1. Эвтаназия: сущность и классификация.
2. Право пациента на «достойную смерть».
3. Хосписы. Система паллиативного лечения безнадежных больных.
Международный пакт о гражданских правах (1966) рассматривает право на жизнь как неотъемлемое право каждого человека, без которого не может быть человеческого достоинства. Международные документы по вопросам биоэтики дополняют этот свод неотъемлемых прав и свобод человека «правом на достойную смерть» (deathwithdignity).Так, например, Парламентская ассамблея Совета Европы приняла резолюцию «По правам больных и умирающих людей» (1999). В ней, в частности, указывается, что «истинные интересы больного не всегда могут быть учтены путем чрезмерного применения самых современных техник, продлевающих жизнь» и доводится до сведения, что «умирающие пациенты в большинстве случаев хотят умереть мирно и достойно, по возможности при утешении и поддержке со стороны их семей и друзей».
Существуют различные представления о праве человека на достойную смерть, и, соответственно, различные моральные оценки этого права. Одни считают «достойной» только естественную смерть; их оппоненты, напротив, полагают, что главный признак достойной смерти – сохранение чести и достоинства личности, поэтому смерть может носить и «неестественный характер», более того, стать милосердным убийством (mercykilling). Так или иначе, обе стороны ратуют за права человека и рассматривают отказ общества помочь умирающему как настоящее преступление против человеческой личности. И все же, какое право – на жизнь или на смерть – является приоритетным у человека, стоящего перед лицом смерти?
Смерть – это часть человеческой реальности со всеми ее последствиями и унижениями. Право на достойную смерть включает также право на лечение при помощи гуманных методов: они должны быть направлены на то, чтобы облегчить страдания, помочь умереть спокойно, без ненужной и бесконечной борьбы. Это значит, что прибегать к искусственным методам, которые лишь замедляют процесс умирания, нужно продуманно и в соответствии с их целесообразностью. Все должно решаться с учетом, прежде всего, интересов самого больного.
Право на «достойную смерть» – означает в конечном счете – новое качество жизни умирающего больного, создание для него атмосферы внимания, доверия и уважения, социально-психологическая поддержка, использование обычных методов терапии: гидратация, питание, обезболивание и др.
Кто обеспечивает «достойную смерть» умирающего больного и каковы этические проблемы этого процесса?
Медицина научилась не только излечивать многие болезни, которые раньше считались смертельными; она научилась также продлевать физическую жизнь и отдалять наступление смерти. Но при этом она не сумела справиться с проблемой умирания, сделать эту переходную стадию от жизни к смерти менее страдальческой и менее унизительной для человеческого достоинства.
Мы помним клятву Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла». Сегодня это лишь общее этическое требование в поведении врача. С внедрением достижений медицины и биологии, новым взглядам на права человека, возникли такие ситуации, для которых справедливым может быть и то, и другое мнения. Иными словами, эвтаназия не может быть определена однозначно как безнравственное и недопустимое действие или бездействие врача в связи с действительно возникшей возможностью его деморализации, ошибок, злоупотреблений.
Актуализация проблемы эвтаназии обусловлена:
· прогрессом медицины, в частности под влиянием развития реаниматологии, позволяющей отдалить смерть больного, то есть работающей в режиме управления умиранием;
· сменой ценностей и моральных приоритетов в современном обществе, в центре которых признание приоритета прав и свобод человека;
· ростом индивидуального сознания и стремления добиться расширения сферы личного выбора в противовес государственному патернализму;
· страхом перед затянувшимся процессом умирания и предсмертным одиночеством.
В конечном счете, эвтаназия есть вопрос не смерти (которая неотменяема), но умирания, перед которым оказывается человек при подходе к последней черте своей жизни.
Ситуация эвтаназии является отражением извечного конфликта между:
· идеалом и реальностью;
· добром (милосердием) и злом;
· хорошим и плохим;
· правильным и неправильным.
Эвтаназия (греч. eu – хорошо, thanatos – смерть) буквально означает «хорошая, легкая смерть». Однако это значение характеризует цель или смысл совершения акта эвтаназии – достижение легкой, не мучительной смерти, но не отражает другие аспекты современного определения эвтаназии.
На данный момент эвтаназия легализована в следующих странах: Нидерланды (в том числе для подростков с 12 лет), Бельгия (для бельгийцев, длительное время лечившихся в стране), Швейцария (в том числе за плату возможна эвтаназия для приезжих иностранцев), США (в 5 штатах:Орегон, Вермонт, Вашингтон, Монтана, Калифорния), Люксембург, Колумбия, Канада. Запрет на эвтаназию в большинстве стран мира порождает среди прочего т.н. «эвтаназийный туризм», как в случае с клиникой «Дигитас» в Швейцарии, которая практикует помощь умирающим неизлечимым больным других государств, в которых эвтаназия нелегализована. В итоге пациент вынужден ехать в другую страну, чтобы реализовать свои право распоряжаться своей жизнью, включая ее заключительную стадию умирания.
Настоящее понимание эвтаназии включает в себя следующие аспекты:
· биолого-медицинский;
· этико-юридический;
· социально-культурный.
Биолого-медицинский аспект представляет собой установление категорий пациентов, по отношению к которым может рассматриваться возможность применения эвтаназии:
· пациенты, биологическая смерть которых неминуема и которые, умирая, испытывают некупируемые боли и страдания;
· пациенты, находящиеся в устойчивом (хроническом) вегетативном состоянии.
Этико-юридический аспект эвтаназии определен пониманием жизни как абсолютного блага; выражение «хуже, чем смерть» с правовой точки зрения значения не имеет. Поэтому любая смерть, причиненная действиями другого человека, подозрительна праву и может повлечь за собой обвинения в убийстве. Кроме того, юридическая проблема состоит в необходимости выработки правовой процедуры осуществления эвтаназии в случае принятия закона, легализирующего эвтаназию.
Медицинская мораль, исходным началом которой являются высшие интересы конкретного пациента с учетом его конкретной медицинской ситуации не приемлет присущего праву абстрактного «черно-белого» подхода к вопросу о жизни и смерти.
Ее отношение к эвтаназии определяется двумя критериями:
· выражение свободной воли лица в отношении своей жизни и смерти;
· наличие медицинских аргументов в поддержку вмешательства в процесс умирания.
Конечно, эти критерии имеют разную моральную природу, и только их сочетание делает эвтаназию приемлемой с позиций медицинской морали. Показателен в этой связи опыт легализации эвтаназии в Голландии. Принятая здесь практика эвтаназии представляет собой попытку если не преодолеть, то хотя бы обойти непримиримое противоречие между правом и медицинской моралью в вопросе о допустимости добровольной эвтаназии.
В чем же смысл эвтаназии?
· дать или помочь умереть больному. Это действие или отказ от действий медицинских работников, приводящее к скорой и безболезненной смерти безнадежно больного пациента с целью прекращения некупируемой боли и страданий. По существу речь идет об умышленном причинении смерти умирающему пациенту из сострадания к нему;
· облегчить страдания безнадежно больного пациента в терминальной стадии. Это облегчение процесса умирания безнадежно больного пациента, боль и страдания которого медицина не в силах устранить.
