Вялотекущая непрерывная шизофрения

Начало заболевания медленное, постепенное. На ранних этапах течения преобладают неврозоподобные проявления. Из них чаще всего наблюдают различные навязчивые расстройства, такие, как навязчивое мудрствование, явления умственной «жвачки», абстрактные навязчивости. Обсессии отличаются от невротических малой психологической понятностью, неодолимостью, быстрым развитием ритуалов (навязчивости против навязчивости).

Циркулярный тип течения шизофрении (периодическая, рекуррентная шизофрения) характеризуется развитием аффективных депрессивных или маниакальных фаз с наличием бредовых, галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств. Маниакальные фазы характеризуются признаками возбуждения идеаторного, аффективного и моторного компонентов психики. Депрессивные фазы манифестируют появлением вялости, утратой радости, озабоченностью, нарушениями сна, страхами, ожиданием какого-то несчастья. Затем развивается бред особого значения, интерметаморфозы.

Приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении («шубообразная» шизофрения)

Заболевание раньше обозначали термином «смешанная», «сплавленная» шизофрения, так как она характеризуется признаками, свойственными как непрерывнотекущей, так и циркулярной шизофрении. риступ завершается довольно быстро, и формируется качественная ремиссия с восстановлением привычного строя жизни. Больные приступают к работе, сохраняют семью, хотя и обнаруживают некоторые изменения в смысле утраты прежней общительности, сохраняют узкий круг знакомств, становятся более сдержанными.

Через 4-5 лет болезнь вновь возвращается, следующий ее приступ становится более сложным по своей структуре: развивается, например, психоз с проявлениями всех видов психических автоматизмов или приступ вербального галлюциноза. При этом опять же имеются признаки мании или депрессии. После завершения приступа, который может быть более продолжительным (5-7 мес), что создает впечатление полного сходства с картиной непрерывно текущей шизофрении, он разрешается и вновь со значительным восстановлением прежних возможностей личности, правда, на несколько сниженном уровне. Больные могут выполнять только более простую работу, заметнее выражены признаки аутизации, некоторого отдаления от близких, они меньше участвуют в общесемейных делах, быстрее утомляются, им нужно больше отдыхать.

Фебрильная (гипертоксическая) получила название в связи с тем, что основными признаками бурно развивающегося психоза являются резкое повышение температуры, явления эндотоксикоза, создающие предпосылки для развития ургентного состояния у подобных больных с риском для жизни. Приступы фебрильной шизофрении внешне схожи с приступами онейроидной кататонии и сопровождаются либо кататоническим ступором, либо кататоническим возбуждением. До применения нейролептиков подобные случаи заканчивались летально (смертельная кататония).

4. 1 – все перечисленное

2 – антипсихотическое

3 – диазепам

4 - антиконвульсантов

5-блокадой дофаминовых рецепторов

 

Билет 4

1. Психиатрия - медицинская дисциплина, изучающая симптоматику, течение, исходы, этиологию и патогенез психических заболеваний (в современной терминологии - психических расстройств), а также разрабатывающая методы их лечения, реабилитации и профилактики, организации психиатрической помощи населению.

Основные разделы психиатрии.

1. Общая психопатология исследует основные закономерности проявлений психических расстройств, этиологические и патогенетические факторы, лежащие в основе психопатологических нарушений.

2. Частная психиатрия изучает клинику, динамику, исходы отдельных психических заболеваний.

3. Возрастная психиатрия изучает особенности психических заболеваний в разные возрастные периоды (детская психиатрия, подростковая, инволюционная, психиатрия позднего возраста - геронтологическая).

4. Организационная психиатрия.

5. Судебная психиатрия решает вопросы вменяемости и дееспособности, организации принудительных мер медицинского характера.

6. Психофармакотерапия занимается разработкой и изучением действия психотропных лекарственных препаратов.

7. Социальная психиатрия.

8. Наркология изучает влияние алкоголя и других психоактивных веществ на состояние человека.

9. Транскультуральная психиатрия занимается сравнением психической патологии в разных странах, культурах.

10. Ортопсихиатрия рассматривает психические расстройства с точки зрения разных дисциплин (соматопсихиатрия, психосоматика).

11. Биологическая психиатрия изучает биологические основы психических расстройств и методы биологической терапии.

12. Сексология.

13. Суицидология.

14. Военная психиатрия изучает психопатологию военного времени и порядок проведения военно-психиатрической экспертизы.

