Классификация кризов по гемодинамическим признакам

(А.П.Голиков, 1980)

Гиперкинетический криз – высокий сердечный выброс, снижение ОПС.

Гипокинетический криз – низкий сердечный выброс,  повышение ОПС.

Эукинетический – высокий сердечный выброс и повышение ОПС.

Классификация  кризов (ВНОК)

   Криз осложненный, угрожающий жизни, с острым поражением органов мишеней, требующий немедленной терапии.

    Осложнения криза:

· острая гипертоническая энцефалопатия,

· инсульт,

· субарахноидальное кровоизлияние,

· нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда,

· острая левожелудочковая недостаточность,

· расслаивающая аневризма аорты,

· эклампсия,

· отек соска зрительного нерва,

· сильное носовое кровотечение.

Криз неосложненный, не угрожающий жизни. АД можно снижать медленно в течение нескольких часов или суток пероральным приемом гипотензивных препаратов.

К неосложненным кризам относятся:

· тяжелая АГ > 240/120 мм рт.ст. без  острых осложнений;

· злокачественная АГ без острых осложнений.

Диагностика гипертонической болезни:  

1. Общий анализ крови  – изменения характерны для вторичных АГ.

2. Общий анализ мочи может обнаружить протеинурию и микрогематурию.

3. Биохимический анализ крови – характерны изменения липидного обмена, креатининемия.

4. ЭКГ – выявляет гипертрофию левого желудочка, нарушения ритма и проводимости, перегрузку левого желудочка.

5. Эхокардиография  выявляет гипертрофию левого желудочка, дистолическую дисфункцию, снижение сократительной функции.

6. Исследование глазного дна выявляет характерную гипертоническую ретинопатию – сужение и склероз артерий (симптомы “медной” или “серебряной” проволоки), феномен перекреста – симптом Салюса-Гунна.

7. Рентгенография органов грудной клетки выявляет гипертрофию левого желудочка.

8. УЗИ почек, надпочечников, почечных артерий проводится для выявления вторичных АГ.

9. КТ надпочечников, головного мозга проводится для выявления вторичных АГ.

Дифференциальная диагностика с симптоматическими АГ:

1. Нефрогенными (ренопаренхиматозными и реноваскулярными).  

2. Эндокринными (при феохромоцитоме, болезни и синдроме Иценко-Кушинга, болезни Конна, при сахарном диабете, гипертиреозе).

3. Гемодинамическими (при пороках сердца, атеросклерозе аорты).

 4.  При органических поражениях ЦНС (травмы, опухоль).

5.  Индуцированными лекарственными препаратами и интоксикациями (ГКС, симпатомиметики).

Принципы лечения ГБ:

· Контроль АД и факторов риска

· Изменение образа жизни

· Лекарственная терапия

  Цель: Добиться максимальной степени снижения риска осложнений и смертности. У лиц молодого и среднего возраста, а так же у больных сахарным диабетом необходимо поддерживать АД на уровне 130/85 мм рт.ст. У лиц пожилого возраста целевой уровень АД < 140/90 мм рт.ст.

Чрезмерно быстрое снижение АД при значительной длительности и выраженности заболевания может привести к гипоперфузии жизненно важных органов – головного мозга (инсульты), сердца (инфаркт миокарда), почек (почечная недостаточность).

Принципы ведения больных ГБ:

• Риск высокий или очень высокий – лекарственную терапию начать немедленно!

• Риск средний – мониторинг АД и факторов риска до 3– 6 месяцев. Лекарственную терапию назначить при АД > 140/90 мм рт. ст.

• Риск низкий – мониторинг АД и факторов риска 6 – 12 месяцев. Лечение начать при сохранении АД > 150/95мм рт. ст.

Всем больным рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни!

 

Немедикаментозные методы нормализуют АД У 50% больных с начальной стадией ГБ. К ним относят:

 

· Диету (ограничение поваренной соли до 5– 2 г/сутки,  углеводов и жиров, увеличение содержания калия и кальция).

· Уменьшение избыточной массы тела (на 1 кг → ↓ на 2 мм рт.ст.).

