1. Репродуктивные технологии: история и современная методика искусственного оплодотворения.
2. Социальное, правовое и этическое регулирования вмешательства в репродуктивную среду человека.
3. Права и обязанности биологических и социальных родителей, суррогатной матери. Права ребенка, родившегося в результате искусственного оплодотворения.
К числу наиболее остро обсуждаемых тем современной биоэтики относятся медицинские практики, связанные с рождением человека. Применение новых репродуктивных технологий сопряжено со многими философскими, религиозными, правовыми и, конечно, моральными проблемами, большая часть которых не имеет однозначного решения.
Среди таких технологий выделяют:
· искусственнуюинсеминацию спермой донора или мужа;
· оплодотворение вне организма (экстракорпоральное, invitro) с последующей имплантацией эмбриона в матку женщины;
· «суррогатное материнство» - когда яйцеклетка одной женщины оплодотворяется invitro, а затем эмбрион имплантируется в матку другой женщины.
Вопросы этики искусственного оплодотворения – это проблемы отношения к началу человеческой жизни. Но если в случае аборта врач и женщина вступают в моральное отношение с человеческой жизнью, пусть сроком в несколько дней, недель, месяцев, то в случае искусственного оплодотворения – это отношение не столько к началу уже существующей жизни, сколько к возможности самого ее начала. И если аборт, контрацепция, стерилизация – это борьба с возникновением человеческой жизни, то искусственное оплодотворение – это борьба за возможность ее возникновения.
Показательно, что в этой борьбе искусственное оплодотворение и искусственный аборт тесно связаны между собой: практика искусственного аборта умножает количество пациентов для практики искусственного оплодотворения. Так, по некоторым данным, распространенность искусственного аборта как одного из способов планирования семьи ведет к росту вторичного бесплодия. Специалисты полагают, что вторичное бесплодие на 55% является осложнением после искусственного аборта. И если в среднем уровень бесплодия остается примерно таким же, как и 20-30 лет назад, то в настоящее время его структура меняется в сторону увеличения вторичного бесплодия.
Таким образом, очевидно, что исторически потребность в искусственном оплодотворении вырастает отнюдь не только из потребностей борьбы с собственно бесплодием вообще, сколько из потребностей борьбы с трубным бесплодием. Эпидемия абортов 2-ой половины ХХ века исторически и логически связана с разработкой методик искусственного оплодотворения.
В Российской Федерации это более 6 миллионов бесплодных пар, что, по данным ВОЗ, является критическим уровнем.
Давно уже перестали рассматриваться как фантастика идеи искусственного оплодотворения спермой «генетически полноценных доноров». Сегодня понятие «полноценность» предполагает подбор донора в смысле цвета глаз, волос, национальности и «этнических особенностей».
Очевидно, что до реализации идеи управления особенностями человека технологически, этически и политически еще далеко. Сейчас же врачей и общественность беспокоит здоровье «пробирочных детей».
К опасениям общего характера относятся следующие:
· В какой степени беременности, возникшие у бесплодных женщин, способствует повышению генетического груза в популяции за счет рождения детей с врожденной и наследственной патологией?
· Каково влияние медикаментозных средств, длительно используемых при лечении бесплодия, на плод?
· Какова генетическая опасность использования спермы донора при искусственном оплодотворении?
К этим опасениям можно добавить и следующие вопросы: не станет ли метод искусственного оплодотворения косвенной поддержкой тенденции «асексуального размножения» и в итоге основанием принципиальных сдвигов в традиционных формах семейно-брачных отношений? Можно ли опасаться культурологических, демографических сдвигов в результате изменения структуры семейно-брачных, родственных отношений? Ответы на эти вопросы предполагают освещение истории и динамики создания технологий искусственного оплодотворения.
Первый известный науке опыт искусственного оплодотворения на собаках был произведен в конце XVIIIвека аббатом Спаланцани. С 1844 г. метод искусственного оплодотворения начинает использоваться для оплодотворения кобыл и коров.
Среди пионеров-разработчиков этой методики в России известен И.И. Иванов. С 1899 г. он начинает публиковать свои работы по искусственному оплодотворению различных видов животных.
В конце XIX века идеи искусственного оплодотворения начинают использоваться и для борьбы с женским бесплодием. В 1917 г. доктор Ф. Ильин констатирует, что наука располагает 69 описанными и успешными случаями искусственного оплодотворения женщин спермой своего мужа.
В1944 г. было достигнуто первое успешное культивирование ооцита человека и экстракорпоральное оплодотворение, приведшее к развитию 2-х клеточного эмбриона.
В 1978 г. в клинике Бон-Холл (Кембридж, Англия) медику Р. Эдвардсу и эмбриологу Н. Степто удалось имплантировать в полость матки женщины, страдающей бесплодием, эмбрион, полученный в пробирке в результате соединения яйцеклетки и сперматозоида. Через 9 месяцев родился первый в мире пробирочный ребенок – Луиза Браун.
В России исследования в этой области начинают целенаправленно производиться с 1965 г. в группе раннего эмбриогенеза, которая в 1973 г. перерастает в лабораторию экспериментальной эмбриологии. Первый в России пробирочный ребенок появляется 1986 г. в результате работы лаборатории клинической эмбриологии (руководитель – проф. Б.В. Леонов) научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.