15. Экологическая психиатрия рассматривает влияние экологических факторов на психическую деятельность.

16. Психотерапия.

 

2. Импульсивные влечения - расстройства, характеризуемые внезапно возникающими стремлениями к совершению какого-либо действия, овладевающие сознанием, рассудком, полностью подчиняющие себе всё поведение больного. Они воспринимаются большинством больных как чуждые, болезненные состояния. Импульсивные поступки в типичных случаях происходят без внутренней борьбы и внутреннего сопротивления. Но иногда их развитию предшествует борьба мотивов, которая может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов. В это время пациенты пытаются переключить внимание на что-либо другое, представляют последствия совершенного поступка, осуждают себя. Но, несмотря на попытки отвлечься от возникшего влечения, внутреннее напряжение, требующее разрядки у больных, нарастает, затем удовлетворяется тот или иной вид влечения. Вслед за исполнением желания наступает кратковременное облегчение, затем, как правило, возникают депрессия с идеями самообвинения или апатия, реже - приподнятый фон настроения

с экстатичностью, восторгом, сменяющийся затем депрессией с самообвинением. Среди видов импульсивных влечений наиболее распространены следующие:

• дромомания - непреодолимое стремление к перемене мест, бродяжничеству;

• клептомания - стремление к воровству;

• дипсомания - влечение к злоупотреблению спиртными напитками, нередко у абсолютных абстинентов;

• пиромания - стремление к поджогу;

• гомицидомания - влечение к убийству.

3. Бред - возникающая на болезненной основе устойчивая патология мышления с изменением поведения, при которой обнаруживается совокупность идей, суждений, заключений, не соответствующих действительности, полностью овладевающих сознанием больных и не корригирующихся при разубеждении.

По способу возникновения бред стали подразделять на первичный (интерпретативный, паранойяльный) и вторичный (чувственный), возникающий на фоне измененного аффекта (меланхолии или мании). Кроме того, как вторичный стал выделяться бред, связанный с галлюцинациями (галлюцинаторный бред, бред объяснения), а также бред, возникающий при наличии особых ощущений (катестезический бред).

По содержанию все бредовые идеи можно разделить на три основные группы: преследования, величия и самоуничижения.

• К группе идей преследования относят бред отравления, отношения, воздействия, собственно преследования, «любовного очарования».

• Бредовые идеи величия также весьма разнообразны по содержанию: бред изобретательства, реформаторства, богатства, высокого происхождения, величия.

• К бредовым идеям самоуничижения (депрессивному бреду) относят бред самообвинения, самоуничижения, греховности, виновности.

Большинство утверждений больных о физическом воздействии на них («вытягивают желудок», «электризуют половые органы», «чертят полосы на теле» и т.п.), которого на самом деле нет, являются ложными суждениями, не поддающимися коррекции, т.е. подпадают под категорию бреда, который обозначается как параноидный бред (параноидный синдром).

Парафренный бред. Этот тип бреда характеризуется рядом особых черт. У больных, прежде всего, отмечают бредовые идеи величия, наличие постоянных конфабуляций, бредового фантазирования, ретроспективных интерпретаций.

Ипохондрический бред. Этот вид бреда выражается в убежденности больного, что он страдает тяжелой, часто, по его мнению, неизлечимой болезнью, от которой он может быстро умереть.

Бред ревности. Данный вариант бредового расстройства относят к одному из видов бреда преследования и отношения. Иногда его называют бредом супружеской неверности. Основное недоверие к супруге (или к супругу), что выступает на передний план, обычно возникает на фоне бредовой настороженности, подозрительности.

Любовный бред очень близко стоит к бреду ревности. В центре его наблюдается переживание любви к определенному лицу с бредовой убежденностью во взаимности чувства. Г. Клерамбо описал подобный вид бреда как эротоманический.

Бред инсценировки, интерметаморфозы, когда больные видят, что на их глазах разыгрывается какойто спектакль, окружающее наполняется каким-то особым смыслом, принимает характер особого значения.

Бред воображения характеризуется особым паралогическим «волшебным» мышлением, фантастическим мегаломаническим бредовым содержанием, преобладанием конфабуляторного бредового механизма над интерпретативным и галлюцинаторным, сохранностью контакта больного с реальностью. Задача – онейроидный синдром.

Билет № 5.