· Увеличение физических нагрузок ( по 30– 40 минут не < 4 раз в неделю – ходьба, плавание, велосипед, лыжные прогулки, но не подъем тяжестей, гимнастика или соревнования).

· Отказ от курения.

· Отказ или значительное ограничение приема алкоголя (< 30 г в сутки у мужчин и < 15 г у женщин).

Принципы лекарственной терапии:

· Начать лечение с малых доз препаратов

· Комбинировать гипотензивные препараты в низких дозировках

· Использовать препараты длительного действия -12-24 часа

Гипотензивные препараты:

1. Β – блокаторы назначают при сочетании АГ с ИБС, СН, нарушениями ритма сердца. Наиболее часто используют:

 - атенолол по 25 – 100 мг 2 р /сутки;

 - метопролол по 25– 100 мг 2 р /сутки;

 - бисопролол по 5 мг 1 р/сутки.

Противопоказания: бронхиальная астма и ХОБЛ, атриовентрикулярная блокада, дислипидемия, большие физические нагрузки, беременность, сахарный диабет.

2. Диуретики применяют при СН, АГ у пожилых, при систолической АГ. Назначают следующие препараты:

 - гипотиазид по 12,5 – 50 мг /сутки;

 - индапамид по 2,5 мг 1 раз в сутки;

 - верошпирон по 25– 100 мг /сутки.

Противопоказания: дислипидемия, подагра, сахарный диабет (при нем можно только индапамид).

3. Ингибиторы АПФ показаныпри СН или дисфункции левого желудочка, после перенесенного ИМ, при диабетической нефропатии. Применяют:

 - лизиноприл (диротон) по 5 – 20 мг 1 р /сутки;

 - эналаприл (эднит) по 10 – 20 мг 1– 2 р /сутки;

 - периндоприл (престариум) по 4– 8 мг 1 р/сутки.

Противопоказания: беременность, двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки, гиперкалиемия.

 

4. Антагонисты кальция показаныпри сочетании АГ с ИБС, у пожилых лиц, после перенесенного ИМ, при диабетической нефропатии. К данной группе относятся:

  -амлодипин (нормодипин, норваск,  калчек) по 5 – 10 мг 1 р/ сут;

- верапамил по 240– 480 мг 1– 2 р /сут;

  - нифидепин-ретард по 30– 60 мг 1 р/сутки;

Противопоказания: атриовентрикулярная блокада (для верапамила), застойная СН.  

5. Блокаторы рецепторов ангиотензина – II назначают при непереносимости ингибиторов АПФ (ангионевротичесчкий отек, кашель). К ним относятся:

- лозартан (козаар) по 25– 100 мг 1 р /сут;

- эпросартан (теветен) по 600 мг 1 р/сут.

Противопоказания те же, что для ингибиторов АПФ.

6. α – блокаторы показаны больным  АГ и сопутствующей гиперплазией предстательной железы, при нарушении толерантности к глюкозе, дислипидемии. Наиболее часто применяют:

 - празозин по 1– 2 мг 2-3 р /сутки;

 - кардура по 1– 8 мг 1 р / сутки.

Противопоказания: ортостатическая гипотония, СН.

7. Агонисты имидазолиновых рецепторов назначают больным

 АГ на фоне метаболического синдрома, АГ при сахарном диабете. К этой группе препаратов относятся:

- цинт по 0,4 мг 1 р/сутки;

- альбарел по 1 мг 1 р /сутки.

Противопоказания: атриовентрикулярная блокада, СН.

При неосложненной АГ предпочтение следует отдавать диуретикам и β - блокаторам.

Эффективные комбинации препаратов:

• диуретик и β – блокатор;

• диуретик и ингибитор АПФ;

• диуретик и блокатор рецепторов ангиотензина-II;

• антагонист кальция  и ингибитор АПФ;

• антагонист кальция и β – блокатор

Другие препараты и методы лечения при ГБ:

· дезагреганты;

· гиполипидемические средства;

·  седативные средства;

·  психотерапия;

·  акупунктура;

·  массаж;

·  электросон;

·  фитотерапия;

· санаторно-курортное лечение (Зеленая роща).

Неотложная терапия при осложненных кризах:

· Терапия должна быть немедленной, внутривенной,  препаратами, действующими через 1– 20 минут после введения.