В каком случае можно говорить об эвтаназии?
Об эвтаназии речь идет только в том случае, когда мы имеем дело с преднамеренным убийством. Эвтаназия присутствует в том случае, когда употребляется препарат, вызывающий смерть, а также, если больного лишают всего того, что ему необходимо для продолжения жизни.
В каком случае эвтаназии нет?
· когда стараются облегчить страдания человека, находящегося в последней стадии тяжелой болезни, назначая ему медикаменты, которые лишь непрямым образом могут ускорить физиологический процесс умирания;
· прекращается лечение, которое имело бы неблагоприятное влияние на больного (лечение, которое лишь продлило бы саму жизнь в нечеловеческих условиях, не облегчив состояния пациента);
· в случае прекращения реанимации, когда состояние церебральной смерти является необратимым (всякое лечение не дает уже никакого результата, не облегчает страданий, не дает никакого шанса на дальнейшее выздоровление, а только продолжает время агонии, кроме того, приносит невыносимые страдания семье и несоразмерные расходы);
· в случае нереанимации плохо сформированного новорожденного ребенка, или в тяжелом патологическом случае, если он естественным образом ведет к смерти.
Проблема эвтаназии является дискуссионной как в медико-этическом, так и в правовом планах.
С одной стороны, Венецианская декларация ВМА (1983) о терминальном состоянии ВМА определила, что «врач никогда преднамеренно не лишит жизни пациента ни по его просьбе, ни на основании обращения с подобной просьбой его семьи». И в декларации ВМА (1987 г.) по эвтаназии подтверждается, что «эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, неэтична».
В ст. 45 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которая озаглавлена «Запрет эвтаназии», подчеркивается: «Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента». Идентичный текст представлен и в «Кодексе профессиональной этики врача Российской Федерации» (2012) в ст. 43.
При этом стоит заметить, что ст. 45 ФЗ «Об основах» противоречит ст. 20,ч.3 этого же закона, вкоторой четко определено право пациента на отказ от лечения или его прекращение на любом этапе лечебного процесса за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи. А принуждение или осуществление лечения без согласия больного означает нарушение конституционного права на достоинство личности (ст. 21), свободу и личную неприкосновенность (ст. 22) Конституции РФ.
С другой стороны, Венецианская декларация ВМА 1983 г. о терминальном состоянии заявляет, что «врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания – по просьбе его родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца». В Декларации ВМА 1987 г. в этой связи отмечается, что прекращение лечения «не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания». А в заявлении ВМА на 41-й всемирной ассамблеи в 1989 г. говорится, что «врачам все чаще приходится принимать болезненные решения о моменте прекращения дорогостоящего искусственного жизнеобеспечения».
Приведем ключевые аргументы в пользу эвтаназии:
· П. Иванюшкин: С одной стороны, эвтаназия противоречит канонам врачебной этики, нарушая принцип «святость жизни». С другой – отказ от эвтаназии обрекает многих безнадежно больных, чьи страдания медицина не в силах облегчить, быть заложниками моральных принципов.
· Б. Юдин: Профессиональный долг врача должен включать в себя сострадание: врач не должен допускать бессмысленной жестокости.
· М. Малеина: Эвтаназия – исключительное право каждого человека. Ссылаясь на международный пакт о гражданских и политических правах человека (1966), она считает, что закон должен разрешить эвтаназию, поскольку главной ценностью является реальное благополучие человека.
· А. Зильбер (врач-анестезиолог): Вопрос об этичности эвтаназии может рассматриваться в том случае, если она применяется у страдающих больных, умирающих от неизлечимой болезни; введена в ранг закона; выполняется врачами профессионалами.
· А. Кэмпбелл, Г. Джилет, Г. Джонс: Наиболее прямой довод касается автономии пациента: «Если людям дозволено принимать другие ключевые решения по поводу медицинской помощи, даже если они затрагивают их жизнь или смерть, почему они не могут попросить доктора помочь им умереть, когда жизнь становится настолько обременительной, что приносит им одни страдания?». «Отказ от лечения или его прекращение в отношении пациента, которому оно не приносит пользы, вовсе не открывает дверь для медицинского убийства, поскольку оно основывается на сочувствии страдающему и мудром использовании медицинских технологий».
· Жизнь есть благо только тогда, когда в целом благополучие превалирует над страданием, а положительные эмоции – над отрицательными.
· Жизнь есть благо до тех пор, пока она имеет человеческую форму, в поле разумности, достоинства, самоуважения, комфорта.
· Следует подумать и об облегчении нравственных страданий родственников безнадежного больного.
· В некоторых случаях здоровые органы неизлечимого больного могут помочь спасти жизни других людей, нуждающихся в донорской помощи.
Аргументы противников эвтаназии:
· Легализация эвтаназии повлечет за собой девальвацию ценности жизни.
· По сути, эвтаназия – это убийство или помощь в самоубийстве.
· У человека нет права отнимать чужую жизнь.
· Нарушение принципов биоэтики «твори добро» и «не навреди».
· Формальное разрешение эвтаназии может способствовать недобросовестности в оказании медицинской помощи тяжело больным пациентам. Реанимационная помощь таким больным требует не только больших материальных затрат, но и огромного напряжения физических и душевных сил обслуживающего медицинского персонала. Именно отсутствие надлежащего лечения и ухода могут стимулировать требования больного ускорить смертельный уход. А нищета здравоохранения подчас формирует мнение, что медицинское дозволение смерти и даже прекращение жизни выглядит достойнее, нежели мучительное созерцание умирания безнадежных больных, о которых общество не в состоянии позаботиться.
· Боязнь того, что не удастся защитить от умерщвления людей, которые этого не хотят.
· Помощь в эвтаназии несовместима с врачебным призванием, деонтологическими принципами врачей.
· Легализация эвтаназии может привести к криминализации медицины.
· Разрешение на эвтаназию может привести к потере социального доверия к институту здравоохранения, дискредитации врачебной профессии.
· Снятие запрета на эвтаназию может снизить темпы развития медицинского знания, разработок методов реанимации, обезболивающих препаратов, средств для лечения пока еще неизлечимых больных и т.д.; т.е. сподвигнуть часть медицинского сообщества вместо трудного поиска новых, более эффективных средств и методов обезболивания на более легкий и простой путь «умерщвления из сострадания».
· Перспектива «легкой, безболезненная смерти», возможно, ослабит волю тяжело больных, но не безнадежных пациентов к сопротивлению болезни, к борьбе за жизнь.
· Эвтаназия не учитывает адаптационные возможности человека.
· Устранение шанса на благополучный исход болезни в случае диагностической или прогностической ошибок.
· Эвтаназия отрицает возможный смысл терминальной стадии болезни как части жизненного пути.