1.Проективные тесты понятие, виды,показания. (от лат. projectio – бросание вперед) — Проективные методики направлены на измерение свойств личности и особенностей интеллекта.Тесты, служащие для определения лич ностных особенностей при помощи фиксации реакций на неопределенные и многозначные ситуации. В качестве неопределенной ситуации могут выступать сюжетные картинки, которые надо проинтерпретировать (ТАТ), незаконченные предложения (тест Розенцвейга), чернильные пятна (тест Роршаха). Ответы на задания проективных тестов допускают очень широкий диапазон значений, поэтому очень большую роль при интерпретации играют качественные заключения психолога, который рассматривает эти ответы как проекции на неопределенные ситуации устойчивых особенностей индивида. Проективные методики подразделяются на:

Конститутивные, где необходимо структурировать предлагаемые стимулы, наделяя их смыслом (тест чернильных пятен Роршаха, тест облаков). Интерпретативные – интерпретация, объяснение некоторой ситуации, события (тест фрустрации американского психолога С.Розенцвейга). Конструктивные – создание из разрозненных оформленных деталей единого целого (тест Мира); Катартические – выражение определенной идеи, чувства через игру, организованную в специальных условиях (психодрама, проективная игра); Аддитивные (методики дополнения), где требуется продолжить рассказ, предложение и т.п. («Незавершенные предложения», ассоциативный тест Юнга); Анализ продуктов творчества, в основном, рисования («Дом. Дерево. Человек», «Несуществующее животное»); Изучение экспрессии – анализ почерка, особенностей общения (методика Мира-и-Лопеца); Импрессивные - основаны на предпочтении одних стимулов другим как наиболее желательных (тест Люшера). Чаще всего вопросы, требующие применения психодиагностики, возникают в следующих областях социальной практики: расстановка кадров, профотбор, профориентация; оптимизация обучения и воспитания; прогнозирование социального поведения (психологическая экспертиза призывников и др.); судебно-психологическая экспертиза; консультативная, психотерапевтическая помощь.

2.Синдром сверхценных идей — состояние, при котором суждения, возникшие вследствие реальных обстоятельств и на основе действительных фактов, приобретают в сознании больного доминирующее, не соответствующее их истинному значению место. Сверхценные идеи сопровождаются выраженным аффективным напряжением. Примером сверхценных образований может быть «открытие» или «изобретение», которому автор придает неоправданно большое значение. Он настаивает на немедленном внедрении его в практику,непосредственного применения. Несправедливое, по убеждению больного, отношение к его творчеству вызывает реакцию, которая приобретает доминирующее значение в его сознании. Внутренняя переработка этих переживаний не уменьшает, а, наоборот усиливает их. Кверулянтская борьба (сутяжничество), предпринимаемая больными с целью восстановления справедливости, наказания обидчиков, безусловного признания «изобретения» («открытия»), — обычное развитие сверхценных идей. Сверхценные идеи отличаются от бреда толкования (интерпретативного) тем, что в их основе реальные факты и события, а источники интерпретативного бреда — целиком ошибочные, неправильные умозаключения. Сверхценные идеи с течением времени при определенных условиях блекнут и исчезают, а бредовые имеют тенденцию к дальнейшему развитию. В отдельных случаях возможна трансформация сверхценных идей в бредовые. Сверхценные идеи нередко сопутствуют депрессиям и бывают при этом тесно связаны с бредом самообвинения. Больные обвиняют себя в проступке, как правило, незначительном, часто в далеком прошлом; теперь во мнении больного этот проступок приобретает значение преступления, за которое надлежит понести суровое наказание. Сверхценные идеи наблюдаются при психопатии, шизофрении, в аффективных фазах маниакально-депрессивного психоза, инволюционной меланхолии.

