1. Проблема возникновения жизни и личности. Место абортов в жизни и политике.
2. Социально-культурные и медико-этические проблемы абортов. Репродуктивное право и жизнь человека. Право женщины на аборт и добровольное материнство.
3. Медико-этические аспекты контрацепции и стерилизации.
Аборт – это любое прерывание беременности (от лат. «abortus» – выкидыш). Различают аборт искусственный и самопроизвольный, больничный и внебольничный (криминальный). Основные моральные и медико-правовые проблемы связаны с искусственным прерыванием беременности (особенно по «желанию» и по социальным показаниям).
Для верного понимания моральных аспектов этого вида медицинскоговмешательства необходимо осознавать, что беременность – это, с одной стороны, нормальный физиологический процесс, происходящий с женщиной (ее организмом), а с другой, - это процесс биологического формирования нового человека. Поэтому, даже допуская практику аборта по принципу «меньшего зла» (лучше сделать аборт, чем родить ребенка и бросить его, обрекая на жизнь в детдоме, без родительской любви), следует иметь в виду, что он представляет собой серьезную травму (моральную и физическую) для женщины, а также является злом, прерывающим уже начавшуюся жизнь нового человека. В связи с этим неверно, как это иногда делается, считать его обычным средством «планирования семьи» наравне с контрацептивами.
Искусственный аборт, контрацепция и стерилизация - это современные формы медицинского вмешательства в репродуктивную способность человека. В XX веке оно приобретает массовый характер и происходит на фоне принципиальных изменений его нравственной оценки и юридического статуса. Цивилизованный мир – прежде всего государства Европы, США, Россия – пытается освободиться от традиции, в которой они существовали практически пятнадцать веков. Речь идет о традиции морально-религиозного осуждения и законодательного запрещения абортов.
С начала XX века и до сих пор вопрос о легализации абортов остается поводом для дискуссий специалистов, демонстраций граждан, заседаний парламентов. Острота в обсуждении проблем аборта сохраняется, несмотря на то, что эта проблема «стара как мир». Исторически отношение врача к аборту является одной из первых и основных этико-медицинских проблем, сохраняющих свою актуальность и сегодня. Это объясняется тем, что проблема аборта концентрирует в себе отношения между людьми на уровне нравственного, юридического, социально-политического, религиозного, научного сознания. Рассмотрев проблему аборта на каждом из этих уровней, можно ответить на вопрос, почему она является столь актуальной и принципиальной проблемой современной биомедицинской этики.
С конца 1980-х годов число прерванных беременностей в России устойчивосокращается. С 1988 по 2012 гг. и абсолютный, и относительный (на 1000женщин репродуктивного возраста) показатели абортов снизились более чем в 4 раза, - утверждает Росстат. В 2007 г. впервые за период наблюдений годовое число рождений в Россиипревысило годовое число прерванных беременностей; в последующие годы этот разрывувеличивался, во многом за счет значительного прироста числа рождений. В 2007 г. на 100живорождений пришлось 92 аборта, а в 2012 г. – 56 абортов. Был период, когда одновременно снижались ирождения, и аборты (1990-е); в последние годы динамика абортов и родов имеетпротивоположное направление, однако нет оснований говорить, что число родов растет засчет сокращения абортов.Суммарный коэффициент абортов – интегральный показатель, который не зависитот возрастной структуры женщин, – снизился с 3,39 аборта в среднем на одну женщинурепродуктивного возраста в 1991 г. до 0,97 в 2012 г.
Существует множество вопросов, ответы на которые, как правило, имеют проблемный характер с точки зрения морали, права и медицины:
· Что лежит в основе нашей оценки и отношения к аборту?
· Что разделяет нас на сторонников и противников аборта?
· Что должно быть защищено в первую очередь: жизнь человеческого существа (эмбриона - плода) или право беременной женщины на выбор?
· Является ли приоритетным право на жизнь и выбор для беременной женщины? Чье право можно считать приоритетным и в каких случаях?
· В чем сущность репродуктивной свободы и персональной репродуктивной ответственности?
· Можно ли считать аборт одним из методов планирования семьи?
· В чем сущность персонального ответственного родительства?
· Является ли аборт убийством человека?
· С какого момента зародыш можно считать человеческим существом?
В последние десятилетия аборт превратился в одну из наиболее интенсивно обсуждаемых проблем теории морали. С точки зрения морали аборт – всегда мучительный и неоднозначно аргументированный выбор.
Существуют три позиции по вопросу об абортах.