· Религиозный аргумент: греховность убийства и отрицание богоугодности страдания, смирения.
Иными словами, оценивая позиции «за» и «против» эвтаназии, необходимо учитывать:
· правовую оценку возможности применение эвтаназии к определенной категории больных;
· медико-этическую оценку эвтаназии в ситуации четкого определения границ медицинской помощи безнадежно больному пациенту и отсутствии альтернативы эвтаназии;
· серьезную переориентацию морального сознания в обществе, особенно это касается моральных ценностей врачей, перестройку их сознания и профессиональной деятельности, предполагающей нравственное допущение эвтаназии.
На сегодняшний день эвтаназия еще не может широко использоваться в повседневной практике как общественная (медицинская) система действий по ряду причин – психологических, медицинских, социальных, законодательных, этических:
· страх перед точно установленной датой смерти может превратить в кошмар последние месяцы, дни и часы жизни больного;
· нежелание жить не всегда есть желание умереть;
· слабость медицинских технологий эвтаназии (ее эмпирический характер, неодинаковость действия дозы на разных людей);
· моральный аспект: кто должен осуществлять эвтаназию (на кого возложить роль своеобразного палача)?
· законодательные проблемы: как исключить возможность злоупотребления эвтаназией?
Все выше сказанное о законном и незаконном, моральном и неморальном, является совершенно недостаточным в современном споре об эвтаназии. Настоящим ответом сторонникам эвтаназии является поддержка умирающего больного, помощь ему и сопровождение его в эти последние моменты жизни. Обсуждение физиологии и социологии смерти во многом способствует гуманизации медицинской помощи во всем мире и ведет к развертыванию систем паллиативной помощи в учреждениях специального типа, получивших название хосписы.
Хосписы существовали еще в средние века при монастырях, где умирающие люди могли найти последнее убежище. В 1905 г. в Лондоне был открыт приют св. Христофора, в котором основное внимание уделялось помощи умирающим. Начиная с конца 1940-х гг. в таких приютах интенсивно накапливаются научно-медицинские знания и практический опыт по оказанию квалифицированной, действенной помощи инкурабельным больным. Постепенно возродилась концепция «легкой смерти», в основе которой лежит не принцип эвтаназии (как «милосердного убийства»), а комплекс мер паллиативной медицинской помощи с учетом того, что может сделать сам больной, чтобы противостоять своему физическому разрушению.
Хосписное движение в современном его виде зародилось в конце 1960-х гг. в Великобритании. Однако все большее число стран приходят к признанию особой необходимости в хосписной помощи для пациентов в терминальной стадии жизни. В России первый хоспис был открыт в 1990 г. в Санкт-Петербурге по инициативе английского журналиста В. Зорза и врача-психотерапевта А.В. Гнездилова, а также при активной поддержке общественности, в частности, академика Д.С. Лихачева и писателя Д.А. Гранина. «Можно утверждать, что во всех больницах России распространена такая практика, когда больного, находящегося в терминальном состоянии, по просьбе самого больного или его родственников, а зачастую, по подсказке врачей, выписывают из больницы домой (как говорят в народе «выписали умирать»). Ясно, что это не во всех случаях означает прекращение оказания ему медицинской помощи, прекращение усилий врачей по спасению его жизни. Эти мероприятия могут быть продолжены и дома. И, все-таки, в значительной части подобных случаев, такие больные остаются без интенсивных мер терапии, лечение ограничивается попытками создать ему возможный физический и психический покой. А это и есть пассивная эвтаназия. И такое решение нередко принимается не консилиумом, не этическим комитетом, а лечащим врачом единолично», пишет Шамов И.А. в «Биомедицинской этике».
Моральная проблема здесь такова. Многие врачи и общественные деятели высказывают мнение, что на принятие решения самим больным о выписке его из больницы домой может влиять не столько тяжесть его состояния и страдания, сколько отсутствие альтернативы, особенно отсутствие возможностей обеспечить умирающему больному максимальную поддержку и помощь, улучшить качество его жизни.
Иными словами, желание умирать дома или подвергнуться эвтаназии связано не столько с мучениями и болью, сколько с тем, что умирающие больные считают себя бременем для семьи физически и материально, испытывают страх остаться деморализованным, быть зависимым от других, боятся постоянной потери надежды.
Большинство таких людей в нашей стране не имеют средств для проведения полноценного лечения. Бедность рождает страдания, и желание в критической ситуации уйти из жизни посредством эвтаназии. Конечно, эвтаназия не может быть единственной альтернативой тяжким страданиям или безнадежности положения больного. Вопрос нередко упирается в проблему медицинских ресурсов и их справедливого распределения. Одной из альтернатив эвтаназии, реальных мер, направленных на повышение качества жизни безнадежно больного человека является развиваемая в последние годы во всем мире паллиативная помощь.
И.А. Шамов пишет: «Паллиативная помощь, в том числе и в хосписах, должна основываться на следующих принципах:
· поддерживать жизнь и обучать отношению к смерти как к естественному процессу;
· не ускорять и не оттягивать наступление смерти;
· устранять боль и другие тягостные симптомы;
· сочетать физическую и духовную поддержку;
· предлагать систему поддержки с целью помочь пациенту вести активный образа жизни до самой смерти;
· предлагать поддержку семье больного».
Хосписы – это не специализированная больница для умирающих. Исходная идея хосписа очень проста: умирающий нуждается в особой помощи, ему нужно помочь пройти через границу жизни и смерти. Цель не лечить и спасать, а облегчить страдания, помочь умирающему.
Лучшей возможности для облегчения участи умирающих больных, чем развитие программ по созданию и совершенствованию современных хосписов, в настоящее время нет. В хосписе не только создаются условия, ограничивающие и резко уменьшающие страдания безнадежно больных. Здесь сокращают затраты общества на средства содержания таких пациентов. Служба хосписов, не требующая гигантских усилий и материальных затрат, позволяет создавать условия, при которых нет места унижению личности умирающего пациента ни болью, ни бедностью, ни убогостью.
Существование хосписов как всесторонней, комплексной паллиативной помощи стало возможным благодаря соединению таких составляющих, как социального, медицинского, психологического, а также духовных аспектов. Комплексная модель паллиативной помощи предусматривает консультирование больных и их семей по вопросам психического здоровья, их просвещение и юридическую защиту.
Сегодня хоспис воспринимается как система, которая может решить проблемы людей в последние дни их жизни лучшим, чем традиционная медицинская помощь образом. К этим проблемам, прежде всего, относятся страх перед болью, страх перед затянувшимся процессом умирания, страх самой смерти, страх одиночества и социальная изоляция.