3.Галлюцинации - расстройства восприятия, когда человек вследствие нарушений психической деятельности видит, слышит, ощущает то, что в реальной действительности не существует. К галлюцинациям нельзя относить миражи - явления, основанные на законах физики. Подобно иллюзиям, галлюцинации подразделяются по органам чувств выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные и так называемые галлюцинации общего чувства (висцеральные и мышечные галлюцинации). Могут быть и комбинированные галлюцинации (например, больной видит змею, слышит ее шипение и чувствует ее холодное прикосновение). Все галлюцинации, делятся на истинные и псевдогаллюцинации. Истинные галлюцинации всегда проецируются вовне, связаны с реальной, конкретно существующей обстановкой ("голос" звучит из-за реальной стены; "черт", помахивая хвостиком, садится на реальный стул, оплетая хвостом его ножки и т. д.), чаще всего не вызывают у больных никаких сомнений в их действительном существовании, так же ярки и естественны для галлюцинирующего, как и реальные вещи. Истинные галлюцинации иногда воспринимаются больными даже более ярко и отчетливо, чем действительно существующие предметы и явления. Псевдогаллюцинации чаще, чем истинные, характеризуются следующими отличительными особенностями: а) чаще всего проецируются внутри тела больного, главным образом в его голове ("голос" звучит внутри головы) Особенности: 1) независимость от воли человека; 2) навязчивость, насильственность; 3) законченность, оформленность псевдогаллюцинаторных образов. б) если даже псевдогаллюцинаторные расстройства проецируются и вне собственного тела (что бывает гораздо реже), то они лишены характера объективной реальности, свойственной истинным галлюцинациям, совершенно не связаны с реальной обстановкой. В момент галлюцинирования эта обстановка как бы куда-то исчезает, больной в это время воспринимает только свой галлюцинаторный образ; в) появление псевдогаллюцинаций, не вызывая у больного каких-либо сомнений в их реальности.  Псевдогаллюцинации являются, в частности, составной частью синдрома Кандинского-Клерамбо, в который входит также бред воздействия, поэтому больные и убеждены, что "видение" им "сделали с помощью особых аппаратов", "голоса наводят прямо в голову транзисторами". Различают слуховые галлюцинации: 1. императивные галлюцинации, содержание которых носит повелительный характер, например больной слышит приказание молчать, ударить или убить кого-то, нанести себе повреждение. 2. галлюцинации угрожающие также очень неприятны для больного, так как он слышит угрозы в свой адрес, реже - в адрес близких ему людей. 3.комментирующие, когда больной "слышит речи" обо всем, о чем бы он ни подумал, что бы ни сделал. 4 контрастирующие  галлюцинации - больной слышит два "голоса" (иногда один справа, а другой слева) с противоречивым смыслом ("Давайте сейчас с ними расправимся". - "Нет, подождем, он не такой уж плохой». Зрительные галлюцинации могут быть в виде зигзагов, искр, дыма, пламени, не существующих в действительности зверей или людей,животных, насекомых, птиц, предметы или иногда части тела человека и т. д. "Видения" м.б. панорамические, киноподобные, лилипутские, гулливерские. Больной может видеть себя (галлюцинации двойника),"видит" позади себя, вне поля зрения (экстракампинные галлюцинации). Обонятельные галлюцинации - больной ощущает запах гниющего мяса, гари, тления, яда, пищи. Тактильные галлюцинации - ощущение прикосновения к телу, жжения или холода, ощущение хватания, ползания по телу насекомых, его кусают, щекочут, царапают. Висцеральные галлюцинации - ощущение присутствия в собственном теле каких-то предметов, животных, червей. Гипнагогические галлюцинации - зрительные обманы восприятия, появляющиеся обычно вечером перед засыпанием, при закрытых глазах. Больной видит какие-то рожи, гримасничающие, показывающие ему язык, подмигивающие, чудовищ, причудливые растения. Значительно реже - при пробуждении. Подобные галлюцинации, также возникающие при закрытых глазах, носят название гипнопомпических. Это предвестники белой горячки или др.интоксикационного психоза. Функциональные галлюцинации - те, что возникают на фоне реального раздражителя, действующего на органы чувств, и только в течение его действия. (Больная, как только из крана начинает литься вода, слышала слова: "Иди домой, Наденька". При закручивании крана исчезали и слуховые галлюцинации. Так же могут возникать зрительные, тактильные и другие галлюцинации. Внушенные и вызванные галлюцинации (можно внушить во время сеанса гипноза). Симптом Липмана - вызывание зрительных галлюцинаций легким нажатием на глазные яблоки больного, иногда к надавливанию следует добавить и соответствующее внушение. Симптом чистого листа(симптом Рейхардта) - больной рассматривая чистый лист белой бумаги рассказывает, что он там видит. При симптоме Ашаффенбурга больному предлагают поговорить по выключенному телефону. 4. Аментивное мышление. Билет №6 1.Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке (редакция от 21.11.2011г). Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. 2. ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ — состояние, проявляющееся в систематизированном интерпретативном бреде (бред толкования) определенного содержания. В основе бреда лежит нарушение абстрактного познания действительности. Система бреда строится на цепи доказательств, обнаруживающих субъективную логику, а факты, приводимые больными в обоснование своей бредовой системы, трактуются ими крайне односторонне; факты, противоречащие излагаемой концепции, игнорируются. Возникновению бреда предшествует так называемое бредовое настроение с неопределенной тревогой, напряженным чувством надвигающейся угрозы, несчастья, настороженным восприятием происходящего вокруг, которое для больного приобрело иной, особый смысл. Появление бреда сопровождается субъективным ощущением облегчения, чувством, что ситуация стала понятной. Неопределенные ожидания и подозрения, смутные предположения оформились, наконец, в четкую систему, приобрели «ясность» (с точки зрения больного).По течению. Острый паранойяльный синдром возникает как приступ, словно «озарение», «внезапная мысль». Могут промелькнуть эпизоды острого чувственного (образного) бреда. Приступ очерченный, с ярким аффектом, завершается исчезновением всех расстройств. Хронический паранойяльный синдром. Отличается прогредиентным развитием бреда, постепенным расширением и систематизацией патологического содержания, отсутствием выраженных аффективных расстройств, монотонностью, нарастанием изменений личности. По тематике бреда:   бред ревности; любовный бред (убежденность в чувстве симпатии (любви) к больному со стороны какого-либо лица, нередко занимающего высокое положение); бред преследования; ипохондрический бред (постоянная мысль о неизлечимом заболевании (складывается система определенных доказательств). Другие варианты паранойяльного бреда: бред реформаторства, бред иного (высокого) происхождения, бред дисморфофобии (убеждение больного в неправильности или уродливости строения своего тела,лица, в неправильных отправлениях физиологических функций). Различают: монотематический, политематический бред. Сюжеты могут объединяться в единую систему или существовать изолированно. Высокая систематизация бреда свидетельствует, как правило, о достаточной стабильности состояния. Больные отличаются повышенной активностью: сообразно тематике бредаЭтим больным свойственна обстоятельность мышления, в одних случаях распространяющаяся на мышление в целом, в других — ограничивающаяся пределами бредового содержания. Паранойяльные явления в структуре отдельных болезней. Паранойяльный синдром развивается при шизофрении, органических поражениях головного мозга, сосудистых и атрофических заболеваниях. 3.Депрессия – тяжелое психическое расстройство, которое сопровождается длительным, не менее двух недель, снижением жизненной активности в совокупности с плохим настроением и негативными мыслями. Продолжительность эпизода депрессии является важным диагностическим критерием. Как правило, депрессивное расстройство длится не менее 2 недель, а большой депрессивный эпизод — не менее 2 лет. Рекуррентная депрессия – наличие повторных эпизодов (рецидивов) обычной депрессии. Рекуррентную депрессию необходимо дифференцировать с биполярным аффективным или с маниакально-депрессивным расстройством, когда в промежутках между депрессивными периодами возникает патологический подъем настроения и гиперактивность вплоть до мании. Отличительным признаком рекуррентной депрессии является нормальное настроение и поведение (как у обычного здорового человека) после депрессивного эпизода. Клиника: главное отличие рекуррентной депрессии – это чередование эпизодов психического депрессивного расстройства с периодами нормального настроения. Эпизоды депрессии имеют классические симптомы в виде плохого настроения, апатичности, постоянного чувства тревоги или отчаяния, отсутствия позитивных эмоций или радости. При рекуррентной депрессии выражены симптомы нарушения мышления (пессимистические высказывания, негативные суждения, ухудшение внимания и памяти, необдуманные решения), значительно чаще определяются суицидальные наклонности, хроническая усталость, повышенная утомляемость, раздражительность, низкая физическая активность, снижение качества выполняемой работы. Периоды между эпизодами депрессии не имеют особых признаков, хотя на фоне предыдущего эпизода депрессии может отмечаться легкое повышение настроения, гиперактивность, усиление работоспособности. Рекуррентная депрессия имеет три степени тяжести, которые определяются по выраженности симптомов депрессии в соответствующем периоде. Тяжелая степень рекуррентной депрессии иногда может сопровождаться особыми психотическими симптомами в виде галлюцинаций, бреда, ступора, отказа от пищи, что существенно нарушает качество жизни пациента вплоть до полной потери социальной адаптации. Именно в эти периоды болезни существует наибольший риск реализации суицидальных наклонностей, поэтому больной нуждается в особом контроле и наблюдении. Для периодически возникающего депрессивного расстройства (рекуррентная депрессия) характерно циклическое развитие. Второй эпизод наступает в 75 — 80% случаев в течение 4-6 месяцев после первого. Переход от рекуррентного депрессивного расстройства к биполярному типу течения (периодическая смена депрессивной фазы и маниакальной), отмечается в 5-20 % случаев. В 50% случаев это происходит после первого депрессивного эпизода, в остальных — после 2 — 4. 4. Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивное расстройство) Билет №7 1. Судебно -психиатрическая экспертиза, правила проведения. Психиатрическая судмедэкспертизапроводится в уголовном (административном, гражданском) производстве, когда существуют обоснованные сомнения относительно вменяемости подозреваемого, обвиняемого, свидетеля или потерпевшего, их возможности осознавать и управлять собственными действиями. Судебно-психиатрическая экспертиза осуществляется в основном в следующих видах:– амбулаторная;– стационарная;– экспертиза в кабинете следователя;– экспертиза в судебном заседании;– заочная -посмертная экспертиза. Амбулаторная экспертиза характеризуется однократным освидетельствованием подэкспертного комиссией врачей-психиатров. Амбулаторные комиссии работают при психиатрических больницах и психоневрологических диспансерах в составе трех врачей-психиатров: председателя и двух членов комиссии, из которых один является докладчиком. Врач осматривает, беседует с подэкспертным, составляет историю болезни, а также знакомится с материалами судебного дела. На основании личного освидетельствования лица, истории болезни и всех представленных материалов комиссия выносит заключение. Лицо, назначившее экспертизу, предварительно собирает все необходимые врачам медицинские документы, устанавливает существенные обстоятельства дела и данные, характеризующие личность подэкспертного. Преимущество - ее краткосрочность, оперативность получения заключения судебно-следственными работниками, недостаток - невозможность во всех случаях решить вопрос о характере и тяжести психических расстройств. Амбулаторная экспертиза является наиболее массовым видом судебно-психиатрического обследования как в уголовном, так и в гражданском процессе. Амбулаторное освидетельствование, целесообразно, осуществлять в отношении психически здоровых лиц, в психической полноценности которых, на момент совершения общественно опасных деяний, возникает сомнение (правонарушения в состоянии алкогольного опьянения).  Амбулаторная экспертиза является обоснованной и при освидетельствовании явно психически больных лиц (шизофрения, эпилепсия, явления слабоумия, старческие психозы). В подобных случаях достаточно собрать все необходимые материалы (уголовное дело, медицинские справки и др.) для окончательного решения вопросов, поставленных перед экспертизой. Проведение амбулаторной экспертизы может быть рекомендовано и лицам с психическими отклонениями, не носящими характера психозов и слабоумия. В основном это - лица с наличием психопатии, хронического алкоголизма, остаточных явлений травм головного мозга или иных органических поражений центральной нервной системы, легких форм олигофрении. Такие лица обычно признаются вменяемыми и составляют наибольшее число среди направляемых на амбулаторную экспертизу. Если при амбулаторном освидетельствовании невозможно дать окончательное заключение, комиссия высказывается о необходимости стационарного наблюдения. Стационарная судебно-психиатрическая экспертиза проводится в психоневрологических больницах, в психоневрологических клиниках, имеющих стационары.. По окончании наблюдения и изучения всех данных, полученных за время пребывания испытуемого в стационаре, экспертная комиссия дает свое заключение.. Срок наблюдения не превышает  30дней.. В некоторых случаях существует необходимость продления срока испытания. Копия данного заключения направляется органу, назначившему экспертизу. Стационарной экспертизе обычно подвергаются лица, у которых трудно установить заболевание и его диагноз, а также нуждающиеся в лабораторных исследованиях. На стационарную экспертизу принимают  лицо только при наличии постановления следственных органов или определения суда о производстве экспертизы. Без направления, или оно оформлено неправильно и нет медицинских показаний к немедленному приему испытуемого, администрация больницы может отказаться в госпитализации. Экспертиза в кабинете следователя по своему характеру приближается к амбулаторной и производится обычно одним психиатром, вызываемым следователем. Подобное освидетельствование - редко. Психиатр дает советы следователям в порядке консультации. Заключение эксперта носит  рекомендательный характер. Он может ответить на вопросы: есть ли основания для назначения