На одном полюсе – сторонники «сохранения жизни», которые хотели бы запретить аборты при всех обстоятельствах.Они полагают, что государство не вправе поощрять гибель зародыша или плода, легализуя прерывание беременности.
На другом полюсе находятся сторонники «свободного выбора», которые считают, что закон не должен ограничивать свободу выбора для женщины, распоряжаться ее жизнью: беременные должны иметь право и возможность по желанию сделать аборт.
Промежуточную позицию занимают те, кто считает аборт допустимым только в определенных случаях (например, когда беременность опасна для жизни матери или оказалась результатом изнасилования либо инцеста). Кроме того, сторонники данной позиции полагают, что аборт не должен быть главным методом контроля рождаемости и планирования семьи.
При обсуждении моральных аспектов аборта приводится огромное множество доводов в пользу той или другой позиции. Какой бы ни была наша личная точка зрения, нам важно уметь понять пути аргументации, которые на самом деле не столь логичны, как может показаться на первый взгляд. К примеру, аргумент противников абортов – аргумент скользкого склона. Он основан на предположении, что уже первый шаг вниз по такому склону сам по себе как будто безобидный неизбежно приведет к соскальзыванию все дальше и дальше в том же направлении. С этой точки зрения разрешение абортов, пусть даже ограниченное, прокладывает дорогу для эвтаназии (как умерщвлению неизлечимых больных с целью избавить их от страданий),а в дальнейшем – и для уничтожения генетически неполноценных лиц!Проблематичность подобного аргумента очевидна, но это не лишает его эффектности, особенно в неподготовленной аудитории, не настроенной на критическое восприятие информации.
Еще один пример этой аргументации – утверждение, будто легализация абортов будет разрушать общество, подрывая основы семьи и обесценивая человеческую жизнь. При этом абсолютно не учитывается желание и возможность (социальные, материальные и пр. факторы) беременной женщины в очередной раз стать матерью: если организм женщины перешел в новую для себя стадию беременности, значит женщина должна родить. Вопрос о возможной психологической неготовности женщины, финансовых сложностях в связи с рождением и воспитанием ребенка сторонниками подобной аргументации не рассматривается. Предполагается, что даже нежелательная беременность завершится желанным ребенком, и это только скрепит семью; на деле же беременность, которая изначально оценивалась женщиной как нежелательная, как помеха, преграда, вряд ли станет залогом «основ семьи», о которых говорят противники абортов. В итоге права и жизнь неродившегося человека ставятся выше прав и жизни женщины, что с правовой точки зрения абсурдно.
Приведем примеры аргументов сторонников и противников абортов.
Противники абортов, хорошо организованные и политически активные (большую часть которых составляют представители католической церкви, РПЦ, протестанты консервативного направления, мусульмане) выдвигают следующие аргументы:
· Человеческие существа не имеют права отнимать жизнь у других безвинных человеческих существ.
· Жизнь человека начинается в момент зачатия.
· Производить аборт на любой стадии беременности значит лишать жизни безвинное человеческое существо.
· Каждое человеческое существо, даже ребенок в утробе матери, получает право на жизнь непосредственно от бога.
· Уничтожение плода – безвинная жертва: формирующееся человеческое существо не просит, чтобы его зачинали или рожали. Но если уж он появился и живет, то у него есть неоспоримое право на защиту жизни.
· Каждый ребенок может быть для кого-то желанным: логической альтернативой аборту могло бы быть усыновление ребенка – это в нравственном отношении лучше.
· Следует информировать женщин о возможности на год оставить ребенка в доме малютке на временное содержание с дальнейшей возможностью забрать своего ребенка.
· Аборты морально неприемлемы, так как это есть злоупотребление властью человека над самим собой: это уничтожение одного человеческого существа другим, а значит – подрыв самой основы человеческого достоинства.
Помимо религиозной основы аргументы против абортов имеют и вполне светскую, рациональную базу: апеллируют к разуму и нравственной сфере женщин и человечества в целом. К таким аргументам среди прочих относят следующие:
· Аборты становятся причиной возникновения гинекологических заболеваний, обострения имеющихся заболеваний, причиной иммунологического сбоя в организме женщины; с прерыванием беременности связано развитие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, гормонально-зависимых пролиферативных процессов.
· Аборты могут стать причиной бесплодия.
· Аборты – одна из причин материнской смертности.
· Осуществление аборта противоречит важнейшему биоэтическому принципу «не навреди».
· Врач, осуществляющий аборт, становится по сути соучастником убийства (стоит отметить, что врач имеет право отказаться делать аборт и передать пациентку компетентному коллеге).