Хоспис – это не обязательное звено непрерывной медико-социальной помощи умирающему больному, это не специальное больничное учреждение системы здравоохранения, пребывание в котором обусловлено исключительно медицинскими показаниями, – считает Г.П. Таранюк. Если рассматривать паллиативную помощь только как сферу оказания помощи умирающим, то это значит по сути, выделить их (умирающих больных) в отдельную медицинскую категорию, не принятую в практике до настоящего времени. Противопоставляются две категории больных – курабельные, клинически перспективные и другая – «паллиативные», умирающие больные, которые оказываются в оппозиции к специализированному лечению. Как на практике это будет выглядеть? Как технически будет определяться статус больного или его изменение, перевод из одной категории в другую, из одного пространства помощи в другое? Не станет ли сама такая возможность «соблазном» отказаться от проблемного рискованного пациента, или наоборот списать его в разряд безнадежных в случае врачебной ошибки или халатности? Можно только предположить, как все это будет сказываться на психосоциальном самочувствии больных и их близких.
И еще по поводу этой исключительности категории безнадежно больных пациентов. Болезнь и, тем более смерть, воспринимается по существу в негативном ключе и всячески вытесняется на периферию общественного сознания. Соответственно, безнадежно больной оказывается а оппозиции к обществу не только по факту утраты своих формальных статусов и ролей, связей и отношений, но и «идеологически», как воплощение и носитель «негатива», того чего в принципе быть не должно, что нарушает порядок вещей, противостоит нормальному ходу жизни. Отсюда ощущение и осознание вины и наказания, социальной изоляции, отчуждения и одиночества, характерное для безнадежно больных пациентов.
Облегчение бремени лечения и ухода за безнадежными больными достигается соблюдением трех основных принципов:
· эффективное симптоматическое лечение, борьба с болью;
· максимальное повышение качества жизни;
· всесторонняя реабилитация характерного заболевания, качественно ограничивающего жизнедеятельность человека.
Паллиативная медицинская помощь – вид медицинской помощи больным с диагнозом активного (больной страдает от боли или других тяжелых проявлений болезни) ограничивающего продолжительность жизни прогрессирующего неизлечимого заболевания. Основной целью такой помощи является улучшение качества жизни больного и членов его семьи, что достигается благодаря активному выявлению, тщательной оценке и симптоматической терапии боли и других проявлений болезни, а также оказанию психологической, социальной и духовной поддержки, как самому пациенту, так и его близким, – полагает Е.С. Введенская.
«Эта цель достигается путем предупреждения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других тягостных физических симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки», – определяет приоритеты ВОЗ.
Паллиативное лечение – это не только определенный вид помощи безнадежно больным, но и активная всеобьемлющая помощь пациентам, чьи болезни не поддаются излечению. Это контроль боли, других симптомов, это также достижение насколько возможно лучшего качества жизни пациентов и их семей на основе психологической, социальной и духовной поддержки. Такое определение паллиативной помощи содержится в «Методических рекомендациях по организации паллиативной помощи Минздравсоцразвития РФ» (№7180-РХ от 22.09.2008). В ФЗ «Об основах» в редакции от 03.04.2017 паллиативная медицинская помощь определена следующим образом (ст. 36): «1. Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.
2. Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи».
Паллиативная помощь – это активный и постоянный уход, осуществляемый многофункциональным подразделением в лечебном учреждении или дома, направленный на облегчение боли, психических страданий, сохранения достоинства больного и поддержку его близких.
В этой связи Парламентская ассамблея Совета Европы в своей «Резолюции 1649» (2009 г.) отмечает, что паллиативное лечение является существенным и социально инновационным дополнением к методам лечения, базирующимся на новейших научных разработках. При этом оно сопряжено с ограничениями, связанными с курсом лечения, а иногда и с тяжелыми побочными последствиями. В основу своей позиции Ассамблея положила определение, принятое ВОЗ: «Паллиативное лечение – это подход, направленный на улучшение качества жизни больных с заболеваниями, опасными для жизни, и их близких путем предупреждения и облегчения страданий с помощью раннего выявления, тщательной оценки и облегчения боли и других физических, психологических, социальных и духовных страданий». При этом Ассамблея выражает надежду, что паллиативное лечение предоставляет безнадежным больным перспективу достойной смерти, если у них появится возможность отказаться от продолжения лечения, принимать анальгетики и пользоваться социальной помощью.
Защита от боли и повышение качества жизни – непременное условие реализации права пациента на достойное умирание. Это обстоятельство специально подчеркивается Лиссабонской декларацией по правам пациента, принятой Всемирной медицинской ассоциацией (1981 г.). При этом врач должен исходить из принципа, что для такого пациента более важным является качество, а не продолжительность жизни. В понятии «качества жизни» соотнесены два аспекта: медико-социальный и морально-психологический. В ситуации умирания улучшение качества жизни больного не ограничивается решением клинических проблем и проблем сестринского ухода, но выражается также в создании для умирающего возможно более комфортных условий существования в целом. Думается, главное для медицины в оказании помощи больному не позволить болезни, страданиям и боли господствовать над человеком. И здесь очень важным является дляумирающих не столько количество отведенного ему времени жизни, сколько возможность осмысленного или активного действия пусть даже в возможно и короткий временной промежуток. И все-таки, в конечном счете, качество жизни имеет субъективное выражение. Умирающий, избавленный с помощью грамотного паллиативного лечения от боли, имеющий возможность общаться с семьей и друзьями, способен даже в последние дни своей жизни на высшие духовные проявления и может сказать, что он настолько счастлив, насколько это возможно в данной ситуации.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что в паллиативной помощи нуждается не только умирающий, но и его родные и близкие, переносящие тяжелейший психоэмоциональный шок. Поэтому психологической и социальной поддержке членов семей умирающих в рамках паллиативной терапии придается большое значение.
Опыт паллиативной помощи онкологическим больным и их семьям показывает, что в практике социальной работы есть три главных заботы (страха), которые переживают пациенты и их семьи:
· разрушение привычной жизни и семейных отношений;
· смерть;
· трудности, вызываемые болями.
Однако для части умирающих, более значительными являются переживания, связанные с неопределенностью будущего и невозможностью управлять им, а также страхом оказаться одиноким и покинутым. Продолжают оставаться существенными для пациента, его близких и финансовые проблемы, поскольку лечение на протяжении длительного времени, как правило, коренным образом подрывает бюджет семьи.
Кроме того, бесконечные требования, предъявляемые как самим заболеванием, так и сложной бюрократической медицинской системой, могут взаимно усиливать друг друга, создавая у пациента и у его родственников ощущение подконтрольности происходящего в их жизни.
Оказание паллиативной помощи возможно двумя путями:
· комплекс мероприятий (медицинских, социальных, духовных) в рамках лечебного учреждения (отделения или палаты паллиативной терапии);
· специализированные учреждения по оказанию паллиативной помощи, которые располагают всеми необходимыми для этого средствами (медицинскими, социальными, духовными) и предоставляющей ее стационарно или амбулаторно (собственно хоспис или хоспис на дому). Иными словами речь идет о хосписной паллиативной помощи (либо в стационаре хосписа, в больничном стационаре, в доме престарелых, либо в домашних условиях).
