Параноидная форма непрерывной шизофрении

Билет 1

1.Основной метод обследования  - клинический (описательный, феноменологический) - выявление путем опроса и наблюдения любых психических феноменов, имеющих отношение к возникновению, условиям течения, развития и проявлениям психического заболевания. Клиническое исследование включает опрос, наблюдение и сбор анамнестических сведений.

Опрос больного, как правило, проводят отдельно от родственников. Важно с самого начала уважительно обращаться к посетителю, называя его по имени и отчеству. Беседу начинают с выяснения, что именно беспокоит больного, сначала несколько вопросов ознакомительного характера - о возрасте, профессии, семье больного. Следует избегать в беседе любых споров. Важно постараться снять негативный оттенок с любого задаваемого вопроса. Нужно добиваться, чтобы больной описывал имеющиеся расстройства собственными словами, наиболее характерные выражения больного записываются в историю болезни дословно.

Цель опроса больного - выявить:отношение пациента к его болезни (наличие критики) и цель обращения за помощью; мнение больного относительно причин и природы болезни; наличие психопатологических симптомов и синдромов; индивидуальные личностные особенности пациента;особенности течения болезни с момента возникновения до настоящего времени, отношение пациента к проводимому лечению, наличие побочных эффектов и осложнений; то, как больной оценивает свое будущее, какие цели он ставит перед собой.

Цель наблюдения за больным - установить: темы и вопросы, вызывающие наиболее яркий эмоциональный отклик у больного; расхождения между утверждениями больного и его реальным поведением; характер поведения пациента, его способность эффективно взаимодействовать с обществом.

Изучая анамнез больного, можно установить такие важные для диагноза данные, как время начала заболевания, характер его течения, наличие изменений в характере пациента за годы болезни.

Патопсихологические методы исследования - Методики для исследования внимания, Методики для исследования памяти, Методики для исследования мышления, Методики для исследования интеллектуального развития, Методики для исследования личности

Дополнительные методы: Соматический осмотр начинают с описания телесной конституции. Необходимость постоянного наблюдения за соматическим состоянием больных обусловлена еще и тем, что многие психотропные средства обладают выраженными побочными эффектами, которые могут вызывать опасные для жизни больных нарушения соматического здоровья. Неврологическое обследование необходимо в первую очередь для исключения серьезного органического поражения ЦНС. Офтальмологическое обследование проводится для подтверждения наличия органического поражения мозга. Обращают внимание на состояние глазного дна, строение сосудов, исследуют поля зрения, движения глазных яблок и реакции зрачка. Лабораторные тесты необходимы в первую очередь для исключения серьезных соматических расстройств и осложнений терапии (гипостатическая пневмония, агранулоцитоз, внутренние кровотечения, воспалительные процессы, нарушения дезинтоксикационной функции печени и почек). К нейрофизиологическим относится ряд безопасных неинвазивных методик, которые не имеют противопоказаний и при этом позволяют оценить функциональное состояние мозга и питающих его сосудов. КТ в последнее время рассматривается как относительно доступная, эффективная диагностическая методика, позволяющая обнаружить выраженные дефекты в структуре мозга.

 

2. Сенестопатия - нарушение общей внутренней чувствительности, которое клинически проявляется в виде неопределенных, диффузных и очень неприятных, постоянно беспокоящих ощущений внутри тела - в области живота, груди, головы, под кожей и т.п. Сенестопатии чаще всего сочетаются с ипохондрическими проявлениями и составляют сенестопатически-ипохондрический синдром, сущностью которого является сверхценная фиксация на своем здоровье в связи с тяжелыми и необычными ощущениями, которые многими больными определяются как боли. Встречается при ипохондрическом неврозе (у лиц с органической церебральной патологией, у тревожно мнительных личностей), некоторых формах шизофрении.