· Истинный смысл сексуальных отношений – рождение, а не только удовольствие.
· Включенность аборт а в программу ОМС в России означает, что эта процедура осуществляется в том числе и за счет тех налогоплательщиков, которые осуждают и отрицают допустимость аборта.
· В условиях демографического кризиса в России поддерживать аборты значит пролонгировать этот кризис, препятствовать улучшению демографической ситуации в стране.
Не менее убедительна аргументация и защитников права на аборт:
· Никто не вправе принуждать женщину сохранять беременность против ее воли.
· Если женщина не вправе свободно располагать собственным телом, в том числе и контролировать репродуктивные функции, то у нее вообще нет реальной свободы: она становится заложником своей детородной функции, заложником моральных запретов общества и т.п.
· Каждая женщина должна иметь выбор – сделать ей аборт или нет. И государство не должно вмешиваться в частную жизнь женщин.
· Аборты никогда не подвергались бы запрету, если бы законодателями не были мужчины. (Или, как гласит один афоризм, «если бы мужчины могли беременеть, право на аборт считалось бы священным».)
· Никто не должен по требованию закона рисковать своим здоровьем или ухудшением качества жизни.
· Не должно быть никакого принудительного регулирования образа жизни женщин.
· Не стоит производить на свет нежеланных детей.
· Ребенок, родившейся в результате нежеланной, незапланированной беременности зачастую и в дальнейшем воспринимается матерью (и прочими членами семьи) как помеха; возможно, он так и не станет желанным и любимым.
· Принудительное регулирование образа жизни женщины противоречит фундаментальной для цивилизованного мира идее свободы человека.
· Зачастую женщина решается прервать незапланированную беременностью, чтобы не рисковать материальным положением своей семьи (не ухудшать финансовую сторону жизни семьи, т.к. рождение и воспитание еще одного члена семьи не может не отразиться на распределении доходов внутри домохозяйства).
· Отсутствие жилья и возможности в ближайшее время приобрети его, чтобы гарантировать достаточно комфортную жизнь ребенку.
· Многодетность как фактор, побуждающий женщину отказаться от рождения очередного ребенка.
· Нежелание женщины создавать неполную семью: отсутствие мужа (или постоянного партнера) так же могут побудить женщину воспользоваться правом на аборт.
· Сделать аборт честнее, чем родить и бросить ребенка, обрекая его на жизнь в детском доме со слабой надеждой быть усыновленным: в России уровень социальных сирот велик.
· Неразвитость (во многих странах) социальной инфраструктуры, системы гарантий для матери и ребенка (проблемы с трудоустройством молодой мамы, очереди в детские сады и т.п.).
· Плод – лишь потенциальное человеческое существо, это часть тела женщины и она вправе сама распоряжаться своим телом.
· Если приветствуется и поддерживается ЭКО (при котором сознательно уничтожаются лишние эмбрионы, которые специально для этого были созданы), то почему аборт как прерывание нежеланной беременности считается аморальнее умышленного уничтожения результатов искусственного оплодотворения «лишних» яйцеклеток? Эмбрион уничтожается в обоих случаях, но моральная оценка общества принципиально отлична!
Таким образом, вопрос об аборте – это часть вопроса о репродуктивном здоровье, репродуктивном выборе и репродуктивных правах человека. И задача государства –четкое определения права иметь и сохранять репродуктивное здоровье человека. И это право становится реальным лишь при доступности для женщин и мужчин всех современных средств планирования семьи, одним из которых в определенных случаях является аборт. Путь развития государства должен проходить не через ограничение репродуктивного выбора, а, напротив, его разрешение.
В 1996 г. в России был утвержден весьма обширный перечень социальных показаний для прерывания беременности, состоящий из 13 пунктов. Предполагалось, что эта мера должна была способствовать ликвидации криминальных абортов в трудных социально-экономических условиях переходного периода в истории России. В 2003 г. Правительство РФ приняло решение резко сократить перечень социальных показаний для производства искусственного аборта - c 13 до 4 пунктов. Очевидно, переходный период в развитии страны был признан завершенным. А с 2012 г. (Постановление от 6 февраля 2012 г. № 98) к социальным показаниям к аборту относится только беременность, наступившая в результате изнасилования. Таким образом, в результате законодательных реформ «социальных» абортов у нас почти не осталось. В 2012 г. было зарегистрировано всего 123 аборта по социальным показаниям, тогда как в 1999 г. их было 46,5 тыс. (максимальный уровень). Теперь женщины, попавшие в жизненные ситуации, описанные в более ранних вариантах документа (многодетные, незамужние, не имеющие жилья, безработные и пр.) могут реализовать свое право на аборт только на ранних сроках беременности (как аборт по желанию на сроке до 12 недель). Если же сложная жизненная ситуация (смерть мужа, развод и т.п.) наступила после 12-й недели беременности, то возможности у женщины прервать беременность больше нет. Подобные строгости приводят и в России, и в мире к всевозможным хитростям и имеют тяжелые последствия (фальсификации со сроками беременности, особенно в частных медицинских учреждениях; «абортный туризм», популярныйтеперь, к примеру, среди состоятельных полек, вынужденных выезжать из Польши в соседние страны с более либеральным законодательством с целью сделать аборт).
