, что Вы уже однажды видели то, что на самом деле видите сейчас впервые	0 1 2 3
109. Неприятные ощущения или боль, возникающие под влиянием шума, яркого света или легких прикасаний и др.	0 1 2 3
110. Чувство, что люди относятся к Вам враждебно	0 1 2 3
111. Непроизвольное мочеиспускание (например, во время сна)	0 1 2 3
112. Злоупотребление алкоголем	0 1 2 3
113. Непроизвольное дрожание век, лица, головы или других частей тела	0 1 2 3
114. Неприятное потение в моменты волнения	0 1 2 3
115. Чувство, что Вы подчиняетесь (покоряетесь) другим людям	0 1 2 3
116. Постоянное чувство злости, гнева	0 1 2 3
117. Неопределенные, блуждающие боли	0 1 2 3
118. Чувство протеста (бунта)	0 1 2 3
119. Чувство сонливости в течение дня, которое трудно преодолеть и которое вынуждает засыпать хотя бы на какие-то моменты, независимо от обстоятельств	0 1 2 3
120. Чувство прилива крови к голове	0 1 2 3
121. Тревога за близких людей, которым в действительности ничто не угрожает	0 1 2 3
122. Чувство, что Вы хуже, чем другие люди	0 1 2 3
123. Нарушение равновесия	0 1 2 3
124. Страх, что с Вами что-то произойдет, или Вы сами сделаете себе что-либо ужасное (например, выброситесь из окна, или произойдет какая-то катастрофа и т. п.)	0 1 2 3
125. Чувство, что окружающие не интересуются Вами и Вашими делами	0 1 2 3
126. Наплыв мыслей	0 1 2 3
127. Нарушение месячных (у женщин)	0 1 2 3
128. Чувство бесцветности (бледности), малой интенсивности переживаний	0 1 2 3
129. Чувство мышечного напряжения	0 1 2 3
130. Потребность в одиночестве	0 1 2 3
131. Жжение в пищеводе, изжога	0 1 2 3
132. Учащенное мочеиспускание	0 1 2 3
133. Судорога, вынуждающая постоянно вертеть головой	0 1 2 3
134. Мышечные боли (например, боли в пояснице, грудной клетке и т. п.)	0 1 2 3
135. Шум в ушах	0 1 2 3
136. Тошнота, предобморочное состояние	0 1 2 3
137. Снижение половой потенции	0 1 2 3
138. Впечатление, что уже был в каком-то месте или ситуации, в которой на самим деле сейчас находишься впервые	0 1 2 3

Ключ к симптоматическому опроснику Александровича (138 пунктов)

I. Страх, фобии - 1, 4, 21, 24, 41, 44, 61, 71, 81, 84, 101, 104, 121, 124.

II. Депрессивные расстройства - 2, 22, 42, 62, 75, 82, 122.

III. Беспокойство, напряжение - 16, 36, 56, 64, 76, 96, 112, 116, 118, 126.

IV. Нарушение сна - 19, 39, 79, 99, 119.

V. Истерические расстройства - 5, 25, 45, 65, 85, 105, 125.

VI. Неврастенические расстройства - 6, 26, 46, 66, 72, 86, 102, 106.

VII. Сексуальные расстройства - 7, 27, 47, 67, 87, 107, 137.

VIII. Дереализация - 8, 28, 48, 68, 88, 108, 128, 138.

IX. Навязчивости - 12, 18, 32, 38, 52, 58, 78, 92.

X. Трудности в социальных контактах - 10, 30, 50, 70, 130.

XI. Ипохондрические расстройства - 17, 37, 57, 77, 97, 117.

XII. Психастенические нарушения - 15, 35, 55, 90, 95, 110, 115.

XIII. Соматические нарушения - 3, 9, И, 13, 14, 20, 23, 29, 31, 33, 34, 40, 43, 49, 51, 53, 54, 59, 60, 63, 69, 73, 74, 80, 83, 89, 91, 93, 94, 98, 100, 103, 109, 111, 113, 114, 120, 123, 127, 129, 131, 132, 133, 134, 135, 136.

Если, отвечая на вопрос, пациент отмечает 0, то за такой ответ начисляется 0 баллов; 1 - 4 балла; 2 - 5 баллов; 3 - 7 баллов.

Подсчитывается сумма баллов по отдельным субшкалам (I-XIII) и общая сумма баллов (суммирование показателей всех субшкал I-XIII).

2. Критерий степени осознания психологических механизмов болезни.

Для изучения степени осознания психологических механизмов болезни предлагаются специально разработанные методики:

- опросник для изучения отношения к болезни и лечению;

- опросник для изучения степени осознания пациентами психологических механизмов своего заболевания;

- методика для изучения типов отношения к болезни.

Могут использоваться методики, направленные на изучение невротического конфликта:

- методика незаконченных предложений;

- методика ТАТ;

- тест конфликтов Лаутербаха и ряд других.

Опросник для изучения отношения к болезни и лечению

Ниже приводятся 22 утверждения о причинах, побудивших Вас начать лечение, а также о возможных ожиданиях, связанных с лечением. Оцените, пожалуйста, по 6-балльной шкале, насколько каждое из утверждений совпадает с Вашими представлениями, насколько оно справедливо для Вас:

1 - совершенно не подходит;

2 - не подходит;

3 - скорее не подходит;

4 - скорее подходит;

5 - подходит;

6 - совершенно подходит.