3. Алкоголизм - прогрессирующее заболевание, развивающееся в связи с длительным злоупотреблением спиртными напитками при формировании патологического влечения к ним, что обусловлено психической (потребность с помощью алкоголя изменить свое психическое состояние), а затем и физической зависимостью (потребность снять дискомфорт физического самочувствия, развивающийся при отсутствии алкогольного воздействия) от алкоголя. Алкоголизм может протекать и без психозов, и с появлением психотических эпизодов различной психопатологической структуры и длительности. Причиной психозов может быть как сама алкогольная интоксикация, так и нарушения метаболизма вследствие патологии печени. В поздних стадиях алкоголизма развивается слабоумие (деменция) органического типа.

Осевым симптомом алкоголизма является патологическое влечение к употреблению спиртного. При этом развивается привыкание к алкоголю, патологическая зависимость от него. Изменение толерантности к алкоголю также является облигатным симптомом алкоголизма. Алкогольный абстинентный (похмельный) синдрому соответствует синдрому лишения алкоголя. У больных при этом на следующее утро после принятого накануне спиртного наблюдаются угнетенное настроение, тоскливость, появляются сверхценные идеи самоуничижения и самообвинения в поступках, совершенных накануне, ощущается физическое недомогание, слабость, сердцебиение, тяжесть в голове. Многие испытывают дрожание в пальцах рук. Главный симптом похмелья - смягчение или полное исчезновение перечисленных расстройств после приема той или иной дозы этанола.

Выделяют три стадии развития заболевания.

I стадия

Проявляется патологическим влечением к алкоголю. У больных утрачивается контроль над количеством выпитого спиртного, возрастает толерантность к алкоголю. ААС в этой стадии еще не выражен. Психические расстройства проявляются в виде неврастеноподобных симптомов: отмечается вегетососудистая дистония, расстройства сна, аппетита. По мере нарастания интоксикации заостряются или деформируются личностные черты. При этом одновременно начинает угасать интерес к общественной жизни, работе, семье. Продолжительность начальной стадии различна - от 1 года до 8-10 лет.

II (наркоманическая) стадия

Влечение к алкоголю становится более выраженным. Четко проявляется ААС и устанавливается максимальная толерантность к спиртным напиткам (от 500 до 1500 мл водки). В этой стадии в светлые, свободные от употребления алкоголя промежутки времени у больных меняется психическое и физическое состояние. Им трудно сосредоточиться, наблюдается утомление при интеллектуальной нагрузке, появляется раздражительность, тревожность, различные неприятные соматические ощущения. Принятая в таком состоянии первая доза спиртного дает чувство физического и психического комфорта, значительно улучшает трудоспособность и вызывает постоянное стремление к повторным, частым и алкогольным эксцессам, что приводит к изменению поведения, конфликтам в быту, на службе. При этом более выражены личностные изменения, заметными становятся неуравновешенность, быстрая истощаемость, смена мотивов и побуждений, что свидетельствует о поражении волевой сферы. Эмоции становятся легковесными, поверхностными, проявляется «алкогольный» юмор. Выражено также общее моральное и нравственное огрубление, больные сверхвозбудимы, агрессивны. Эмоции поверхностны, аффективность характеризуется лабильностью, неустойчивостью В наркоманической стадии возникают эпизодические психотические расстройства в виде делирия, галлюциноза или параноида. Они чаще развиваются в период воздержания после длительного злоупотребления алкоголем. Многие считают, что подобные проявления свидетельствуют о первых органических симптомах с последующим нарастанием признаков токсической энцефалопатии.