В комплексной характеристике качества жизни особое место занимает моральное самочувствие пациента. Одним из критериев успешного паллиативного лечения умирающего больного выступает расширение возможностей самообслуживания больного, что одновременно увеличивает его самоуважение. Любые проявления нормальной жизни (чтение, прием посетителей и т.п.) должны поощряться. Умирающий человек особенно остро чувствует недостаток заботы о нем, что может выражаться в форме «капризов», раздражения или злости. Надо уметь признать право больного отказаться, например, от еды или от приема посетителей. Принятый в хосписах обычай выполнения последнего желания умирающего – это философия паллиативного лечения, ее логическое завершение.
Паллиативная помощь воплощает и практически реализует основные биоэтические принципы, утверждающие нравственную автономию личности и право каждого человека на жизнь, в том числе и на ее достойное завершение. Организация помощи умирающему – это экзамен общества на гуманность и духовность, на соблюдение прав и свобод человека. Представления об умирании и смерти, основанные на биоэтическом мировоззрении, выступают в качестве мощного цивилизационного фактора развития современного мира.
Таким образом, сделаем следующие выводы:
· хосписы могут сыграть роль своеобразного «социального лекарства»;
· в них гармонично сочетаются цели демократических, религиозных, экологических и др. социальных движений;
· хосписы могут оказать влияние на развитие всей системы медицинского обслуживания населения;
· хосписы способствуют оздоровлению психологического климата в обществе за счет преодоления тенденции отрицания смерти и подавления чувства страха и горя, связанного с ней.
Практика хосписного движения показывает, что помощь людям в пред- и терминальных стадиях жизни сопряжена с сильнейшими стрессовыми реакциями у медицинских сестер, врачей, всех тех, кто принимает участие в этой работе. Основными стрессовыми факторами являются:
· переживания неизбежной потери тех, о ком заботятся и кому отдано столько душевных и физических сил;
· осознание неэффективности проводимого медицинского лечения;
· участие в конфликтах, часто происходящих в ситуациях умирания и смерти и т.д.
Работа в хосписах часто сопряжена с эмоциональным и физическим истощением медицинского и обслуживающего персонала, занятого помощью умирающим, появлением «синдрома выгорания». В докладе Комитета экспертов ВОЗ, посвященном паллиативному лечению, говорится: «Медицинский персонал, вероятнее всего, сможет найти эмоциональную поддержку внутри тех коллективов, члены которых проявляют высокую степень взаимного уважения, имеют четко определенные и всеми поддерживаемые цели, и где власть соответствует ответственности».
Медицина не в состоянии подарить человеку безболезненную жизнь, но она может и в болезни вернуть человека к смыслу его существования и помочь ему стать (даже в малом) таковым. Основополагающая идея паллиативной помощи – в том, что умирающему нужно помочь пройти через границу жизни и смерти. Легкая смерть – это не столько смерть по собственному выбору, сколько смерть в заботливом окружении.
В России также делаются шаги в направлении организации паллиативной помощи. Еще в 1994 г. в одном из округов Москвы на базе городской клинической больницы было организовано отделение паллиативной помощи. Здесь активно разрабатываются и применяются на практике различные (хирургические, фармакотерапевтические, психологические и др.) формы и методы паллиативной помощи. В 1996 г. в Москве был создан Фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных», который разработал программу содействия подготовке кадров по паллиативной медицине. С этого времени по всей стране начался процесс создания отделений паллиативной терапии в клиниках, формируются общественные движения по оказанию паллиативной помощи. Надо признать, что большинство учреждений и групп паллиативной помощи оказывают помощь в основном онкологическим больным. Больные другими соматическими болезнями заканчивают, как правило, свою жизнь или в больнице, или дома при возможной помощи участкового врача.
Тем не менее, пока в нашей стране нет всеобъемлющей организации паллиативной помощи. В июле 2015 г. в Москве открылось государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Центр паллиативной медицины Департамента здравоохранения города Москвы». В состав Центра входит:
· стационар, развернутый на 200 коек (пять отделений паллиативной медицинской помощи)
· отделение выездной патронажной службы (сотрудники консультируют пациентов в поликлиниках, стационарах города Москвы, на дому и определяют показания и сроки госпитализации в Центр).
На сайте Центра указано, что «целесообразность открытия центра определяется удовлетворенностью населения Москвы в паллиативной медицинской помощи. Так в 2013 году удовлетворенность населения составила лишь 10%. Т.к. паллиативную помощь за год получили лишь 6000 пациентов из 57210 человек, нуждающихся в ней». При этом объем гарантированной бесплатной паллиативной медицинской помощи в ГБУЗ «ЦПМ ДЗМ» на 2016 год определен Приказом Департамента Здравоохранения от 28.12.2015 № 1129 и составляет: количество койко-дней 68000 и количество посещений на дому 6916».
В целом по России функционирует порядка ста хосписов, что, естественно, недостаточно: мировой опыт показывает, что один хоспис должен обслуживать район с населением 300-400 тысяч человек. Таким образом, в России не хватает более 400 хосписов (без учета географических особенностей и плотности населения в некоторых регионах).
Таким образом, основные принципы хосписного движения выглядят следующим образом:
· за смерть нельзя платить;
· хоспис – дом жизни, а не смерти;
· контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь больного;
· смерть, как и рождение, – это естественный процесс;
· хоспис является альтернативой эвтаназии;
· хоспис – это система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больному и его семье;
· право пациента на избавление от боли, на достойную смерть имеет такую же универсальную ценность для современного общества, как и все другие неотъемлемые права человека;
· хоспис определяет и реализует право каждого человека на достойную смерть как продолжение его права на достойную жизнь;
· хосписное движение обращает внимание на то, что деперсонализация и стандартизация смерти, вызванная использованием современных медицинских технологий, несовместима с принципом уважения и благоговения перед жизнью.
Биоэтика, таким образом, оказывает влияние на формирование современного понимания феноменов «жизни», «смерти» и «умирания».
Контрольные вопросы и задания:
1. Что актуализировало сегодня проблему эвтаназии?
2. Дайте определение и классификацию эвтаназии.
3. В чем сущность биолого-медицинского, социально-культурного и этико-юридического аспектов эвтаназии?
4. В чем смысл эвтаназии? Является ли эвтаназия актом достойной смерти и милосердия по отношению к безнадежно больному пациенту?
5. Назовите основные аргументы «за» и «против» эвтаназии. Какова позиция по этому поводу Этического Кодекса врача и ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011)?
6. Почему в России сегодня невозможно легализовать эвтаназию?
7. Что такое паллиативная терапия и каковы ее основные принципы?
8. Что такое хоспис? Что означает право человека на достойную смерть?
9. Почему хосписы играют роль своеобразного «социального лекарства»? Каковы социальные функции хосписа?
10. Назовите основные принципы хосписного движения.
Темы рефератов:
1. Дискуссии об определении и разграничении «самоубийства», «рационального самоубийства», «содействия в самоубийстве» и «эвтаназии».
2. Классические случаи в этике поддерживающего жизнь лечения (Квинлан и Крузан).