Позиция медицинского сообщества осторожна, заботлива по отношению в женщине и ее здоровью: «Есть определенные нюансы, связанные с возможным переходом абортов в тень, особенно для тех лиц, которые имеют низкий достаток, для несовершеннолетних, девочек, у которых случается такая ситуация. Наша задача, чтобы введение каких-то ограничений не приводило к увеличению материнской и младенческой смертности», –заявила Министр здравоохранения России В. Скворцова. «История нашей страны это уже знала, и я хочу напомнить, что в период острого запрета абортов в советское время материнская смертность превышала 320 на 100 тысяч населения. А сейчас у нас с вами - 10, а по результатам текущего года – еще меньше», - отметила Скворцова.Число абортов в России в 2015 году снизилось на 13%, сообщил журналистам директор департамента общественного здоровья и коммуникаций Минздрава РФ О. Салагай.«Число абортов по желанию женщины в нашей стране снизилось за 2015 год на 13% или примерно на 65 тысяч, а с 2011 по 2015 год — на 39,2% или на 288 тысяч».
В современном обществе женщина и мужчина должны иметь доступ к сексуальному просвещению, у них должен быть выбор средств регулирования фертильности. А женщине должны быть предоставлены все возможности безопасного и легального аборта. Как верно заметил в свое время директор Республиканского центра репродукции человека Минздрава Росси А. Акопян (за свои научные работы по проблемам репродукции и демографии получивший звание «Человек года» в 1999 г.), - «Наличие защищенного права не подразумевает его обязательную реализацию».
Показателен в этом плане сравнительный анализ российской и мировой статистики абортов, осуществленный в фундаментальной работе сотрудников МГУ и ВШЭ. Согласно результатам их исследования (основанного как на лично организованных опросах, так и на документах Росстата, ВОЗ), «особенно быстрое снижение числа абортов характерно для самых молодых женщин. Современныедевушки-подростки делают значительно меньше абортов, чем их предшественницы в этомвозрасте. Сегодня уровень искусственных абортов в возрастной группе до 20 лет в России ниже,чем в таких странах, как Англия, Швеция, Франция и целый ряд других развитых стран европейскойкультуры.Дифференцирующим фактором частоты абортов является возраст. Риск аборта в России слабодетерминируется стандартными социальными характеристиками (доход, тип населенного пункта,образование)», – пишут Б. Денисов и В. Сакевич. Таким образом, авторы приходят к убеждению, что запретительные меры (ни в России, ни в мире) не приносят ожидаемых положительных результатов. И делают ставку на повышение уровня контрацептивной культуры, образования в сфере планирования семьи. Запреты же и устрожение (сокращение как медицинских в 2007 г., так и социальных в 2012 и 2003 гг. показаний к аборту) приносят лишь незначительную положительную динамику в сокращении числа абортов: беременность прерывается, но на более ранних сроках (до 12 недель; проходя по шкале «по желанию», а не «по социальным показаниям»). И это безусловно лучше, чем абортирование плода, уже почти готового к самостоятельной жизни (на поздних сроках беременности). Для тех же женщин, которые приняли решение прервать беременность и не уложились в сроки до 12-й недели выходом, к сожалению, могут стать нелегальные аборты (с которыми как раз и боролись, принимая в 1996 г. широкий перечень социальных показаний).
К примеру, официальный запрет аборта в большинстве развивающихся стран не означает, что женщины там не прерывают беременность; наоборот, в ряде стран это очень распространенная практика. По оценкам, в развивающихся странах производится до 40% всех производимых в мире абортов, в основном нелегально, с тяжелыми последствиями для женского здоровья. Поэтому основными задачами оптимизации репродуктивного поведения в современных условиях является не запрет, а просвещение в вопросах контрацепции, т.к. последствия абортов намного серьезнее последствий применения контрацептивов.