В России в 1987 г. была одобрена программа искусственной инсеминации спермой донора, благодаря высокой эффективности (около 35 %) и минимальным этическим противопоказаниям, с 1994 г. разрешены ЭКО и перенос замороженных эмбрионов, технологически более сложные и критикуемые из-за «избыточных» эмбрионов. К 2003 г. число новых программ расширилось за счет инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита, донорства спермы и яйцеклеток, суррогатного материнства, преимплантационной диагностики наследственных болезней. Число таких технологий постоянно увеличивается, в 2007 г. к ним добавились криоконсервация половых клеток, использование половых клеток умершего, внутриутробная редукция эмбрионов, манипуляции на преэмбриональной стадии, экстракорпоральное созревание эмбриона и терапевтическое клонирование.
В мире с помощью вспомогательных репродуктивных технологий родилось порядка 5 миллионов детей. В 2007 году 43 страны заявляли о применении ими методов вспомогательной репродукции для лечения бесплодия.Самый высокий уровень практического применения вспомогательных репродуктивных технологий отмечается в Дании (1251 цикл на 100 000 женщин 15-44 лет в год), Финляндии (1080) и Австралии (954). Самый низкий уровень - в США (237), Новой Зеландии (328) и Великобритании (396). В Европе, наиболее «обеспеченной» репродуктивными клиниками, уровень средний: 794 - в Бельгии, 667 - во Франции, 612 - в Нидерландах, 515 - в Германии. Северные страны применяют современные технологии лечения бесплодия интенсивнее других, здесь самая низкая частота в Швеции (772).
В последние десятилетия количество детей, зачатых с использованием искусственного оплодотворения, прогрессивно растет и составляет около 4,0%. Хотя доля ВРТ-рождений в России не превышает 0,5 % новорожденных при максимально возможных 4-5 % (Дания). В саратовской области родилось более 1000 детей «из пробирки». Пока новые технологии репродукции в России не относятся к разряду рутинных процедур, требуя от пациентов больших материальных, временных и эмоциональных затрат. В результате возрастная структура российских пациенток отличается от структуры естественных (проходивших без использования вспомогательных технологий) рождений - естественная рождаемость на 75-80 % обеспечивается женщинами, не достигшими 30-летия, а 55-60 % ВРТ-рождаемости формируется за счет тех, кому больше 35 лет.
В проблеме доступности вспомогательных репродуктивных технологий выделяется три аспекта - территориальный, правовой и финансовый. Территориальный связан с размещением соответствующих клиник по стране, правовой - с допустимостью таких процедур для тех или иных категорий граждан, финансовый - с возможностями оплатить услуги.
Доступность процедур вспомогательной репродукции во многом определяется не только их легитимностью, но и суммой, которую необходимо заплатить за лечение, и покупательной способностью средней пары детородного возраста. Большинство стран с развитым репродуктивным законодательством предлагает специальные государственные программы, покрывающие 30-50 % затрат на ЭКО, а в Бельгии, Греции, Израиле, Словении, Франции и Швеции затраты возмещаются полностью. Как правило, полное возмещение предполагает соответствие пациентов определенным критериям. Другой вариант регулирования доступа к таким технологиям через финансовое возмещение предлагает Израиль, где бесплатно проводится любое число попыток, пока у пары не родится двое детей.
Научные разработки последних лет носят противоречивый характер и требуют дальнейшего изучения здоровья детей, рожденных с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Некоторые авторы указывают на высокую частоту инфекционных заболеваний, врожденных пороков развития (ВПР) и хромосомных аномалий, детского церебрального паралича (вероятность родить ребенка с ДЦП после ЭКО или ИКСИ выше в 2 раза), высокий риск перинатальной патологии, наличие задержки внутриутробного развития и недоношенности у этих детей. Другими исследователями представлены результаты об отсутствии различий в соматическом здоровье и психоэмоциональном развитии детей при искусственном оплодотворении и естественном зачатии, - замечают Е.М. Михеева и Н.И. Пенкина.
Методы вспомогательной репродукции (ЭКО, инсеминация спермой донора или мужа) не излечивают бесплодие как таковое, а лечат состояние бездетности.В Российской Федерации ежегодно проводится более 50 000 циклов ВРТ, а эффективность процедур достигает 32,7%. Вероятность успешного исхода цикла лечения зависит от множества факторов (возраст женщины, применяемая схема стимуляции роста фолликулов, чувствительность ее яичников к применяемым препаратам, количество и качество полученных яйцеклеток, оплодотворяющая способность сперматозоидов и т.п.). По данным американских ученых, если женщине 40 и более лет, частота наступления беременности падает после 4 циклов лечения. Если женщине до 40 лет, то рекомендуется проводить до 6 циклов ЭКО, после 40 лет до 4 циклов. Существует мнение, что можно повторять попытки ЭКО до получения результата, если происходило оплодотворение яйцеклетки с их последующим делением в предыдущих циклах лечения. При лечении методом внутриматочной инсеминации вероятность родить живого ребенка после трех циклов лечения у женщин менее 36 лет равно около 36%, при возрасте 36 лет и более – 24%.