· В течение первых 2 часов АД должно быть снижено на 25%, в течение последующих 2– 6 часов – до 160/100 мм рт.ст. 

· Не снижать АД слишком быстро во избежание ишемии головного мозга, почек и миокарда.

Препараты для купирования осложненных кризов:

· магния сульфат в/в или в/м 25% – 5– 20 мл  (при  гипертонической энцефалопатии);

·   гидралазин (апрессин) – в/в или в/м 10– 20 мг;

·   дроперидол в/в 1,25 – 5 мг;

·   клонидин (клофелин) в/в 0,01% – 0,5– 1 мг в 20 мл физиологического раствора;

·   натрия нитропруссид в/в 0,5 – 1,0 мкг/кг/мин;

·   нитроглицерин в/в 5– 100 мкг/мин;

·   фуросемид в/в 20 – 100 мг.

Терапия неосложненных кризов:

Назначают препараты, начало действия которых – через 5– 60 минут после приема:

·   каптоприл (капотен) внутрь 12,5 – 50 мг;

·   клонидин (клофелин) внутрь 75– 150 мг;

·   нифедипин внутрь 10 – 20 мг;

·   фуросемид внутрь 20 – 40 мг;

·   празозин внутрь 1– 2 мг;

·   лабеталол внутрь 100– 200 мг.

Показания к госпитализации:

• Необходимость уточнения диагноза и формы АГ.

• Трудность в подборе медикаментозной терапии.

• Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.

• Гипертонический криз осложненный.

 

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз относится к заболеваниям, известным с глубокой древности, что подтверждает обнаружение кальция в сосудах египетских мумий. Особенностью его современного течения является раннее клиническое проявление и агрессивное течение.

Атеросклероз является хроническим заболеванием, характеризующимся специфическим поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового разрастания в их стенке соединительной ткани в сочетании с липидной инфильтрацией внутренней оболочки, что приводит к органным или общим расстройствам кровообращения. В зависимости от выраженности атеросклероза и его локализации формируются клинические синдромы и болезни.

Заболевание широко распространено в Европе, Северной Америке, реже встречается в Азии и Африке. По данным Института профилактической кардиологии в нашей стране каждую минуту от заболеваний сердечно-сосудистой системы, возникающих на атеросклеротической основе умирают три человека. Пятьдесят процентов смертности населения нашей страны обусловлено ИБС и мозговым инсультом атеросклеротической природы. Более 25 лет назад было создано Общество по борьбе с атеросклерозом, что подтверждает актуальность проблемы.

Термин " атеросклероз" был предложен Маршандом в 1904 г. После экспериментальных и биохимических работ Н.Н.Аничкова и С.С.Халатова (1913) произошло выделение атеросклероза в самостоятельную нозологическую форму из собирательного понятия артериосклероз.            

  Этиология. Общепризнанными неуправляемыми факторами риска, способствующими развитию атеросклероза, являются: возраст, пол и генетическая предрасположенность, которые рассматриваются на сегодняшний день как неуправляемые. К управляемым и частично управляемым факторам риска относятся: гиперлипидемия-гиперхолестеринемия, ожирение, артериальная гипертензия, низкая физическая активность, длительные психо-эмоциональные перегрузки, нерациональное питание, злоупотребление животными жирами и легко-усвояемыми углеводами, гипергликемия и сахарный диабет.

Патогенез. К проблеме атеросклероза нельзя подходить с чисто клинических позиций, так как заболевание в течение многих лет может протекать бессимптомно. Несмотря на множество гипотез,  атеросклероз остается нерешенной проблемой, познание которой возможно только при комплексном подходе, как на уровне целостного организма, так и при изучении клеточных и молекулярных механизмов. В патогенезе атеросклероза решающую роль играют факторы окружающей среды, пищевые и генетические. Существует несколько теорий развития атеросклероза.

В 1915 г. Н.Н.Аничковым и С.С.Халатовым была сформулирована получившая большое признание инфильтративная холестериновая теория на основании создания холестериновой модели атеросклероза на кроликах, обнаружения холестерина в атеросклеротической бляшке, повышения его содержания в крови больных.