Вопрос о последствиях аборта актуален и для противников, и для защитников права на искусственное прерывание беременности.
Согласно официальной Информации Росстата, до 55% абортов в России осуществляется весьма травматичным, признанным ВОЗ устаревшим, методом «выскабливания». Объективные факты наличия (возможности) неблагоприятных последствий аборта трактуются защитниками права на аборт и его противниками по-разному. Защитники права на аборт (в том числе медики, включенные в эти процедуры) делают вывод о необходимости усовершенствования процедуры аборта, профилактики осложнений, а также – повышения сексуальной и репродуктивной культуры населения. В тоже время противники абортов используют данные факты и цифры именно как «страшилки», долженствующие «образумить», остановить беременную женщину, решившую воспользоваться правом на аборт.
Осложнения после аборта бывают двух видов: ранние и поздние.
Ранние осложнения:
· Нарушение целостности стенки матки (перфорация) и ее разрыв; Перфорация может привести к повреждению крупных сосудов, кишечника, мочевого пузыря.
· Кровотечения, нарушение свертывания крови, эмболия.
· Неполное извлечение плодного яйца.
· Занос инфекции в матку во время аборта (инфицированный аборт).
В образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель (введенного согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2007 г. № 335) рекомендуется предупреждать женщину, обратившуюся для проведения аборта, о таких возможных отдаленных последствиях, как бесплодие, внематочная беременность, преждевременные роды, нервно-психические расстройства и др. К отдаленным последствиям аборта относятся различные онкологические заболевания, стойкое нарушение менструального цикла, невынашиваниеплода (рождение недоношенных детей).
Бесплодие после аборта имеет объективные причины (спайки, эндокринные нарушения, повреждениями слоя эндометрия и пр., в том числе тяжелые негативные эмоции, приводящие к психогенному бесплодию) и имеет определенные перспективы устранения с дальнейшим восстановлением репродуктивной функции.
По оценкам ВОЗ бесплодны 5% популяции – по анатомическим, генетическим, эндокринным и иммунологическим причинам. В мире около 48,5 млн. бесплодных пар. Значимого роста бесплодия в мире не выявлено (при сравнении показателей 1990 и 2010 гг.).Демограф В. Сакевич выделила следующие важные и показательные моменты глобального исследования международной группы экспертов из ряда научных центров США и ВОЗ. Показатель распространенности первичного бесплодия в России авторы оценивают на уровне 1,9% от всех женщин от 20 до 44 лет, а вторичного - 3,2% женщин от 20 до 44 лет, что превышает уровень «богатых стран», но укладывается в пределы среднего биологического уровня бесплодия в популяции. Меньше всего проблема вторичного бесплодия затрагивает высокоразвитые страны: в Финляндии, Норвегии и США показатель составляет меньше 1% женщин. Естественно, что значимая часть бесплодных женщин (с диагнозом бесплодие 2 степени) имеют в анамнезе аборт.
Рассмотрим «географию» абортов, законодательное регулирование права на прерывание беременности. Аборты легальны в подавляющем большинстве стран, однако условия, при которых они разрешены, везде разные. Согласно докладу ООН 2013 г., практически во всех странах (около 98%) аборты разрешены, если это необходимо для спасения жизни женщины (кроме гражданМальты, Ватикана, Никарагуа, Доминиканской республики и Республики Эль-Сальвадор, Чили, Ирландии (до 2013 г.)).В 62% стран – в целях сохранения ее физического и психического здоровья, в 42% – в случаях беременности после изнасилования или инцеста, в 40%– по причине дефективности плода, в 29% – по экономическим и социальным причинам, в 21% – по просьбе.
В России одно из самых либеральных законодательств об аборте. Ст. 36 ФЗ «Об основах» так определяет проблему аборта: «Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям — при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины — независимо от срока беременности». При этом аборт делается бесплатно по программе ОМС.
Борьба с абортами, на которые женщины подчас идут вследствие крайней материальной нужды и беспомощности, требует от общества выработки действенных мер по защите материнства, предоставления условий для усыновления детей, которых мать не может самостоятельно воспитывать, готовности проявлять толерантность к своим гражданам и согласия с тем, что человек может самостоятельно решать вопрос о планировании семьи.