По определению Всемирной организации здравоохранения, бесплодным брак считается тогда, когда женщина не беременеет после одного-двух лет регулярной половой жизни без применения любых противозачаточных средств (демографы называют брак бесплодным после 5 лет ненаступления беременности).
По классификации Всемирной организации здравоохранения определены 24 причины, вызывающие бесплодие у женщин и 27 – у мужчин. Поэтому стратегия медицины – лечение обоих партнеров.
Чем характеризуется и что лежит в основе сложной ситуации в среде естественной популяции человека в современном обществе?
По показателям коэффициента рождаемости Россия относится к десятке государств с самым малым уровнем детородной активности. Проблема бесплодия в браке выходит далеко за рамки интересов семьи, она тесно связана с медицинскими, демографическими, юридическими вопросами и имеет ярко выраженное социальное значение.
Если в Западной Европе бесплодна каждая 6-7 брачная пара, то в России – каждая 4-5. По исследованиям специалистов, основными причинами бесплодия в России являются аномалии маточной трубы, мужской фактор и эндокринная патология. И еще следует заметить, что 55% женщин становятся бесплодными после аборта.При депопуляции, когда любой репродуктивный выбор – от чайлд-фри до многодетности – означает реализацию репродуктивных прав человека, невозможно повысить рождаемость без ВРТ.
Всемирная организация здравоохранения рассматривает здоровье как физическое, психическое и социальное благополучие. Может ли идти речь о благополучии как таковом в условиях современного демографического контекста?! Жизнь и существование молодой семьи не имеют реальных гарантий со стороны государства. Отсутствие психологической стабильности, веры в завтрашний счастливый день, стрессы вызывают эмоциональные, гормональные и иные нарушения, которые носят характер эпидемии. А как следствие – половая неполноценность женщин и мужчин.
Мужчины по своей природе в большей мере подвержены влиянию стрессов. Таким образом, эндокринные и психогенные формы импотенции, вызванные стрессом, становятся основным фактором риска, в свою очередь разрушающим репродуктивную функцию.
В дискуссиях и оценках репродуктивных технологий на сегодня лидирующее положение занимают либеральные позиции. В этой связи выдвигаются требования о легализации прав на свободную репродукцию и необходимости принятия всеобъемлющего закона, в котором должно быть гарантировано:
· право на лечение от бесплодия;
· право иметь ребенка для тех, кто не имеет партнера для репродукции;
· право на репродукцию одиноким людям и партнера одинакового пола;
· право для женщин после менопаузы с использованием гамет;
· право на использование заменителей матки.
Должен ли быть принят такой закон? Противники подобного закона в качестве основного аргумента своей позиции выдвигают учет интересов ребенка. Дети не могут согласиться с возможностью появиться на свет репродуктивным образом или отказаться от нее, поэтому оказываются наиболее уязвимыми. То есть приоритет должен отдаваться интересам ребенка.
Каким должен быть закон по репродукции – руководством к действию или средством защиты наиболее беззащитных? Этот вопрос на сегодня остается открытым. Тем более существует возможность деструкции феномена материнства при разрушении гетеросексуальных идеалов.
Среди методов искусственного оплодотворения различают искусственное осеменение спермой донора или мужа (ИОСД и ИОСМ).
Существует два вида искусственнойинсеминации: гомологическая и гетерономная. При гомологической инсеминации(ИОМ) в организм женщины вносятся сперматозоиды мужа, при гетерономной инсеминации (ИОД) – сперматозоиды донора. Последний метод часто используется при мужском бесплодии, особенно при крайней его степени – стерильности.
Как правило, ИОМ вызывает мало этических возражений, в то время как ИОД породило немало дискуссий. Немало проблем может возникнуть у семьи, решившей завести ребенка с помощью ИОД. Тут встает ряд вопросов:
· должен ли знать ребенок биологических родителей? А каковы будут последствия, если он узнает тайну своего происхождения от третьих лиц?
· какова вероятность инцеста при таком виде манипуляции? Ведь личность донора держится в тайне, и нет гарантии, что донором не окажется близкий родственник женщины.
· донором спермы может быть как холостой, так женатый мужчина. В нашей стране позиция жены донора не принимается во внимание. Справедливо ли это? Конечно, есть закон, позволяющий распоряжаться своим телом по своему усмотрению. Но эта манипуляция касается и жены. Не расценивать ли эти действия как супружескую измену? Не нанесет ли это психологическую травму жене донора?
· компенсация за донорство зависит от качества спермы. Таким образом, гаметы становятся объектом купли-продажи. Не идет ли это вразрез с установкой, что донорство половых клеток должно быть безвозмездным?
· где гарантии, что биологический отец не предъявит права на ребенка? С 1990 года в России муж, давший согласие на ИОД жены считается отцом ее ребенка.
· ИОМ тоже имеет свои проблемы, особенно в случаи оплодотворения женщины спермой умершего мужа. В США широко применяется замораживание спермы и ее хранения в спермобанках. В случаи преждевременной смерти мужа жена может пойти на оплодотворения его спермы. Но соответствует ли это общепринятой морали? Является ли этичным такое отношение к умершим? Как это обстоятельство повлияет на психику ребенка?