Атерогенная роль гиперхолестеринемии была уточнена в 60 – 80 г.г. данными о липопротеидах различной степени плотности, обеспечивающих транспорт липидов в организме, в результате была сформулирована липопротеидная теория атеросклероза.

 Основными липидами плазмы крови являются холестерин и триглицериды. В состав липопротеидов кроме липидов входит белок апопротеин. Плотность липопротеидов определяется содержанием триглицеридов, обуславливающих низкую плотность, и апопротеинов, которые обеспечивают высокую плотность.

Выделяют липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), состоящие в основном (на 50%) из триглицеридов, холестерина и апопротеинов- В и Е, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), наиболее богатые холестерином (содержат до 2/3 общего холестерина плазмы крови и апопротеин-В), и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), содержащие в основном апопротеин -А и холестерин.

По другой классификации вышеуказанные липопротеиды обозначаются как пре-β-липопротеиды (ЛПОНП), β-липопротеиды (ЛПНП) и α-липопротеиды (ЛПВП).

 Холестерин является незаменимым веществом для человека, так как входит в состав всех клеточных мембран, участвует в синтезе половых и стероидных гормонов, желчных кислот. В мембранах клеток сосредоточено 93% всего холестерина организма человека и лишь 7% приходится на транспортный холестерин. Две трети всего холестерина синтезируется главным образом в печени, и только одна треть поступает с пищей. Триглицериды также синтезируются в печени и поступают в организм с пищей, являясь важным источником энергии в мышцах и жировых клетках.

 Пищевой холестерин и триглицериды (примерно 1 г и 100 г в сутки) всасываются тонким кишечником и в виде хиломикронов попадают в кровоток. Триглицериды транспортируются в жировую ткань и мышцы для использования в энергетических процессах, а холестерин - в печень, где участвует в синтезе липопротеидов, клеточных мембран и желчных кислот, которые выделяются с желчью в тонкий кишечник. Из экзогенного холестерина в печени синтезируются ЛПОНП и ЛПВП. Основная часть эндогенных триглицеридов (в составе ЛПОНП) доставляется к функционирующим клеткам мышечной и жировой ткани. После снижения в ЛПОНП триглицеридов они превращаются в ЛПНП, основной функцией которых является транспорт холестерина внепеченочным клеткам организма.

Периферические клетки имеют на своей поверхности рецепторы, узнающие апопротеины В и Е. Связавшись с этими рецепторами основная часть ЛПНП (2/З – З/4) поступает внутрь клетки путем эндоцитоза, остальная часть попадает в клетку нерецепторным путем. Количество рецепторов, взаимодействующих с ЛПНП, зависит от концентрации липидов в крови, потребности клетки в холестерине и уровня обменных процессов в организме. Активность рецепторов снижается при старении, избыточном потреблении холестерина с пищей.

 В 1985 г. американские ученые Гольдштейн и Браун были удостоены Нобелевской премии за открытие причины наследственной гиперхолестеринемии – генетически обусловленного недостатка или дисфункции рецепторов ЛПНП.

 Таким образом, ЛПНП играют главную роль в транспорте холестерина в сосудистую стенку и в формировании атеросклеротических бляшек. При повышенной утилизации холестерина из ЛПНП (например, для синтеза клеточных мембран, стероидных гормонов, желчных кислот) снижается вероятность транспорта холестерина в артерии. При низком уровне метаболизма активность рецепторов к ЛПНП снижается, общая концентрация ЛПНП в плазме крови и содержание в них холестерина растут, повышается вероятность его переноса в артериальную стенку. Избыток холестерина в составе ЛПНП возвращается в печень, где используется для образования желчных кислот.

 ЛПВП синтезируются в печени. Они осуществляют обратный транспорт избытка холестерина из периферических клеток путем связывания со специфическими рецепторами клеточной мембраны, которые узнают апопротеин А. Нагруженные холестерином ЛПВП транспортируют его в печень, где он окисляется с образованием желчных кислот и удаляется из организма через желчь. Чем выше уровень ЛПВП в крови и больше в ЛПВП холестерина, тем меньше вероятность развития атеросклероза.