1. Я считаю, что условием уменьшения или устранения невротических симптомов является глубокое познание себя	1 2 3 4 5 6
2. Тревога, которую я часто испытываю, настолько сильна, что только врачи и лечебное учреждение в состоянии обеспечить мне чувство безопасности	1 2 3 4 5 6
3. Я хочу познакомиться с современными методами лечения неврозов в известном медицинском учреждении	1 2 3 4 5 6
4. Состояние моего здоровья настолько тяжело, что я, пожалуй, не скоро смогу нормально функционировать	1 2 3 4 5 6
5. Я надеюсь, что в ходе лечения научусь самостоятельно преодолевать имевшиеся до сих пор трудности в работе, учебе	1 2 3 4 5 6
6. Я обратился за помощью в медицинское учреждение, поскольку так рекомендовали мне мои врачи	1 2 3 4 5 6
7. Я думаю, что пребывание здесь предоставит мне возможность узнать новых интересных людей, получить новые необычные впечатления	1 2 3 4 5 6
8. Я очень хорошо знаю, какой метод лечения мне может помочь, надеюсь, что здесь он будет применен	1 2 3 4 5 6
9. По правде говоря, я бы не решился начать лечение, если бы не нажим со стороны моих родных	1 2 3 4 5 6
10. Я хочу как можно быстрее начать учиться устанавливать и поддерживать контакты с людьми	1 2 3 4 5 6
11. Я рассчитываю на то, что специалисты, наконец, обнаружат истинный характер и причины моих недомоганий	1 2 3 4 5 6
12. Я очень надеюсь, что врачи ликвидируют симптомы, причиняющие мне страдания	1 2 3 4 5 6
13. Прежде всего, я хочу узнать, что именно в моем отношения к работе, учебе затрудняет мою успешность в них	1 2 3 4 5 6
14. Обратиться за лечением меня вынуждает ставящая меня «вне настоящей жизни» неприятная жизненная ситуация, в которой я оказался в последнее время	1 2 3 4 5 6
15. Я думаю, что познание и анализ моих установок, реакций и отношений к другим приведет к исправлению не удающихся мне контактов с людьми	1 2 3 4 5 6
16. Я думаю, что за время лечения здесь я научусь самостоятельно справляться с моими симптомами	1 2 3 4 5 6
17. Я хотел бы получить помощь в том, чтобы мои близкие изменили отношение ко мне	1 2 3 4 5 6
18. Я испытываю сильную потребность укрыться в безопасном месте от терзающих меня огорчений и забот	1 2 3 4 5 6
19. В жизни я испытал слишком много обид и несправедливостей, чтобы не ждать помощи, которую я заслуживаю	1 2 3 4 5 6
20. Надеюсь, что лечение вернет мне энергию и эффективность в деятельности: работе, учебе	1 2 3 4 5 6
21. Ввиду того, что мне ставили много диагнозов, часто противоречащих друг другу, я хотел бы приобрести уверенность в истинном характере моего заболевания	1 2 3 4 5 6
22. Я надеюсь, что специалисты могут сделать так, чтобы мои контакты с окружением стали бы для меня более легкими и начали приносить мне удовлетворение	1 2 3 4 5 6

На основании данного опросника можно выделить характерные для пациента виды установок к лечению или мотивацию к лечению.

Мотивация к лечению (виды установок)

1. Установка на достижение инсайта: 1, 13, 15.

2. Установка на изменение поведения: 5, 10, 20.

3. Установка на достижение симптоматического улучшения: 12, 16, 22.

4. Установка на получение «вторичного выигрыша» от болезни (включая пребывание в больнице): 2, 4, 14, 17, 18, 19.

5. Иная мотивация (включая пассивную позицию): 3, 6, 7, 8, 9, 11, 21.

Оценка каждого высказывания может быть выражена в баллах от 1 до 6. Оценка степени выраженности каждого из пяти видов мотивации складывается из суммы баллов входящих в ее состав утверждений.

Сопоставление полученных данных дает возможность определить доминирующий вид мотивации (установки) к лечению.

Опросник для изучения степени осознания пациентами психологических механизмов своего заболевания

Список проблем

Ниже Вы найдете утверждения, касающиеся различных проблем и трудностей, с которыми могут сталкиваться люди. Прочтите их внимательно и подчеркните те из них, которые относятся к Вам. Если какие-либо из утверждений очень точно отражают Ваши проблемы, зачеркните цифру, соответствующую ответу «совершенно верно». Если какое-либо утверждение достаточно точно описывает Вас, но не абсолютно, - зачеркните цифру, соответствующую ответу «скорее верно». Вы, вероятно, встретите такие утверждения, которые будут лишь частично касаться Вас. Тогда зачеркните цифру, соответствующую ответу «частично неверно». При утверждениях, которые скорее всего нельзя отнести к Вам, зачеркните цифру при ответе «скорее неверно». Если какое-то утверждение нельзя отнести к Вам, и проблема, которой оно касается, Вам абсолютно чужда, обведите кружком цифру ответа «совершенно неверно». Старайтесь не пропускать ни одно из утверждений и после прочтения каждого выберите один из пяти возможных ответов. Если список не содержит каких-либо важных Ваших проблем, допишите их сами в конце списка.

1. Не люблю просить у кого-либо совета и хотел бы сам со всем справляться, но одновременно чувствую себя действительно хорошо только тогда, когда знаю, что могу рассчитывать на чью-то помощь и опеку:

0 - совершенно верно;

1 - скорее верно;