III (исходная, энцефалопатическая) стадия

Сопровождается утяжелением ААС. В этой стадии в большей степени выражены различные психозы, наблюдаются эпилептические припадки. Толерантность к алкоголю падает. Почти у всех больных наблюдают запои или систематическое пьянство. Абстиненция возникает даже после приема очень небольших доз спиртного. Психическая и физическая зависимость от алкоголя настолько выражена, что соматические нарушения при абстиненции могут быть опасными для жизни больного. Больные пьют ежедневно, непрерывно. Происходит своеобразное насыщение организма необходимым количеством алкоголя. Больной употребляет алкоголь уже как лекарство, необходимое для снятия абстиненции. Снижение уровня личности грубое, искажающее, опустошающее ее. Память и интеллект резко снижены, деградация личности такова, что исчезает интерес не только к своей профессии, труду, но и к своей судьбе. Все интересы сводятся к выпивке. У многих больных на заключительном этапе болезни появляется апатия, вялость, бездействие.

 

Задача: Послеоперационный психоз. Делириозный синдром.

 

Билет 2

 

1. 2 июля 1992 г. был принят Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», положения которого лежат в основе деятельности психиатрической службы. Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении гражданина или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных статьями 23 и 29 о недобровольном освидетельствовании и госпитализации, если психическое расстройство является тяжёлым и обусловливает:

а) непосредственную опасность больного для себя или окружающих;

б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.

Решение о психиатрическом освидетельствовании гражданина без его согласия принимает врач-психиатр по заявлению заинтересованного лица, в котором должны содержаться сведения о наличии оснований для такого освидетельствования. Установив обоснованность заявления о необходимости психиатрического освидетельствования без согласия гражданина, врач направляет в суд своё мотивированное заключение об этой необходимости. Судья решает вопрос о выдаче санкции в 3-дневный срок с момента получения материалов. В случае установления по материалам заявления признаков пункта «а» врач-психиатр может принять решение об осмотре такого пациента без санкции судьи.

При недобровольной госпитализации по показаниям, изложенным выше, пациент в течение 48 ч должен быть осмотрен комиссией врачей-психиатров больницы. Если госпитализацию признают необоснованной и пациент не желает оставаться в стационаре, он подлежит немедленной выписке. В противном случае заключение комиссии в течение 24 ч направляют в суд. Судья в течение 5 дней рассматривает заявление больницы о недобровольной госпитализации и в присутствии пациента даёт или не даёт санкцию о дальнейшем его содержании в психиатрической больнице.

В последующем госпитализированный в недобровольном порядке подлежит ежемесячному освидельствованию врачей, а через 6 мес, если сохраняется необходимость в продолжении лечения, администрация больницы направляет соответствующее заключение комиссии в суд по месту нахождения психиатрического стационара для получения санкции на продление лечения.

 

2. Обсессивно-фобический невроз включает ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые страхи, мысли, действия, воспоминания, которые ими самими воспринимаются как чуждые и неприятные, болезненные; в то же время больные самостоятельно не могут освободиться от своих навязчивостей.

В происхождении заболевания важную роль играет конституционально-личностная предрасположенность. Среди больных преобладают лица, склонные к рефлексии (самоанализ), а также тревожно-мнительные.

Чаще всего основными симптомами невроза являются страхи (фобии). Преобладает страх заболеть тяжелыми соматическими или инфекционными заболеваниями (кардиофобия, канцерофобия, сифилофобия, спидофобия и др.). У многих больных чувство страха вызывает пребывание в замкнутом пространстве, транспорте (клаустрофобия); они боятся выходить на улицу или находиться в людном месте (агорафобия); в некоторых случаях страх возникает тогда, когда больные только представляют трудную для них ситуацию. В более редких случаях особенности невроза характеризуются преобладанием навязчивых мыслей. У больных, помимо их желания, возникают, например, навязчивые воспоминания, от которых они не могут избавиться; некоторые больные бессмысленно пересчитывают ступеньки на лестнице, количество проезжающих машин. Кроме подобных расстройств, могут возникать навязчивые действия (компульсии), например навязчивое мытье рук, чтобы они стали идеально чистыми (до 100 раз и более в сутки), возвращения домой с целью проверить, закрыта ли дверь, выключен ли газ, утюг. В ряде случаев возникают навязчивые действия (ритуалы) в целях устранения навязчивости. У некоторых больных наблюдаются панические атаки - повторяющиеся приступы резкого страха, чаще всего страха смерти или потери

сознания, которые сопровождаются сердцебиением, одышкой, болевыми ощущениями.