3. Классические случаи в этике самоубийства (Боувиа и Макафи).
4. Декриминализация добровольной эвтаназии в Нидерландах.
5. «Общество хемлок» в США. Доктор Кеворкян и помощь в смерти.
Обязательная литература:
Биомедицинская этика: сб. нормативно-правовых документов в области прав человека в контексте биомедицинских исследований [Текст]: справ.пособие / сост. Н.З. Ковязина, Л.А. Воропаева, Т.Г. Богданова и др.; науч. ред. И.В. Силуянова, В.Н. Диомидова. – М.: Чебоксары: Изд-во Чуваш.ун-та, 2014. –972 с.
Шамов, И.А. Биомедицинская этика [Текст]: учебник / И. А. Шамов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 286 с.
Биоэтика. Философия сохранения жизни и сбережения здоровья [Текст]: учебник / Ю.М. Хрусталев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – С.
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.04.2017). Ст. 36, 45.
Дополнительная литература
1. Порох, В.И., Юридические и медико-этические аспекты эвтаназии и перспективы ее легализации в России [Текст] / В.И. Порох, В.А. Катрунов, Е.В. Засыпкина // Современное право.– 2013. – №2. – С.62-66.
2. Морозов, В.И. Правовое регулирование эвтаназии: какой должна быть позиция России? [Текст] / В.И. Морозов, А.С. Попова // Юридическая наука и правоохранительная практика. – 2014. – № 1 (27). – С. 47-57.
3. Гура, О.Р. Проблема общественного отношения к эвтаназии [Текст] / О.Р. Гура // ScienceTime. – 2015. – № 1 (13). – С. 112-115.
4. Никольский, Е.В. Некоторые базовые философско-методологические подходы к пониманию эвтаназии: содержание, персоналии [Текст] / Е.В. Никольский, С.В. Хмелевский // Социально-политические науки. – 2014. – № 4. – С. 48-63.
5. Костина, Н.И. Психологическая помощь пациентам с онкопатологией и их близким на этапе оказания стационарной помощи [Текст] / Н.И. Костина, О.С. Кропачева // Злокачественные опухоли. – 2016. – № 4, спецвыпуск 1. – С. 59-63.
6. Никольский, Е.В. Эвтаназия как феномен антропологической катастрофы [Текст] / Е.В. Никольский, А.Л. Панищев // Бизнес в законе. Экономико-юридический журнал. – 2011. – №4. – С. 193-198.
Ситуационные задачи
Задача № 1
У 35-летней больной с доброкачественной опухолью шейного отдела спинного мозга во время операции произошел полный перерыв спинного мозга. У больной действуют только черепно-мозговые нервы и полностью сохранено сознание. В течение 2 лет продолжается искусственная вентиляция легких (ИВЛ), и больная категорически настаивает на ее прекращении. Врач принимает решение не продолжать ИВЛ.
Какими этическими представлениями определялось решение врача?
Задача № 2
Из сострадания к мукам безнадежного больного Н. и по его просьбе родственники упросили врача сделать больному инъекцию лекарства в смертельной дозе. Врач исполнил просьбу родственников. Больной умер.
Как следует квалифицировать действия врача сточки зрения права и морали?
Тема 7. СОВРЕМЕННАЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ: МЕДИКО-ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ
1. Трансплантология: сущность, основные этико-юридические принципы и правила трансплантологии.
2. Медицинские и этико-юридические основания трансплантации органов и тканей человека.
3. Состояние и перспективы развития современной трансплантологии.
Трансплантология является одним из ключевых направлений развития медицинской науки и практики, в ней актуализируются достижения современной медицины, она стимулирует инновации в развитии анестезиологии и реаниматологии, диагностики и хирургии.
Трансплантация на данном этапе – это комплекс медико-биологических мероприятий, включающий:
· устранение биологической несовместимости тканей;
· разработку техники выполнения пересадки органов и тканей;
· установление условий и момента изъятия органа.
Кроме того, трансплантация – это и решение этико-юридических проблем, направленных на охрану прав донора и реципиента, на предупреждение возможных злоупотреблений со стороны медицинских работников.
Объектами трансплантации могут быть сердце, легкое, почка, печень, костный мозг. Кроме названных выше органов, в качестве трансплантатов использовались поджелудочная железа с двенадцатиперстной кишкой и селезенка. Перечень органов человека — объектов трансплантации был утвержден приказом Минздрава РФ от 13 декабря 2001 г. В него включены также эндокринные железы.
Надо сказать, что на пересадку таких внутренних органов, как почка, сердце, печень, врачи идут лишь в тех случаях, когда обычное медикаментозное или хирургическое лечение исчерпало себя полностью и больной обречен на скорую смерть (см. ФЗ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22.12.1992 г. (ред. от 23.05.2016)).
При этом «действие настоящего Закона не распространяется на органы, их части и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички или эмбрионы), а также на кровь и ее компоненты».
Специфика биоэтики в трансплантологии заключается, прежде всего, в трехсторонних человеческих взаимоотношениях: реципиент-донор-врач. В этом аспекте актуален вопрос о согласии при жизни на донорство органов после смерти. По этой проблеме имеется больше всего разногласий и дискуссий, из которых можно выделить два принципиальных направления:
· согласие на донорство при жизни;
· решение консилиума врачей после диагностики смерти мозга о возможном заборе органа для трансплантации.
Какие проблемы в современной трансплантологии являются сегодня наиболее актуальными и сложными с точки зрения этико-юридического определения и практической реализации в медико-клинической практике?
Прежде всего, это определение критериев смерти, которые должны быть достаточно обоснованными, объективными, понятными и принятыми среди медиков и общественности.
В законе РФ «О трансплантологии органов и/или тканей человека» (1992) ст. 9 впервые в нашей стране зафиксировано, что заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга).
Кроме того, в соответствии с ФЗ «Об основах» в ст. 66 определена достаточно четкая процедура констатации смерти человека:
«1. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).
2. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких».
А согласно Приказу Минздрава России от 25.12.2014 № 908н «О Порядке установления диагноза смерти мозга человека» (Зарегистрировано в Минюсте России 12.05.2015 № 37230), «смерть мозга человека наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Момент смерти мозга человека является моментом смерти человека».
Несмотря на то, что смерть мозга устанавливается эквивалентом смерти человека, во врачебной практике очень много случаев, когда наличие сердцебиения создавало для медиков сложные этико-юридические проблемы.
Получается, что с одной стороны закон вроде бы четко определяет критерии и момент смерти, создавая благоприятные условия для развития трансплантологии. В то же время, отсутствие надлежащей правовой практики влечет за собой жесткий и не всегда обоснованный с точки зрения права контроль над процедурой констатации смерти человека и возможности забора органов от трупа.