· Не ставится ли под угрозу право ребенка на генетическую идентичность (если биологические и социальные родители – 4 разных человека, а выносила ребенка суррогатная мать, следовательно, у него пять «родителей»)?
Рассматривая вопросы о ИОД, отметим требования, предъявляемой к донору спермы:
· донором может быть здоровый мужчина 20-40 лет, не имеющий генитальной инфекции и предрасположенности к тяжелым наследственным заболеваниям;
· донор обязан оповестить врача о перенесенных ранее заболеваниях и о наследственных нарушениях в своей семье. Человек с трудно проверяемой информацией о генетических заболеваниях не может быть донором гамет;
· донор подписывается в заявлении-обязательстве под тем, что он оповещен об ответственности в случае заражения им венерической инфекции.
Вместе с донором гамет заявление-обязательство подписывает и главный врач учреждений, в котором проводится операция по ИОД.
В случае использования донорской спермы возникает ряд противоречий, идущей вразрез с основным принципом оказания медицинской помощи «не навреди»: т.к. большая ответственность лежит на доноре, зависит от его честности и порядочности.
Практическое использование методики искусственной инсеминации выявляет еще ряд вопросов: правомерно ли ИОД женщине не состоящей в браке? Ведь ребенок имеет право расти в полной семье. Можно ли иметь детей женщинам, состоящим в гомосексуальных парах? Конечно же и такие пары имеют право на семейное счастье. Но не вырастят ли они ребенка с такими же наклонностями? А если и вырастят, является ли это угрозой для общества, если гомосексуализм не преследуется по закону и каждый человек имеет право на выбор? По российским законом каждая женщина имеет право на искусственнуюинсеминацию независимо от такого, замужем она или нет.
Некоторые правовые аспекты применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) определены в действующем законодательстве: в СК РФ (п.4 ст. 51 и п.3 ст. 52); в ст. 16 ФЗ об актах гражданского состояния»; в ст. 55 ФЗ «Об основах». Семейный кодекс РФ содержит указания на три способа репродуктивной деятельности: искусственное оплодотворение, имплантация эмбриона (п.1 ч.4 ст. 51) и имплантация эмбриона в тело суррогатной матери (п.2 ч.4 ст. 51).Вопрос об установлении происхождения детей в случае искусственного оплодотворения решен в законе однозначно. В соответствии с ч.4 ст. 51 СК РФ лица, состоящие в браке и давшие согласие в письменной форме на применение метода искусственного оплодотворения, в случае рождения у них ребенка в результате применения этого метода записываются его родителями в книге записей рождения.
Особое место среди проблем о сущности современных репродуктивных технологиях занимает проблема экстракорпорального оплодотворения.
ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение, дословно - оплодотворение вне тела) – наиболее совершенная и эффективная методика лечения бесплодия.К ЭКО, как и к любому другому виду лечения, есть свои показания: Абсолютное показание – трубное бесплодие, то есть отсутствие или непроходимость маточных труб.
Относительные показания:
· бесплодие более года после выполнения оперативных вмешательств, в клиниках лечения бесплодия;
· длительное безуспешное лечение бесплодия;
· безуспешное лечение эндокринного бесплодия;
· различные аномалии развития женских половых органов, функциональная неполноценность яичников;
· мужской фактор бесплодия;
· идиопатическое бесплодие, то есть бесплодие неясного генеза, при котором беременность не наступает, несмотря на нормальный гормональный и инфекционный статусы.
Противопоказания для проведения ЭКО:
· соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
· врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивания беременности,
· опухоли яичников;
· доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
· острые воспалительные заболевания любой локализации;
· злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.
Возможные осложнения при проведении ЭКО:
· синдром гиперстимуляции яичников;
· аллергические реакции, связанные с введением препаратов для индукции суперовуляции и поддержке лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла;
· наружные и внутренние кровотечения;
· острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы;
· внематочная беременность;
· многоплодная маточная и гетеротопическая беременность.
Метод ЭКО сопряжен с серьезными моральными проблемами:
Во-первых, важной медико-этической обязанностью врача является полное и адекватное информирование пациентки о возможном риске многоплодной беременности и, стало быть, возможной редукции «лишних эмбрионов». То есть, по существо речь идет об аборте. Как исключить подобный риск? Каковы возможные последствия редукции эмбриона? Как оценить эти вероятностные факты с этико-юридической позиции?
Во-вторых, поскольку наука сегодня располагает возможностью управлением пола, а также большая вероятность появления возможностей генетических манипуляций на эмбриональном уровне, то возникает очень непростой медико-этический вопрос: допустимо ли вообще манипулирования с гаметами человека?
В-третьих, в процедуре ЭКО есть очень важный этико-юридический аспект относительно будущего «избыточных» (то есть оставшихся оплодотворенных яйцеклеток, все они могут храниться достаточного долго: они могут погибнуть; могут стать предметом донорства; объектом научных исследований).
Что в данном случае делать с «лишними» эмбрионами? Не могут ли они стать предметом коммерческой деятельности? Этично ли оплодотворять такое количество яйцеклеток, которое бы превышало возможности матки?