Течение невроза навязчивостей чаще всего затягивается на длительное время. Формируется невротическое развитие личности. Основной причиной невроза (независимо от развития того или иного клинического варианта) является психическая травма, обусловливающая стрессовое воздействие. Чаще всего это невосполнимая потеря (смерть близкого человека), утрата имущества, угроза здоровью и благополучию (известие о тяжелом заболевании, судебное следствие), унижение, лишение работы, предание гласности порочащих сведений, создание невыносимых условий для жизни и работы.

Лечение неврозов проводят медикаментозными средствами (транквилизаторы, антидепрессанты, витаминотерапия и др.) и с помощью разнообразных психотерапевтических методик, направленных на дезактуализацию стрессогенных факторов и стимуляцию ресурсов самой личности (психодинамических, когнитивно-бихевиоральные, телесно-ориентированные и другие виды психотерапии).

 

3. Наркомания - психическое заболевание, характеризуемое патологическим влечением к различным наркотическим (психоактивным) веществам, развитием зависимости и прогрессирующей деградацией личности. Частый систематический прием наркотиков вызывает хроническую интоксикацию, формирует стойкое болезненное пристрастие (психическая и физическая зависимость) к этим токсичным веществам. Прекращение (обрыв) приема наркотиков приводит к декомпенсации психической деятельности. К наркомании относят заболевания, обусловленные приемом веществ, которые включены в официальный «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ» (списки I, II, III), т.е. признанных законом наркотическими.

ОПИЙНАЯ НАРКОМАНИЯ

В последнее время данный вид наркомании в нашей стране является самым распространенным. Он включает больных, которые злоупотребляют опием, кустарно обработанными препаратами опия (ацетилированнй опий), а также тех, у кого развивается зависимость от морфия, кодеина, тримеперидина (промедол^♠), фентанила, героина.

Первый прием опиатов вызывает у половины больных тошноту, рвоту, неприятное самочувствие, у других - приятное настроение с благодушием. При повторном приеме опиатов появляется патологическое влечение к ним. При систематическом использовании опиатов развивается начальная стадия наркомании. Ее признаками становятся снижение аппетита, падение массы тела, появление запора; у женщин может развиваться аменорея. Влечение к наркотику становится постоянным. Длительность начальной стадии может составлять несколько месяцев. После внутривенной инъекции морфия наблюдается сужение зрачков, поднимается настроение, возникает ощущение тепла, которое разливается по всему телу; некоторые больные ощущают приятный кожный зуд, испытывают состояние блаженства (эйфория). Как правило, начальная стадия развивается уже после 5-10 повторных вливаний, затем влечение к опиатам становится постоянным. II стадия наркомании характеризуется выраженной физической зависимостью от наркотика. Абстиненция начинается через 12-24 ч после перерыва, характеризуется тяжестью проявлений. Возникают мышечные боли, начинается судорожное сведение мышц, спазмы в животе, очень часты диспепсические проявления - рвота и диарея, а также боли в сердце. Зрачки расширены (мидриаз), учащается пульс, характерны слюно- и слезотечение, непрекращающееся чиханье. Озноб и проливной пот чередуются. Обостряются соматические заболевания. Тяжелое соматическое состояние длится несколько суток. Рост толерантности во II стадии настолько высок, что дозы достигают величины нескольких десятков смертельных доз в сутки. После перенесенной абстиненции толерантность резко падает и прежняя доза, которая была привычной, может привести к смерти. У больных значительно выражены такие соматические расстройства, как шелушение кожи, ломкость ногтей и волос; появляются необычная бледность, анемия и др. Как осложнения возникают вирусные гепатиты, СПИД, тромбофлебиты и тромбоэмболии.