Трансплантация органов подразделяется на несколько этапов: диагностика смерти мозга, забор органа, трансплантация и посттрансплантационный период. Наиболее эмоционально напряженный донорский этап, требующий принятия очень ответственных решений, проведения беседы с родственниками, когда последние, как правило, не готовы в этот момент принять решение о спасении других людей. Безнравственно ставить вопрос перед родственниками о разрешении донорства сразу вслед за неожиданным известием о смерти. Можно ли назвать гуманным действие реаниматолога, который должен задавать эти вопросы родственникам? Подобная ситуация является экстремальной для всех участников, выходя далеко за рамки допустимых психологических нагрузок. По-видимому, мы должны признать тот факт, что развитие медицины формирует и новые нравственные понятия.
Сущность трансплантации заключается в пересадке органов или тканей из одного организма другому. Во время этого оперативного вмешательства из организма реципиента удаляется больной орган, который не может нести своей физиологической нагрузки, и ему пересаживается здоровый от другого человека. Последнему (его здоровью) причиняется определенный вред (при изъятии одного из парных органов — почки) или даже смерть (при изъятии важного для жизни органа — печени, сердца, легких, поджелудочной железы и др.). Донором является гражданин, отдающий свои органы и (или) ткани, а реципиентом — гражданин, принимающий их для лечения, восстановления здоровья. Трансплантация должна осуществляться в соответствии с принципами гуманизма, приоритета интересов человека. Источником трансплантационного материала может быть какживой человек (около 15% доноров является живыми людьми), так и труп человека. Как правило, донорами становятся жертвы криминальных ситуаций — дорожно-транспортных происшествий, убийств и пр., когда спасти жизнь человеку уже не удается. Потенциальным донором становится больной с изолированной черепно-мозговой травмой или иными повреждениями мозга при условии, что остальные органы — в сохранности. Жизненно важные органы — почки, печень, сердце, можно пересаживать только от такого донора, сердце которого еще бьется, но поставлен диагноз «смерть мозга».
Наиболее сложные медико-этические проблемы возникают в условиях «живой трансплантации». При трансплантации органов от живого донора врач попадает в ситуацию, когда необходимо оперировать совершенно здорового человека и удалять для пересадки неповрежденный орган. Удаляя органы у здорового человека, врач наносит ему бесспорный вред, испытывая при этом невольное моральное угнетение. Насколько оправдан тот вред, который наносится донору при заборе у него органа? Кто должен и что должно определять необходимость этого шага?
Современная медицинская технология дает высокую гарантию успеха, но риск есть в любом случае при заборе органа. У донора возникает новое состояние, которое можно расценивать как патологию.
Оправдан ли такой шаг донора? Какова будет судьба реципиента? Какова степень риска и целесообразность трансплантации? Каковы возможные последствия для донора и реципиента? – эти вопросы требуют глубокого этико-юридического осмысления.
Надо сказать, что возможны и такие ситуации, когда однозначного мнения относительно изъятия для пересадки у живого человека органа или ткани нет. Например: можно или нельзя воспрепятствовать взятию роговицы у одного из родителей для пересадки слепому ребенку? Можно или нельзя брать ткани и органы несовершеннолетних для брата или сестры при согласии родителей или опекунов?
По мнению ряда ученых для правомерности получения трансплантата от живого донора необходимы следующие условия:
· отсутствие возможности оказания помощи реципиенту иным путем, кроме пересадки органа от живого донора;
· наличие согласия донора;
· причинение донору меньшего вреда по сравнению с устраненным для реципиента.
В ст. 19 (Общее правило) «Конвенции о правах человека и биомедицине» (1996) подчеркивается, что «изъятие у живого донора органов и тканей для их трансплантации может производиться исключительно с целью лечения реципиента и при условии отсутствия пригодного органа или ткани, полученных от трупа, и невозможности проведения альтернативного лечения с сопоставимой эффективностью».
Ст. 1 ФЗ «О трансплантации» гласит: «Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья. Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред. Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента. Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ».
Круг живых доноров ограничен: донор должен быть совершеннолетним, дееспособным, независимым от реципиента и его решение должно быть свободным. Ст. 6 уточняет: «Трансплантация органов и (или) тканей человека осуществляется с письменного согласия реципиента.
При этом реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством. При этом реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством. Если реципиент не достиг 18 лет либо признан в установленном порядке недееспособным, то такая пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя. Пересадка органов и (или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно». То есть этико-правовые нормы определяют также и интерес реципиента в трансплантации.
Кроме того, в развитии современной трансплантологии выявлена также необходимость решения вопроса о нравственном праве врача на пересадку органа; о границах этого права; предупреждении возможных злоупотреблений.
Достаточно остро встают и такие медицинские проблемы:
· техническая сторона пересадки органов;
· преодоление иммунологической несовместимости;
· профилактика послеоперационных осложнений.
Небесспорным является и такой вопрос: оправдана ли реанимация человека с диагнозом «смерть мозга» с целью получения донорских органов?
Важным является социально-правовое определение доноров органов и тканей для трансплантации. Каковы особенности трансплантации в этом случае? Прежде всего, в трехсторонних взаимоотношениях: донор-реципиент-врач.
Принципы биоэтики в этом случае просты и понятны:
· необходимо помочь умирающему больному-реципиенту, но не за счет интересов и здоровья донора;
· трансплантация допустима, если терапевтический эффект превышает нежелательные побочные эффекты.
Таким образом, трансплантация органов от живых доноров не менее проблематична в этическом и правовом плане, чем превращение умершего человека в донора.
Большое количество этических и социально-правовых вопросов связаны с проблематикой забора органов от трупа. Прежде всего, правомерно ли применять в лечебных целях органы и ткани из тела умершего? Существует мнение о том, что «даже мертвые должны иметь права, которые охраняли бы их имя, покой и достоинство». Более того, для человека присуща объективная «потребность уважать умершего как способ выразить уважение к тому, кто когда-то был живым».
Согласно руководящим принципам ВОЗ по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов, утвержденных на 63-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2010 г., устанавливается 2 юридические модели забора органов, тканей и клеток:
· презумпция несогласия («optingin»), согласно которой забор трансплантатов допускается лишь в случае, если донором при жизни было высказано согласие на подобное изъятие (в противном случае, такое согласие может быть дано родственниками умершего);
· презумпция согласия («opting (orcontracting) out»), в соответствии с которой забор донорского материала разрешен в случае, если лицом при жизни не было высказано возражение против изъятия.
Существующая в России правовая норма позволяет применять в медицинских целях забранные трупные ткани и органы. В отличие от большинства стран мира в РФ до последнего времени действовал принцип «презумпции согласия» на изъятия органов и тканей. Ст. 8 ФЗ «О трансплатнации» «Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей» гласит: «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о свеем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту».
По существу закон предполагает, что Вы уже дали согласие на изъятие ваших органов в случае преждевременной смерти. Таким образом, данный принцип допускает изъятие органов у трупа, если умерший человек, или его родственники не выразили на это своего несогласия. Получается, что согласия нет, но забор все равно может производиться, так как оно подразумевается. В юридической литературе нет единства мнения по поводу правовой обоснованности наличия подобной ситуации. Сторонники указанного принципа ссылаются на приоритет интересов живого человека по отношению к умершему. Противники этого указывают на ее несогласованность с принципами свободы выбора, выражение воли.