В-четвертых, моральные проблемы возникают всякий раз и тогда, когда речь идет о риске возникновения аномалий у потомков «искусственных детей». А риск здесь гораздо выше, чем при естественном зачатии:
· количество выкидышей возрастает в 2-3 раза;
· внематочных беременностей – 2-5 раз;
· многоплодных беременностей – 20-27раз;
· риск недоношенности увеличивается в 3раза;
· возможность появления врожденных дефектов – в 2раза.
В-пятых, практика искусственного оплодотворения выявила и проблему социального и правового статуса ребенка, появившегося с помощью ЭКО.
В-шестых, есть еще один трудный вопрос, возникающий при донорстве яйцеклетки: кто должен считаться матерью родившегося ребенка?
Есть три возможных вариантов ответа:
· матерью всегда является женщина, которая родила ребенка;
· родительница признается матерью лишь в том случае, если использованная яйцеклетка принадлежит ей;
· женщина-донор яйцеклетки признается матерью наряду с женщиной, которая родила ребенка.
В России матерью считается женщина, давшая письменное согласие на имплантацию ей эмбриона.
В октябре 2016 г. Всемирная организация здравоохранения расширила понятие бесплодия и причислила его к инвалидности.Кроме того, к страдающим бесплодием причислили и всех тех, кто не может найти подходящего сексуального партнера или испытывает дефицит сексуальных контактов, чтобы завести детей.Согласно новому стандарту ВОЗ, гетеросексуальные одинокие мужчины и женщины, геи и лесбиянки, которые хотят иметь детей теперь будут иметь такой же приоритет при получении квоты на ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение), как и те, кто не может завести детей по медицинским показаниям.Многие специалисты уже раскритиковали эту инициативу. По их мнению, ВОЗ необоснованно выходит за рамки здравоохранения и вторгается в социальную сферу. Министерства здравоохранения стран мира, куда ВОЗ направит новые стандарты, не обязаны следовать предписаниям организации.
Эксперименты в области ВРТ зачастую подвергаются критике. В феврале 2015 г. первой страной, разрешившей процедуру искусственного оплодотворения с использованием ДНК трех родителей, стала Великобритания. Британские ученые пришли к выводу, что такая техника рождаемости безопасна для пациентов, страдающих от митохондриальной болезни.Эта инициатива вызвала волну дискуссий вокруг этических норм, а также готовности человечества к генетически «выкроенным» детям.Первый в мире ребенок с генетическим материалом трех родителей родился в Мексике в сентябре 2016 г. Супруги из Иордании обратились к ученым в США из-за редкой генетической болезни, не позволявшей паре иметь ребенка.Исследователи, которых возглавлял Джон Чжан, применили технологию с использованием генетического материала еще одной женщины-донора. В связи с тем, что подобные методы вмешательства запрещены в США, работа специалистов проходила в одной из мексиканских клиник.Технология, по которой была проведена операция, не включала в себя манипуляций с оплодотворенными яйцеклетками. Как утверждают медики, это позволило религиозной пациентке согласиться на процедуру.
Далее рассмотрим такой аспект проблемы, как суррогатное материнство. Суррогатная мать – это здоровая женщина, согласная на основе соглашения (договора) после искусственного оплодотворения выносить и родить ребенка для другой семьи. Зачатие происходит в условиях специализированного медицинского учреждения (без полового акта), для чего могут использоваться как яйцеклетки и сперма супругов, так и доноров.
Суррогатными матерями могут быть женщины, добровольно согласившиеся на участие в данной программе.
Требования, предъявляемые к суррогатным матерям:
· возраст от 20 до 35 лет;
· наличие собственного здорового ребенка;
· психическое и соматическое здоровье.
Показания к суррогатному материнству:
· отсутствие матки (врожденное или приобретенное);
· деформация полости или шейки матки при врожденных пороках развития или в результате заболеваний;
· синехии полости матки, не поддающиеся терапии;
· соматические заболевания, при которых вынашивание беременности противопоказаны;
· неудачные повторные попытки ЭКО при неоднократном получении эмбрионов высокого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности.
В настоящее время на основе анализа нормативной правовой базы, регулирующей вопрос суррогатного материнства, принято выделять 4 группы стран:
1. суррогатное материнство разрешено, в том числе и коммерческое;
2. разрешено только некоммерческое суррогатное материнство;
3. суррогатное материнство запрещено законом;
4. суррогатное материнство имеет место быть, но не регулируется законодательством.
Россия относится к первой группе стран. К нормативным правовым документам Российской Федерации, регулирующим вопрос суррогатного материнства относятся: Семейный кодекс РФ (п. 4 ст. 51, п. 3 ст. 52) от 29 декабря 1995 г.; Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (п. 1, 9, 10 ст. 55) от 21 ноября 2011г.; Федеральный закон «Об актах гражданского состояния» (п. 5 ст. 16) от 15 ноября 1997 г.; Приказ Минздрава РФ от 30.08.2012 N 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» от 30 августа 2012 г.