Лечение

В целях купирования опийного абстинентного синдрома применяют клонидин (клофелин^♠) - агонист α₂-адренорецепторов ЦНС, тиаприд (тиапридал^♠) - нейролептик (атипический) из группы замещенных бензаминов и трамал^♠ - анальгетик центрального действия. Клонидин назначают с первого дня развития абстиненции курсом на 5-10 дней, начиная с 0,6-0,9 мг на 3-4 приема, далее дозу снижают. Он быстро купирует соматовегетативные расстройства, меньше влияет на психопатологические проявления. Тиаприд снимает болевой синдром, психопатоподобные и аффективные расстройства. Его вводят внутримышечно в дозе 200 мг 3 или 4 раза в день первые 3-5 дней, затем дозу снижают до 100 мг/сут. Трамадол дают сразу после отмены наркотика как анальгетик по 2-4 мл (100-200 мг) внутримышечно 3 раза в день, затем его назначают внутрь по 50-100 мг 3-4 раза в день со снижением дозы параллельно снижению интенсивности болевого синдрома.

После купирования абстиненции следует направить усилия на подавление влечения к опиатам, что является весьма трудным делом из-за отсутствия средств патогенетического лечения. Ослабляют влечение нейролептики (перициазин, промазин), но только до тех пор, пока продолжается их прием. Новым средством лечения опийной наркомании является ксенон, который впервые стал использоваться в 1999 г. в хирургической практике в качестве ингаляционного анестетика. Он зарекомендовал себя впоследствии как эффективный, нетоксичный и легкоуправляемый препарат при лечении зависимости от психоактивных веществ. Если у пациента имеется настрой на полное излечение от наркотической зависимости, показана интенсивная и продолжительная психотерапия, в том числе групповая и семейная. Вырабатывается отвращение к наркотику путем формирования отрицательного рефлекса.

 

Задача: Болезнь Дауна. Олигофрения в степени имбецильности.

 

Билет 3

1. Невменяемость (статья 21 Уголовного кодекса Российской Федерации)

1. Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т.е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия), либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики.

2. Лицу, совершившему предусмотренное УК опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные настоящим Кодексом.

Невменяемость исключает уголовную ответственность лица, совершившего общественно опасное деяние, если она установлена в предусмотренном законом порядке. Основанием для такого решения является заключение СПЭ, которое, наряду с другими данными дела, первоначально оценивает следователь, а окончательно - суд.

Уголовный закон включает два критерия невменяемости - медицинский (биологический) и юридический (психологический). Медицинский (биологический) критерий невменяемости состоит с точки зрения закона из четырех признаков: хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики. Юридический (психологический) критерий невменяемости отражает глубину психического расстройства, соответствующего одному из признаков медицинского критерия, и характеризует в основном две стороны нарушений психической деятельности: отсутствие у лица способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) - интеллектуальный признак; отсутствие способности руководить ими - волевой признак. При констатации одного из рассмотренных критериев (обычно медицинского) и отсутствии второго лицо признают вменяемым и, следовательно, подлежащим уголовной ответственности. Если установлено, что при совершении общественно опасного деяния присутствовали оба критерия (медицинский и юридический), то вменяемость лица полностью исключается, даже если болезненное состояние продолжалось очень короткое время.

Недееспособность (статья 29 Гражданского кодекса Российской Федерации)

Проведение СПЭ о признании гражданина недееспособным проводят по определению суда, если он удовлетворит письменное ходатайство заинтересованных в этом сторон (обычно родственников или медицинского учреждения). СПЭ проводят в лечебном учреждении, в котором пациент проходит лечение, либо в помещении амбулаторной экспертизы. Нередко в случаях оспаривания завещания осуществляется посмертная СПЭ по материалам гражданского дела.

1. Гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека.

2. От имени гражданина, признанного недееспособным, сделки совершает его опекун.