 ЛПОНП и ЛПНП называют атерогенными, а ЛПВП - антиатерогенными. Является важным не только абсолютное содержание липидов в плазме крови, но и соотношение атерогенных и антиатерогенных липопротеидов, которое более тонко отражает состояние липидного обмена и течение атеросклероза. Рассчитывают коэффициент атерогенности (К) по формуле:

      К=  холестерин общий – холестерин ЛПВП

           ________________________________

               холестерин ЛПВП

 У здоровых людей коэффициент колеблется в пределах 2– З до З,5, при прогрессировании атеросклероза увеличивается до 4– 6.

 Надежным маркером атеросклероза является и повышение отношения апопротеинов В к апопротеинам А до 1 и более.

 Согласно классификации Фридрексона (1970) выделяют 5 типов гиперлипопротеидемий. Для первого класса характерно повышение в сыворотке крови хиломикронов и триглицеридов, что обусловлено недостаточной активностью фермента липопротеидной липазы. Как вторичный этот тип может встречаться при сахарном диабете, алкогольном панкреатите, нефротическом синдроме. Второй тип часто носит наследственный характер и делится на два подтипа: II А подтип характеризуется высоким содержанием холестерина и в-липопротеидов, II Б – холестерина, в-липопротеидов, пре-в-липопротеидов. Третий тип характеризуется появлением патологических флотирующих в-липопротеидов, повышением холестерина и триглицеридов. Для IV типа характерно повышение пре-в-липопротеидов, триглицеридов. Пятый тип встречается нечасто и характеризуется повышением пре-в-липопротеидов и хиломикронов. Более редко встречаются I, III и V типы. Наибольшей атерогенностью отличаются II А, II Б, и IV типы гиперлипопротеидемий. Недостатком классификации является то, что в ней не учитывается содержание ЛПВП.

Нарушению обмена липидов способствуют следующие факторы: для выхода ЛПНП из сосудистой стенки они должны расщепиться на более мелкие части под воздействием липолитических ферментов. С возрастом процессы метаболизма замедляются, что затрудняет расщепление в-липопротеидов, способствует накоплению в сосудистой стенке балластных продуктов и приводит в последующем к деструкции коллагеновых и эластических волокон, стимуляции фибропластических процессов, обильной васкуляризации сосудистой стенки, усиливающей ее проницаемость. Для обеспечения нормального холестеринового обмена необходим высокий уровень обменных процессов в организме.  Важное значение при этом принадлежит эндокринной системе, в частности щитовидной железе, половым железам. Снижение их функции способствует прогрессированию атеросклероза. Высокое АД способствует усиленному входу в-липопротеидов в сосудистую стенку. Важная роль в обеспечении липидного обмена отводится функциональному состоянию печени, так как в образовании желчных кислот в печени участвует холестерин. Желчные кислоты всасываются обратно толстым кишечником, поэтому снижение его двигательной активности способствует развитию атеросклероза.

 В 1850 г. Рокитанским была выдвинута теория дискразии (тромбогенная), которая получила дальнейшее развитие в трудах многих ученых, связывающих атеросклероз с первичным отложением фибрина на сосудистой стенке (Р.Росс,198З). Эндотелий сосудистой стенки вырабатывает VIII фактор и фактор Виллебранда, который является частью комплексного соединения VШ фактора и кофактора, ответственных за адгезию тромбоцитов. Локальное повреждение сосудистой стенки под влиянием гемодинамического удара крови может привести к активации этого соединения. При этом возникает адгезия, агрегация тромбоцитов, освобождаются тромбоцитарные факторы – тромбоксан, в-тромбоглобулин, IV тромбоцитарный фактор, в процесс вовлекаются плазменные свертывающие факторы, выпадает фибрин. Снижение активности активатора фибринолиза в сосудистой стенке ограничивает лизис фибрина. Происходит его организация и кальцификация. В результате выброса тромбоцитами ростковых факторов в зоне повреждения наблюдается пролиферация гладкомышечных клеток, происходит интенсивное всасывание и отложение липидов.

 В настоящее время тромбогенная теория атеросклероза получила практическое подтверждение в хирургических клиниках при ангиопластике, наложении шунтов, установке протезов, трансплантации органов, применении методов экстракорпоральной очистки крови. Неизбежное при хирургических манипуляциях повреждение эндотелия и активация тромбоцитов способствуют быстрому развитию послеоперационного атеросклероза, о чем убедительно свидетельствуют данные коронарографии после аортокоронарного шунтирования.