Развитие методов ВРТ привело к переопределению юридического понятия материнства. Внедрение «суррогатного материнства» привело к определению «генетической матери» – донора ооцитов, и так называемой «биологической» матери, которая вынашивает и рождает ребенка. Суррогатное материнство практикуется в 15 странах. В Бразилии и Венгрии в роли «биологической» матери выступать только родственница «генетических» родителей.Во Франции суррогатное материнство незаконно, оно противоречит законодательству об усыновлении и нарушает положение о «неотчуждаемости человеческого тела».В Германии преступлением считается любая попытка «осуществить искусственное оплодотворение женщины, готовой отказаться от своего ребенка после его рождения (суррогатной матери), или имплантировать ей человеческий эмбрион».
Чтобы избежать правовых проблем, пишет А.С. Коломиец, с суррогатной матерью необходимо заключить договор, в котором должны оговариваться:
· цена договора: сумма вознаграждения, сумма компенсации расходов связанных с суррогатным материнством и ежемесячная плата на содержание суррогатной матери во время беременности, сроки выплат, гарантии (если такие предусмотрены) оплаты;
· медицинское учреждение или учреждения, в которых будут проходить процедуры, в некоторых случаях также определение врача, врачей которые будут курировать программу и проводить процедуры (особенно актуальным такое условие является, если предусматриваются случаи необходимости хирургического вмешательства);
· количество и типы процедур и анализов, которые необходимо пройти суррогатной матери, в т.ч. и количество попыток переноса эмбриона в матку суррогатной матери.
Также следует оформить и дополнительные (случайные) условия в договоре суррогатного материнства:
· требования (помимо закрепленных законом), которым должна соответствовать суррогатная мать, например, возраст, отсутствие выкидышей и абортов, количество детей, возраст детей, отсутствие вредных привычек и т.п.;
· установление различных обязанностей, например, распорядок дня, место проживание, режим питания, прохождение определенных курсов, отсутствие физических нагрузок для суррогатной матери и т.п.;
· обязанность суррогатной матери соблюдать разумные предписания врача, направленные на рождение здорового ребенка;
· время и место передачи рожденного ребенка родителям-заказчикам;
· время и место подписания суррогатной матерью согласия на запись заказчиков родителями рожденного ею ребенка (детей);
· вопросы конфиденциальности и доступности информации;
· количество детей, которые согласна выносить суррогатная мать в случае многоплодной беременности;
· обязанность генетических родителей принять ребенка;
· правовые последствия, которые наступают в случае смерти или развода заказчиков.
Чтобы было меньше проблем с поиском, заключением договора, ведением беременности, передачей ребенка стоит принять следующие положения:
· суррогатная мать – человек, который готов сделать вас счастливыми; относитесь к ней с уважением;
· постарайтесь наладить с суррогатной матерью чисто человеческий контакт, даже если не чувствуете к ней подлинного расположения;
· не настаивайте на полном отторжении женщины от привычной ей среды (разве что это среда не экологична или чревата какими-то осложнениями для беременности).
Супружеская пара и суррогатная мать дают письменное информированное согласие на участие в программе «Суррогатное материнство».
В новом семейном кодексе РФ, в разделе 4, глава 10, имеются две статьи, связанные с данной проблемой. Ст.51,п.4,ч.2: «лица, состоящие в браке между собой и давшие свое согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, могут быть записаны родителями ребенка только с согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери). Ст.52,п.3, ч.2,: «супруги, давшие согласие на имплантацию эмбриона другой женщине, а также суррогатная мать… не вправе при оспаривании материнства и отцовства после совершения записи родителей в книге записей рождений ссылаться на эти обстоятельства». То есть приоритетное право решать судьбу ребенка принадлежит суррогатной матери, и на практике может возникнуть ситуация, когда генетическим родителям будет отказано в материнстве и отцовстве.
Медицинское право рассматривает сведения о генетическом происхождении ребенка в качестве врачебной тайны. Семейное законодательство не содержит никаких указаний на тот счет. В этой ситуации предоставляется целесообразным использование зарубежного опыта. Во многих странах ребенок, достигший совершеннолетия, вправе получить информацию о своем происхождении (в ряде случаев значение происхождения может оказаться необходимым, например, для диагностики заболевания или установления предрасположенности к определенным болезням, для предотвращения кровнородственных браков и пр.)
В России законодательно не закреплен правовой статус ребенка, рожденного суррогатной матерью. Однако при отказе суррогатной матери от ребенка биологические родители получают свидетельство о рождении без процедуры усыновления (в отличие от аналогичной процедуры в США).Еще одним важным достоинством российского законодательства является узаконенное требование к состоянию здоровья суррогатной матери (в большинстве актов о суррогатном материнстве в США данное требование не прописано).
Е.Р. Сухарева полагает, что при возникновении спорных моментов при осуществлении отношений суррогатной матери и генетических родителей, целесообразно придерживаться приоритета интересов заказчика. К числу основного аргумента следует отнести правовую цель договора. Речь идет о соглашении вынашивать ребенка суррогатной матерью в целях последующего установления родительских правоотношений с этим ребенком лицами, заключившими такой договор с суррогатной матерью. И, как показывает практика, суррогатные матери в абсолютном большинстве случаев преследуют исключительно коммерческий интерес. Именно поэтому, полагает Е.Р. Сухарева, в ч. 2 п. 4 ст. 51 СК РФ следует законодательно отказаться от дачи согласия суррогатной матери на запись в качестве родителей ребенка заказчиков. Более того, можно поддержать авторов ФЗ «Об основах», которые еще до момента его принятия обсуждали вопрос о возможности закрепления штрафных санкций для суррогатной матери, оставившей себе ребенка, поскольку подобные действия по сути являются существенным нарушением условий договора. Здесь же следует закрепить и обязанность суррогатной матери возместить заказчикам все убытки, причиненные нарушением договорных обязательств.