3. Если основания, в силу которых гражданин был признан недееспособным, отпали, суд признаёт его дееспособным. На основании решения суда отменяют установленную над ним опеку.

Признание недееспособным лишает гражданина его гражданских прав и обязанностей, если она установлена в предусмотренном законом порядке. Он не может участвовать в выборах или выдвигать свою кандидатуру, совершать имущественные и другие сделки, наниматься на работу и т.д. Гражданский кодекс при установлении недееспособности исходит из двух её критериев: медицинского и юридического. Только совокупность этих критериев определяет недееспособность гражданина. Медицинский критерий заключается в одной из фраз статьи - «вследствие психического расстройства». Юридический критерий недееспособности статьи - «не может понимать значения своих действий или руководить ими» - отражает две стороны тяжести психических расстройств: интеллектуальный и волевой. Решение суда о недееспособности гражданина вступает в силу сразу после суда и имеет силу до тех пор, пока суд не признает его дееспособным.

2. Астенический синдром - это состояние проявляется повышенной утомляемостью, ослаблением или утратой способности к продолжительному физическому и умственному напряжению. У больных наблюдаются раздражительная слабость, выражающаяся повышенной возбудимостью и быстро наступающей вслед за ней истощаемостью, аффективная лабильность с преобладанием пониженного настроения с чертами капризности и неудовольствия, а также слезливостью. Для астенического синдрома характерна гиперестезия — непереносимость яркого света, громких звуков и резких запахов. Иногда первыми признаками синдрома являются повышенная утомляемость и раздражительность, сочетающиеся с нетерпеливостью и постоянным стремлением к деятельности, даже в обстановке, благоприятной для отдыха ("усталость, не ищущая покоя"). В тяжелых случаях астенические расстройства могут сопровождаться аспонтанностью, пассивностью и адинамией. Нередко наблюдаются головные боли, нарушения сна (повышенная сонливость или упорная бессонница), вегетативные проявления. Астения — синдром неспецифический. Его можно наблюдать не только при всех психических заболеваниях (циклотимии, шизофрении, симптоматических психозах, органических поражениях головного мозга, эпилепсии, при неврозах и психопатиях), но и у соматически больных в период утяжеления основного заболевания или в послеоперационном периоде. Многие болезни начинаются с так называемой псевдоневрастенической стадии, проявляющейся преимущественно астеническими расстройствами. И вместе с тем при отдельных психических заболеваниях могут иметь место особенности проявлений астенического синдрома. Возникновение астенического синдрома связывают с истощением функциональных возможностей нервной системы при ее перенапряжении, а также вследствие аутоинтоксикации или экзогенного токсикоза, нарушений кровоснабжения мозга и обмена в мозговой ткани. Это позволяет рассматривать синдром в ряде случаев как приспособительную реакцию, проявляющуюся уменьшением интенсивности деятельности различных систем организма с последующей возможностью восстановления их функций.

3. Шизофрения - прогрессирующее эндогенное психическое заболевание, для которого характерна утрата единства психических функций, нарушения мышления, обеднение эмоциональной сферы и нарастающее ослабление психической активности. Дополнительные симптомы: навязчивости, сенестопатии, истерические, ипохондрические симптомы, бредовые, галлюцинаторные, псевдогаллюцинаторные расстройства, депрессивные, маниакальные, кататонические, онейроидно-кататонические проявления. Память и приобретенные ранее знания сохраняются, так что собственно интеллект при шизофрении не страдает. Дезинтеграция мышления проявляется в том, что нарушаются связи между компонентами мышления - представлениями, понятиями; эти разрозненные компоненты, патологически соединяясь, даютклиническую симптоматику, определяющую своеобразие патологии мышления при шизофрении (особость мышления, его инаковость). В далеко зашедших случаях болезни проявляется разорванность мышления (шизофазия) с механическим сочетанием никак не связанных между собой ассоциаций. В речи это выражается появлением словесной окрошки, когда высказывания больных совершенно теряют смысл, хотя предложения могут