  Иммунологическая теория атеросклероза предложена А.Н.Климовым (1984). Согласно этой теории ЛПНП и ЛПОНП обладают антигенными свойствами, против них вырабатываются антитела, формируются циркулирующие иммунные комплексы. Фиксация комплексов на сосудистой стенке при нарушении целостности эндотелия способствует их проникновению в интиму артерий. Макрофаги сосудистой стенки также осуществляют захват иммунных комплексов. Нагруженные липидами макрофаги трансформируются в так называемые пенистые клетки, представляющие начальную стадию атеросклероза. Измененные ткани  приобретают свойства аутоантигенов с выработкой против них аутоантител. Аутоиммунный процесс способствует дальнейшему распространению атеросклеротического процесса. Помимо указанных механизмов ЛПНП и ЛПОНП оказывают ингибирующее влияние на Т-лимфоциты путем связи со специфическими рецепторами лимфоцитов. Наступает снижение супрессорной активности Т-лимфоцитов, активация системы клеточного иммунитета. Таким образом, иммунологическая теория атеросклероза основана на следующих фактах:

 1. Обнаружение дисфункции иммунной системы при атеросклерозе, характеризующейся высокой активностью гуморального иммунитета при относительном дефиците клеточного звена иммунной системы

(высокий уровень ЦИК, активность комплемента, фагоцитоза).

 2. Наличие + признаков иммунокомпетентности у эндотелиальных клеток и, следовательно, высокая степень иммуноопосредованного поражения.

3. Наличие иммунорегуляторных свойств у липопротеидов и возможность иммунной индукции гиперлипопротеидемии.

Вирусная теория атеросклероза обоснована в экспериментах над животными (Бендит, 1983). Придается большое значение заражению герповирусом Эбштейна-Барра (инфекционный мононуклеоз), онкогенному вирусу Марека, цитомегаловирусами. В пораженных вирусом эндотелиальных клетках сосудистой  стенки нарушается липидный обмен. Развитие атеросклеротической бляшки рассматривается как реакция сосудистой стенки на повреждение. У умерших детей с выявленными на секции липидными пятнами в аорте имеет место инфицирование вирусом Эбштейна-Барра.

  Моноклональная теория. Некоторые авторы (Бендит,1973) высказывают предположение о сходстве атерогенеза с доброкачественным опухолевым ростом, обусловленным пролиферацией отдельных мышечных клеток-предшественников в результате мутации генов под действием  вирусов или химических веществ. Однако, полиморфизм, метаболическая и функциональная гетерогенность клеток сосудов при атеросклерозе не согласуются с клональной гипотезой цитогенеза бляшки (Чазов Е.И., 1986).

 Все изложенные теории развития атеросклероза не исключают, а дополняют друг друга. Концепция развития атеросклеротического процесса в ответ на повреждение сосудистой стенки была впервые высказана еще в Х1Х веке Р.Вирховым. В последующем происходило уточнение характера повреждающего фактора. Наибольшее признание получила тория нарушения липидного обмена. Ее убедительным доказательством является наследственная гиперлипидемия, приводящая к раннему и резко выраженному атеросклерозу.

 В качестве фактора старения, участвующего в развитии атеросклероза придается значение активизации перикисного окисления липидов с образованием перекисей и альдегидов. Синдром пероксидации усиливается при стрессах, гиподинамии, недостаточном содержании в тканях биоантиоксидантов. Перикиси липидов в артериальной стенке препятствуют превращению в печени стеаринов в желчные кислоты, способствуют деструкции эластических волокон, деполимеризации мукополисахаридов, отложению кальция и развитию фиброзных изменений в сосудистой стенке. Они ингибируют простациклин-синтетазу, образующую простациклин сосудистой стенки.

 Среди внешних факторов, определяющих раннее развитие атеросклероза, наиболее существенными в плане антигенной стимуляции являются искусственное вскармливание, массовые вакцинации, отрицательное влияние лавины чужеродных антигенов в условиях технического прогресса.