Психологические проблемы подстерегают обе стороны программы суррогатного материнства.Психологическая нестабильность женщины, которая решила стать суррогатной матерью может привести к тому, что психологически она ломается, и к тому моменту, когда появляется ребенок, сказываются законы природы – она начинает его любить.Для мужа суррогатной матери осознание того, что жена вынашивает чужого ребенка для чужой семьи, также является тяжелой психологической травмой.
В процессе реализации «суррогатного» материнства могут возникать ряд этико-юридических проблем:
· суррогатная мать может пожелать оставить ребенка себе;
· как регулировать ситуацию, если «заказчики» отказываются от собственного ребенка, рожденного путем суррогатного материнства;
· в случае рождения ребенка с какой-либо патологией «генетические» родители могут отказать платить или не платить суррогатной матери;
· если суррогатная мать в силу объективных причин, не сможет дать свое согласие нарегистрация ребенка в органах ЗАГС (например, смерть суррогатной матери при родах), как в таком случае произвести государственную регистрацию ребенка.
· могут ли генетические родители потребовать от женщины, сдавшей свое чрево внаем, отказаться на 9 месяце от привычного для нее образа жизни?
· если возникнут осложнения при течении беременности и родах, придется, например, делать кесарево сечение, кто возместит ущерб, нанесенный здоровью суррогатной матери?
· как быть в случае выкидыша или рождения больного малыша?
Общепринятым считается мнение, что клиницисты не должны вовлекаться в отношения между родителями и суррогатной матерью. Основополагающим же принципом в программе суррогатного материнства должна быть охрана благосостояния детей.
Таким образом, моральные и юридические проблемы, связанные с проблемой суррогатного материнства, оказываются чрезвычайно сложными.
Доводы противников:
· Дети превращаются в товар, а материнство – в договорную работу, оплачиваемую обеспеченными бездетными супругами. Безопасность здоровья будущего ребенка и суррогатной матери отходят на второй план перед материальной выгодой.
· Суррогатная мать психически травмируется необходимостью «отдать» рожденного ею ребенка.
· Ребенок может наследовать генетические дефекты от суррогатной матери, некоторые из них не могут быть выявлены современными методами.
· Опасения внушает психическая адаптация ребенка, когда он узнает о своем рождении.
Каждый человек должен сам делать собственный выбор и не навязывать свои взгляды другим.
Таким образом, при изучении данной темы важно обратить внимание на то, что резко возросшее бесплодие женщин и мужчин, рост венерических заболеваний, ведущих к бесплодию, частые спонтанные аборты – все это несет на себе глубокий отпечаток психических особенностей современного человека. Социальные отношения между людьми, культура сексуальных отношений определяются не только «зовом плоти», но и морально-этическими аспектами отношений между полами, а также умением или неумением пользоваться технологиями научного прогресса.
При упоминании о бесплодии всегда затрагиваются социальные аспекты этого состояния на уровне отдельного индивидуума (психологические, религиозные), семьи (межличностные отношения), общества в целом (демографические показатели, экономические потери, юридические проблемы).
Бурное развитие методов ВРТ, их высокая стоимость, а также отсутствие во многих странах законов, разрешающих весь круг юридических вопросов, касающихся проблем лечения бесплодия, вызывает как большой интерес, так и беспокойство общественности и пациентов. Многие из них выражают неудовлетворенность по различным аспектам применения этих методов или ограничением доступности.
Неоднозначное отношение общества к лечению бесплодия вообще и к отдельным методикам ВРТ в частностипорождает ряд законодательных и этических проблем. Наиболее важными вопросами являются спектр гарантий защиты репродуктивных прав граждан, реальная доступность лечения бесплодия.
Упрощенный подход к искусственному оплодотворению влечет за собой упрощенный подход к человеческому эмбриону, а также возможность выбора подходящего времени для того, чтобы иметь ребенка. Этот метод дает шанс заниматься евгеникой. Наконец, сегодняискусственное оплодотворение – это мероприятие, представляющее для практикующих врачей экономический интерес (в России процент частных клиник, специализирующихся именно на ВРТ очень высок).
Несомненно, что вмешательство со стороны человека в его репродуктивную систему преследует благие цели. Другое дело, что сначала человечество должно научиться культуре использования достижений своего же научно-технического прогресса, в т.ч. и правовой культуре. При неумелом использовании этих достижений человечеству придется решать проблемы, связанные с использованием современных технологий и их ликвидации. Это проблема не только государства, но и каждого человека, так как самое главное – это доверие друг к другу и честность отношений.
Контрольные вопросы и задания:
1. Назовите ряд причин, которые сделали проблему вспомогательных репродуктивных технологий актуальной.
2. Можно ли считать ВРТ методом лечения бесплодия?
3. Почему проблема бесплодия в современном обществе является не только собственно сферой применения медицины, сколько социальной, моральной и государственной проблемой?