Надо сказать, что острый дефицит донорского материала, сложность и дороговизна трансплантатных органов, большой процент послеоперационных осложнений обуславливают потребность развития новых биотехнологий, а именно таких поливалентных методов лечения, как клеточная и тканевая трансплантация.
Невозможность решения проблем заместительной, органной и клеточной терапии только методами классической трансплантации привела к тому, что акцент в этой проблеме все более сдвигается в сторону минитрансплантаций и использование соматических клеток человека в качестве альтернативы пересадки целого органа.
Клеточная биология предлагает использовать жизнеспособные клетки в качестве основного средства лечения, и эта идея становится все более привлекательной по мере понимания тех ограничений, с которыми приходится сталкиваться при пересадке органов и тканей от живого или умершего человека.
Специфическим направлением трансплантации органов и тканей является нейротрансплантология. Термином «нейротрансплантология» обозначается трансплантация адреномедуллярной ткани надпочечника или эмбриональной мозговой ткани в центральную нервную систему. Несмотря на то, что начало нейротрансплантации как направления было положено еще в конце XIX века, основополагающие принципы и законодательная база была определена лишь в 1980-1990-х гг. На сегодняшний день в мире произведено более 1,5 тыс. нейротрансплантаций при паркинсонизме, эпилепсии, хорее Хантингтона, болезни Альцгеймера и даже шизофрении в России, США, Великобритании, Мексике, Кубе, Китае, Словакии. «Поставщиком» мозговой субстанции является человеческий эмбрион. При этом необходимым условием спасения одной жизни и здоровья становится неизбежная смерть едва начавшего жить человеческого организма.
При аутотрансплантации, т.е. пересадке органов и тканей в пределах одного организма, принципиальных спорных вопросов не возникает (речь идет только о показаниях и противопоказаниях к операции).
Совсем иное положение в области аллотрансплантологии (пересадка органов и тканей людям от животных), а также эксплантации (пересадка трансплантатов из неорганических материалов).
В современной медицине продолжается процесс расширения показаний к различным видам пересадок, что является одним из объективных оснований того, что одной из устойчивых особенностей общества становится дефицит донорских органов. Состояние дефицита донорских органов — это хроническое несоответствие между «спросом» и «предложением».
М.Г. Минина пишет: «Иллюстрацией разрыва между количеством пациентов, нуждающихся в трансплантации, и донорских органах, доступных для трансплантации, являются данные крупнейших в мире национальных донорских агентств. По данным UNOS (США), в 2013 году в едином национальном листе ожидания на трансплантацию всех органов состояло 131 994 реципиента, при этом, число трупных доноров за этот же период времени не превысило 7 578 доноров (http://www.unos.org/data). В 2013 году в США было пересажено более 21 000 донорских органов, что составило 16% от необходимой национальной потребности в трансплантациях. Аналогичная ситуация наблюдается в странах Европы. Международная организация «Eurotransplant» в 2012 г. указала в своем отчете 2 046 умерших доноров, чьи органы были использованы с целью трансплантации реципиентам, при этом в едином листе ожидания «Eurotransplant» состояло 15 027 реципиентов, и лишь 7 358 донорских органов было пересажено (http://www.eurotransplant.org.). По данным совместного проекта Национальной Трансплантологической Организации Испании (ONT) и Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в 2013 г. менее 10% мировой глобальной потребности в донорских органах было удовлетворено (R. Matesanz, 2009). В РФ в 2013 г. в листе ожидания на трансплантацию сердца, печени и почек состояло 5 339 пациентов, количество выполненных трансплантаций органов за этот же период времени составило 1 091 операций от 420 трупных доноров». Это заставляет специалистов-трансплантологов искать пути к стабильным источникам донорского материала.
Определенной гарантией справедливости при распределении донорских органов является включение реципиентов в трансплантологическую программу, которая формируется на базе «листа ожидания» регионального или межрегионального уровня. Реципиенты получают равные права на соответствующего им донора в пределах этих программ, которыми предусмотрен также обмен донорскими трансплантатами между трансплантационными объединениями. Обеспечение «равных прав» реализуется через механизм выбора сугубо по медицинским показаниям, тяжестью состояния пациента-реципиента, показателям иммунологической или генотипической характеристик донора.
Кроме того, по мнению российских специалистов, есть ряд направлений в решении этой сложной проблемы.
Во-первых, это пересадка органов от животных к человеку, так называемая ксенотрансплантация. Видимо, кандидатом для донорства будет свинья. Свиней, в зависимости от породы и возраста, можно подобрать по размеру под любого человека. Можно выращивать стерильных свиней, у которых нет болезней. А что касается совместимости тканей, то этот вопрос можно решить с помощью генной инженерии. В организме таких трансгенных животных вырабатываются белки, предотвращающие отторжение пересаженного органа иммунной системой человека.
Во-вторых, это создание искусственных органов. Искусственная почка уже есть. Она, конечно, не полный аналог живой, но выполняет те же функции и помогает продлить человеку жизнь.
Искусственное сердце было создано сначала как промежуточный этап, для последующей пересадки донорского сердца. Оно необходимо для того, чтобы дать возможность дожить до момента, когда будет найден подходящий трансплантат. Сегодня такие сердца применяются редко, поскольку это очень тяжелая и сложная операция. Сейчас есть более простые методы, нечто вроде насоса для перекачки крови. Такие насосы созданы в Московском институте трансплантологии и искусственных органов и успешно применяются в клинической практике.
Можно ли создать искусственное сердце, которое полностью заменило бы настоящее? Такая задача, считают российские хирурги-трансплантологи, в принципе решаема. Модель искусственного сердца впервые предложил еще В.П. Демихов. В июне 2016 г. новосибирские кардиологи разработали искусственное сердце-насос для механической поддержки кровообращения. Прибор изготовлен по отличной от аналогов технологии, что позволило снизить вероятность образования тромбов и удешевить аппарат в 3-5 раз. «Одно из преимуществ такого импортозамещения – это стоимость. Европейские и российские аналоги стоят от $150 тыс. (около 9,8 млн. рублей). Наш будет гораздо дешевле, примерная цена - 2-3 млн. рублей», – утверждает сердечно-сосудистый хирург Научно исследовательского института патологии кровообращения А. Фомичев.
В июне 2008 г. была проведена первая пересадка человеческого органа, выращенного из стволовых клеток, профессором П. Макиарини в клинике Барселоны. Пациентом была взрослая женщина, чья трахея пострадала от туберкулеза. Трахея была создана по сложной технологии. Эти клетки развивались четыре дня в специальномбиореакторе, после чего трахея была готова для пересадки. Через месяц кровоснабжение пересаженного органа полностью восстановилось.
Одним из перспективных направлений в решении проблемы донорских органов сегодня является клонирование. Причем, клонирование не человека, а органов. В организме есть не дифференцированные, так называемые стволовые клетки. Они