Определить личное отношение к аборту помогут и моральные традиции отечественного врачевания, и принципы Всемирной Медицинской Ассоциации, которая еще в 1983 г. принимает специальную декларацию о медицинских абортах:
· основополагающий моральный принцип врача - уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия;
· обстоятельства, противополагающие интересы потенциальной матери интересам ее неродившегося ребенка, ставят врача перед необходимостью выбора: сохранить беременность или преднамеренно ее прервать;
· неоднозначность выбора определяется религиозными и нравственными позициями, причем любое из решений требует уважения;
· определение отношения к этому вопросу и правил его решения в данном государстве или общине лежит вне компетенции медицины; врачи должны лишь обеспечить защиту своим пациентам и отстоять собственные права в обществе;
· в тех странах, где медицинские аборты разрешены законом, компетентные специалисты могут делать их на легальном основании;
· если личные убеждения не позволяют врачу сделать медицинский aборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге;
· исполнение положений настоящей Декларации Генеральной ассамблеи Всемирной медицинской ассоциации не является обязательным для тех ассоциаций-членов, которые не присоединятся к ней.
Таким образом, признавая острую моральную проблематичность искусственного прерывания беременности, мы приходим к выводу о необходимости популяризации знаний о методах планирования семьи, распространении знаний о контрацепции (поскольку предотвращение нежелательной беременности однозначно гуманнее ее искусственного прерывания). В тоже время вопрос о контрацепции все же не имеет абсолютно положительной моральной оценки. Рассмотрим ключевые моральные аспекты контрацепции и стерилизации как форм медицинского вмешательства в генеративную функцию человека
В настоящее время женщина обладает равным правом как на аборт, так и на контрацепцию и стерилизацию. Однако эти формы медицинского вмешательства не равнозначны. Контрацепция и стерилизация- это эффективные формы предупреждения нежелательной беременности, а значит и – искусственных абортов, включая и нелегальные.
Существующие методы контрацепции можно условно разделить на две группы.К первой, традиционной, группе относят ритмический метод (календарный, температурный); прерванный половой акт; механические средства,а также химические препараты с локальным действием. Ко второй группе современных методов относятся: гормональная или оральная контрацепция; внутриматочные средства (ВМС).
50-60 гг. ХХ века – период испытаний и внедрения в клиническую практику оральных контрацептивов.
Предельно эффективным методом контрацепции является стерилизация – перевязка или создание искусственной непроходимости маточных труб при лапаротомии, лапароскопии или гистероскопии. Сегодня получает распространение не только женская, но и мужская стерилизация (вазэктомия). В настоящее время используется два вида стерилизации: один из них – с восстановлением генеративной функции (эластичные кольца Юна или зажимыФильше), и второй - так называемая необратимая стерилизация.
На конец 2014 г. официальные показатели Росстата таковы:
Численность женщин, применявших внутриматочные спирали,уменьшилась с 2005 по 2014 гг. с 5399 до 4114 тыс. человек, т.е. на 100 женщин в возрасте 15-49 лет уменьшилось с13,8 до 11,5.
Численность же женщин, применявших гормональную контрацепцию,увеличилась с 2005 по 2014 гг. с 3711 до 4558 тыс. человек, т.е. нана 100 женщин в возрасте 15-49 лет увеличилась с 9,5 до 12,7.
В тоже время было проведено операций по поводу стерилизации женщин: в 2005 г 16,6 тысяч, а в 2014 «всего» 13,5; т.е. на 100 000 женщин в возрасте 15-49 лет частота операций выросла с 42,4 до 37,5.
Какие же социально-культурные и медико-этические проблемы выявило широкое распространение контрацепции в современном обществе?
Во-первых, контрацепция повлекла за собой глубокие идеологические и общественные изменения, переоценку существующих ранее ценностей в сфере социальных отношений. Было актуализировано и востребовано право на ничем не стесненные сексуальные контакты. Фактор удовольствия победил биологический смысл, сексуальная жизнь отделяется от продолжения рода.
Во-вторых, распространение контрацепции в обществе привело к прививке в сознание и поведение молодых людей «контрацептивной ментальности». В рамках этого процесса так называемый контроль за рождаемостью стал компетенцией медицины. Врач, бывший до сих пор защитником и стражем жизни, неожиданностал соучастником движения против жизни. Вовлечение медицины не было случайным, так как большинство современных противозачаточных средств опирается на использование фармакологических препаратов. Воздействие этих веществ на организм человека таково, что возникает необходимость привлечения врача. Впервые в истории медицины в таком масштабе были использованы лекарственные препараты для немедицинских целей.
В-третьих, имеется опосредованная связь контрацепции и аборта в идеологическом и медико-этическом отношении.