4. Какие документы этико-юридического характера регулируют использование ВРТ?
5. В чем специфика метода искусственнойинсеминации? Какие этические проблемы возникают при использовании этой технологии?
6. Чем объясняется широкое применение сегодня метода ЭКО? Какие медицинские и этические проблемы возникают в рамах использования этой технологии?
7. Какие требования предъявляются к донорам гамет?
8. Что такое суррогатное материнство? Какие требования предъявляются к суррогатной матери?
9. Использование методов ВРТ привело к юридическому переопределению понятия материнства. Какие новые понятия материнства в этой связи появились?
10. Каковы морально-психологические и юридические аспекты характерны для суррогатного материнства?
11. Как оценивает современные вспомогательные технологии религия?
Обязательная литература:
1. Шамов, И.А. Биомедицинская этика [Текст]: учебник / И. А. Шамов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 286 с.
2. Биоэтика. Этические и юридические документы, нормативные акты [Текст]: учеб.пособие по этическим и юридическим документам и нормативным актам / составители И.А. Шамов, С.А. Абусуев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 357 с.
3. Биоэтика. Философия сохранения жизни и сбережения здоровья [Текст]: учебник / Ю.М. Хрусталев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – С.
4. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.04.2017). Ст.
5. Русанова, Н. Вспомогательные репродуктивные технологии в России: история, проблемы, демографические перспективы [Текст] / Н. Русанова // Журнал исследований социальной политики. – 2013. – № 1 (11). – С. 69-85.
Дополнительная литература:
1. Михеева, Е.М. Здоровье детей, рожденных с использованием вспомогательных репродуктивных технологий [Текст] / Е.М. Михеева, Н.И. Пенкина // Практическая медицина. –2014. – 9 (85). – С. 47-51.
2. Гнеушева, Е.Б. Некоторые проблемы правового регулирования применения искусственных методов репродукции [Текст] / Е.Б. Гнеушева // Вестник Бурятского государственного университета. – 2014. – № 2. – С. 285-289.
3. Коршунова, Е.А. Правовые основы суррогатного материнства: анализ правоприменения [Текст] / Е.А. Коршунова // ScienceTime. – 2015. – № 5 (17). – С. 204-208.
4. Коломиец, А.С. Основания наступления гражданско-правовой ответственности по договору суррогатного материнства [Текст] / А.С. Коломиец // Наука. Общество. Государство. – 2013. – № 4. – С. 1-9.
Темы рефератов:
1. Этика генетики.
2. История и логика евгеники.
3. Прогностическая медицина и этико-правовые проблемы моделирования жизни.
4. Этические аспекты суррогатного материнства.
5. Этические проблемы вспомогательных репродуктивных технологий (оплодотворение invitro, клонирование).
6. Использование стволовых клеток в медицине проблемы и перспективы.
7. Клонирование как биомедицинская и биоэтическая проблема
8. Деятельность Саратовского областного центра охраны семьи и репродукции.
Ситуационные задачи:
Задача № 1
С этической точки зрения право на искусственное оплодотворение женщины, не состоящей в браке, спорно.В то же время, существует право на выбор, право на моральную автономию личности.
Как регулируется эта в пространстве юридического права?
Задача № 2
Суррогатной матери имплантируется яйцеклетка женщины-донора, оплодотворенная спермой мужчины-донора.
Можно ли однозначно утверждать, что суррогатная мать в данном случае полностью лишена права на родительство? Будут ли эти аргументы аналогичными в ситуации, когда производится искусственная инсеминация спермой супруга из семьи, обратившейся к суррогатной матери?
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Успехи развития современной биомедицины вселяют не только надежду в победу надо болезнями и немощами человечества, но и страх перед своим же могуществом. Интенсивное развитие науки и биомедицинских технологий стимулировали и развитие соответствующей области права. В тоже время биоэтика обретает смыслтолько при условии диалога философии, медицины и этики. Нельзя не заметить и изменение характера развития науки, выражающееся в том, что теоретические достижения в кратчайшие сроки становятся основой новых технологий, а сами научные исследования зачастую финансируются со стороны организаций, ориентированных на практическую деятельность.Тогда и встает вопрос об этичности, экспертизе подобных изысканий:масштабность влияния современных технологий на человека и его социальные связи требует тщательной грамотной оценки, «аудита» проводимых исследований и апробаций, так как то, что сегодня является экспериментальной деятельностью, завтра станет широкой практикой.
В мировоззренческом плане важнейшей предпосылкой формирования биоэтики стало осознание противоречия между практическим значением применениярезультатов биологических исследований для борьбы с болезнями, для повышения уровня здоровья людей и – теми экзистенциальными угрозами, которыми сопровождается этот процесс, предполагающий среди прочего вмешательство в генетический аппарат человека. В методологическом плане особое значение имеет анализ взаимодействия разнотипного (естественнонаучного, гуманитарного, философского) знания в биоэтических исследованиях.Таким образом, перечисленные факторы вкупе с определенным кризисом доверия к науке и рациональности, актуализирует новое биоэтическое мировоззрение. Суть его – в охране достоинства человека, в уважении, внимательности к своим словам и делам в пространстве здравоохранения.