строиться грамматически правильно. При этом пациенты находятся в ясном сознании, полностью сохраняют все виды ориентировки. Кроме отмеченных особенностей, мышление больных шизофренией характеризуется недостатком инициативы, активности; отсутствует целенаправленность, конкретность мотивировки мышления, что делает его нечетким, рыхлым. Одной из характерных особенностей мышления больных шизофренией является утрата его субъективного произвольного характера, что приводит к явлению неуправляемости мыслей, их чуждости, т.е. к явлению психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо). Больные говорят, что мысли им вкладываются насильно, управляются какой-то посторонней силой (гипноз, магниты, особые приборы). Можно полагать, что расстройство мышления и речи при шизофрении свидетельствует о нарушении четкого взаимодействия между корой головного мозга и подкорковыми структурами, нарушается интеграция психических процессов. Частыми симптомами при шизофрении являются расстройства восприятия - иллюзии, галлюцинации. Вербальные иллюзии возникают при формировании аффективно-бредовых расстройств, когда в речи окружающих больные слышат свое имя, упреки в свой адрес, осуждение, угрозы. Бредовые идеи при шизофрении имеют различную фабулу: бред преследования, отношения, воздействия, бред особого значения, ипохондрический бред.

В настоящее время основным критерием систематики шизофрении является тип течения заболевания. Выделяют шизофрению с непрерывным течением, при котором симптоматика носит «мерцающий» характер, приступообразно-прогредиентную («шубообразную», от нем. schub - «ступенька вниз») и периодическую (циркулярную) шизофрению. Шизофрения с непрерывным течением, или непрерывная шизофрения, подразделяется на злокачественно-прогредиентную (юношеская злокачественная), прогредиентную (параноидная, бредовая) и малопрогредиентную (шизофрения с вялым течением).

Злокачественная непрерывная (юношеская) шизофрения соответствует впервые выделенной Э. Крепелином dementia рrаесох (раннее слабоумие). Этот тип течения характеризуется ранним началом болезни (период пубертатного криза 12-15 лет), грубой прогредиентностью, быстрым нарастанием личностного опустошения с утратой активности и развитием бурных полиморфных психозов. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют отдельные формы злокачественной шизофрении: простую, кататоническую, гебефреническую.

Простая форма

Особенностью симптоматики и течения является преобладание негативных расстройств, симптомов выпадения, характеризуемых резкой перестройкой всей личности в целом при отсутствии психоза.

Кататоническая форма

Данная форма непрерывно текущей шизофрении, описанная К.-Л. Кальбаумом (1874), начинается в молодом возрасте. Выраженные случаи проявляются сменой кататонического ступора кататоническим возбуждением без помрачения сознания (люцидная, светлая кататония).

Гебефреническая форма

Она также дебютирует в юношеском возрасте (Геба - в греческой мифологии богиня юности). Характерной особенностью является резко бросающееся в глаза расстройство поведения: больные гримасничают, кривляются, паясничают, отпускают плоские, подчас циничные шутки.

Параноидная форма непрерывной шизофрении

Заболевание дебютирует после 20-25 лет. Развитие болезни более постепенное, на ранних этапах болезни происходит постепенное изменение личностной структуры с появлением недоверчивости, настороженности, отчужденности, скрытности, замкнутости. На этом фоне появляются бредовые идеи отношения, преследования, особого значения. формируется паранойяльный интерпретативный бред, а затем картина болезни усложняется вследствие появления галлюцинаций (слуховых), которые проделывают динамику от единичных окликов до комментирующих и приказывающих» (императивных) «голосов». алее появляются псевдогаллюцинации, «внутренние голоса», «звучащие мысли», возникает чувство овладения, бред психического и физического воздействия, т.е. формируется синдром Кандинского-Клерамбо, психического автоматизма.