Эффективная контрацепция ставит цель – «предохранение» от ребенка. На практике подход к ребенку становится все более негативным, к нему начинают относиться как к непрошенному агрессору. Неизбежным стало сексуальное поведение, основанное на сильном влечении и полностью лишенное ответственности. Ребенок становится нежелательным, «побочным продуктом» сексуальных переживаний. В тоже время ни одно контрацептивное средство, ни одна таблетка или внутриматочная спираль не дает 100% предохранения. Поэтому, как окончательное средство, гарантирован легальный аборт, который стал основным элементом, обеспечивающим полную эффективность «контроля за рождаемостью». Именно на этой основе сформировалась так называемая «модернизированная медицинская этика» - пермисивизм – (лат. рermissio – повиновение, позволение). Пациент желает чего-нибудь, а врач, как нейтральное лицо, свободное от моральных принципов, просто исполняет его пожелания.
В-четвертых, контрацепция содействовала пропаганде сексуальной свободы, популяризации добрачных отношений. Так формируется сознательная бездетность, установка «жить в свое удовольствие».
В-пятых, сексуальное просвещение по вопросам контрацепции не всегда коррелирует с уменьшением числа абортов.
В-шестых, доступность контрацепции способствует увеличению количества заболеваний (в отличие от барьерных и гормональных контрацептивов, внутриматочные не защищают от инфекций, передающихся половым путем, и, следовательно, от воспалительных заболеваний матки и придатков; к примеру, ОК зачастую осложняют дальнейшую работу яичников, может вызывать и тромбоэмболические осложнения; ВМС – учащают вероятность внематочной беременности, повышает риск инфекций полового тракта, в том числе воспаления тазовых органов).
В-седьмых, наличие побочных воздействий и лишь относительной эффективности контрацепции стимулирует поиск новыхметодов «контроля над рождаемостью». Это реализуется в появлении таких средств, как RU-486, Epostane с простагландином. По сути это является нехирургическим абортом, хотя предлагается в качестве меры уменьшения количества абортов. Уже созданы и применяются инъекции «против ребенка» (инъекционные микросферы – норэтиндрон, депо-провера, медроксипрогестерон-ацетат, норэтистрерон-энантат-НЭТ, а также имплантанты(норплант–левоноргестрел).Эти препараты, кроме подавления овуляции и нарушения движения сперматозоидов, вызывают атрофические изменения в эндометрии,преждевременныйлютеолизм, что является раннеабортивным воздействием.
И если светская культура положительно оценивает явление контрацепции как предупреждения нежелательной беременности, то церковь осуждает и аборт, и контрацепцию как вмешательство в волю божью.
В современном мире весьма популярны такие явления как сознательная бездетность, культура чайлд-фри. Во многих странах с завершившимся демографическим переходом – сменой баланса высокой рождаемости и высокой смертности балансом низкой рождаемости и низкой смертности – бездетность растет за счет добровольного выбора. В России же доля респондентов, декларирующих установку на бездетность, составляет 5,3%. В Москве она более чем втрое больше – 17%, показал анализ факторов бездетности в России на основе данных выборочных обследований населения, пишет С. Бирюкова. Откладывание материнства повышает риск бездетности. В тоже время чайлдфри составляют резерв позднего материнства (зачастую с осложненным протеканием беременности).В Москве бездетность – сознательная, в России – невольная (москвички часто делают выбор в пользу карьеры, а не ребенка, а жители провинции не всегда могут себе позволить заводить ребенка, будучи неуверенными в своем материальном благополучии). Москвички, не имеющие братьев и сестер, чаще высказываются в пользу бездетности; те же, что решаются рожать, зачастую не видят смысла регистрировать отношения с партнером; чаще прочих россиянок высказывают мнение, что самореализация и счастье возможны и без детей.
Подводя итоги, можно сказать, что наряду с социальными, медицинскими, правовыми, демографическими аспектами проблемы абортов, контрацепции и стерилизации особенно важен и этический аспект. И если 30 лет назад, когда в России наметился спад в динамике абортов, позиция «предохранение лучше аборта» воспринималась как однозначно прогрессивная, то сейчас и ее подвергают критике, указывая на деградацию семейных ценностей среди молодежи. В тоже время Россия демонстрирует положительную динамику (сокращение абортов среди подростков и девушек до 20 лет) даже по сравнению с развитыми западными странами.
Аборты были, есть и будут. Однако снижение их числа – это важнейшая задача, которая может быть решена в том числе и путем реализации программ планирования семьи.
Контрольные вопросы и задания:
1. Под влиянием каких факторов проблема абортов стала сегодня особенно актуальной?
2. Что лежит в основе отношения к аборту?
3. Можно ли определить аборт одним из методов планирования семьи?
4. В каких отечественных документах этико-юридического характера определяется официальная позиция в оценке и отношении к аборту?
5. Чем является проблема абортов – собственно медицинской процедурой или проблемой нравственного выбора, нравственной культуры человека?
6. Назовите основные аргументы «за» и «против» аборта.
7. Какова оценка проблемы аборта носителями религиозной культуры?
8. Каковы основные последствия аборта?
9. Можно ли считать контрацепцию альтернативой аборта? Какова Ваша оценка контрацепции (этическая, медицинская и социально-культурная)?
10. Какова моральная и профессиональная позиция современного врача относительно оценки и отношения к аборту и контрацепции?
Темы рефератов:
1. Аборт: история отношения к нему в России и за рубежом.
2. Антропологический, социальный и моральный статус эмбриона и плода.
3. Медицина и особенности демографических процессов в России.
4. Интервальная (контекстно-зависимая) методология разрешения проблемы абортов.
5. Этические проблемы стерилизации. Добровольная и принудительная стерилизация.
Обязательная литература:
1. Биоэтика. Этические и юридические документы, нормативные акты [Текст]: учеб.пособие по этическим и юридическим документам и нормативным актам / составители И.А. Шамов, С.А. Абусуев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – С.
2. Денисов, Б.П. Аборты в постсоветской России: есть ли основания для оптимизма [Текст] / Б.П. Денисов, В.И. Сакевич // Демографическое обозрение. – 2014. – Т.1. – №1. – С. 144-170.
3. Биоэтика. Философия сохранения жизни и сбережения здоровья [Текст]: учебник / Ю.М. Хрусталев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – С.
4. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.04.2017). Ст.
Дополнительная литература:
1. Обоскалова, Т.А. Медицинские и социальные аспекты прерывания беременности [Текст] / Т.А. Обоскалова, Г.И. Колпащикова,С.А. Воронова, Э.А. Прохорова // Журнал акушерства и женских болезней. –2008. – № 2. – С. 62-65.
2. Сакевич, В. Сколько в мире бесплодных пар? / В. Сакевич // Режим доступа http://demoscope.ru/weekly/2013/0559/reprod01.php
3. Иман, Р. Иллюзии о контрацепции / Р. Иман // Режим доступа http://formatzdorovia.com/illyuzii-o-kontracepcii
4. Бирюкова, С. Анализ факторов бездетности в России на основе данных выборочных обследований населения / С. Бирюкова // Режим доступа https://csils.hse.ru/seminari
5. Мельникова, О.О. Социальная политика в сфере репродуктивного здоровья и институционализация заботы в советский и постсоветский период [Текст] / О.О. Мельникова // Вестник Томского государственного университета. Философия. Социология. Политология. – 2011. – №1 (13). – С. 52-59.
6. Хромова, Т.В. Услуги в сфере планирования семьи: проблемы и перспективы развития [Текст] / Т.В. Хромова // Регионология. – 2015. – №2 (91). – С. 152-161.
Ситуационные задачи:
Задача № 1
Женщина 40 лет, беременна на сроке 16 нед. Беременность первая, желанная, до этого длительное время лечилась по поводу бесплодия. На фоне нормально протекающей беременности развивается дисфагия (затруднение прохождения пищи по пищеводу). При обследовании выявлен рак кардиального отдела желудка IV степени с прорастанием в левую долю печени. Ориентировочная продолжительность жизни в такой ситуации составляет 6 мес.
Кто и в соответствии с каким принципом должен принять решение об аборте, если, учитывая стимулирующее влияние беременности на рост опухоли и пагубное воздействие раковой интоксикации на развитие плода, врач (онколог-гинеколог) рекомендует женщине прервать беременность?
Задача № 2
Беременная женщина, находящаяся на 6-м месяце беременности, пожаловалась на боли в области эпигастрия, тошноту, однократную рвоту. В анамнезе у женщины хронический гастрит. Приехавший врач диагностировал обострение гастрита. Пациентка начала получать курс противорецидивной терапии. Боли уменьшились. Но через трое суток женщина в тяжелом состоянии была госпитализирована в стационар с подозрением на острый аппендицит, местный перитонит. Было выполнено оперативное вмешательство.
Как с морально-этической точки зрения может быть квалифицирован данный поступок врача?