судебно-психиатрической экспертизы, какие материалы необходимо представить эксперту, какие вопросы следует поставить на разрешение экспертизы. Если в деле уже имеется заключение экспертизы, следователь может предложить психиатру прокомментировать выводы эксперта, насколько они обоснованны. В случаях, когда эксперт, судя по психическому состоянию лица и по материалам дела, придет к выводу, что обвиняемый не нуждается ни в амбулаторной, ни в стационарной экспертизе, так как не обнаруживает признаков психического заболевания, он дает окончательное заключение. Экспертиза в судебном заседании назначается, если в процессе судебного рассмотрения дела возникает вопрос о психической полноценности лица. Эксперт-психиатр на суде, до начала судебного заседания предварительно знакомится с материалами судебного дела, присутствует на судебном следствии при допросе обвиняемого, выслушивает показания участников процесса, задает им вопросы об обстоятельствах, имеющих значение для экспертизы. Затем суд и участники процесса ставят вопросы эксперту. При отсутствии затруднений эксперт дает окончательное заключение, в противном случае возникает надобность в направлении подэкспертного в психиатрическое учреждение. Чаще всего экспертов-психиатров вызывают в суд в отношении лиц, которые прошли судебно-психиатрическое освидетельствование, и когда имеющемуся заключению необходимо дать разъяснения. Судебно-психиатрическая экспертиза в судебном заседании может производиться экспертом-психиатром единолично или комиссией в составе нескольких врачей-психиатров. После ознакомления с обстоятельствами дела и личностью испытуемого эксперт дает заключение в письменном виде, оглашает его в судебном заседании и отвечает на заданные в связи с его заключением вопросы. Экспертное заключение выносится в отношении обвиняемых, истцов, ответчиков, свидетелей, потерпевших, а также лиц, относительно которых решается вопрос об их дееспособности. При невозможности дать ответы на вопросы, поставленные судом, эксперт выносит заключение о необходимости направления подэкспертного на стационарную экспертизу. Заочная экспертиза проводится без личного освидетельствования подэкспертного на основании свидетельских показаний, медицинской документации, характеристик и отзывов (большое значение имеют письма, дневники, рукописи подэкспертного). Поэтому возможности этого вида экспертизы весьма ограниченны. На заочную экспертизу может быть направлено судебное дело для решения вопроса о том, есть ли основания для назначения судебно-психиатрической экспертизы. Заочная экспертиза назначается в целях контроля и проверки правильности заключения экспертизы, подтвердившей или опровергнувшей наличие у обвиняемого временного расстройства психической деятельности в период совершения преступления, для установления начала и длительности течения психического заболевания, разъяснения ряда научных и теоретических вопросов. Заочную экспертизу невозможно провести без тщательно собранных, подробных, в том числе и медицинских, документов. При заочной экспертизе экспертам предлагается определить, каково было состояние психического здоровья лица на определенном отрезке времени. Если возникла необходимость заочной экспертизы, следователь, проводя следственные действия, должен заострить внимание на собирании материала, характеризующего поведение лица, в хронологической последовательности. Особое значение имеют данные о состоянии лица непосредственно перед совершением преступления, в период его совершения и после. Помимо свидетелей по факту правонарушения необходимо допросить его родственников, сослуживцев, соседей. Посмертная экспертиза назначается в отношении лиц, совершивших преступление и умерших до суда, при пересмотре приговора осужденного и умершего, психическое состояние которого вызвало сомнение у суда, а также лиц, покончивших жизнь самоубийством, когда не ясны причины самоубийства и предполагается, что оно явилось следствием психической болезни. Довольно часто посмертная экспертиза проводится по гражданским делам, связанным с оспариванием посмертного завещания или дарственного акта. 2. Параноидный синдром (греч. paranoia помешательство ума + eidos вид) — комплекс симптомов, проявление которых выражается в виде бредовой идеи преследования, нанесения вреда физически и морально. Сопровождается сенсорными и вербальными галлюцинациями. Параноидный синдром проявляется при: шизофрении, алкоголизме (алкогольный параноид), предстарческих психозах (инволюционный параноид), экзогенных (интоксикационный, травматический параноид) и психогенных нарушениях (реактивный параноид), эпилепсия (эпилептический параноид) и т.д. Параноидальный синдром характеризуется систематизированным бредом преследования, физического воздействия с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма. Обычно больные считают, что их преследует какая-то организация, члены которой следят за их действиями, мыслями, поступками, так как хотят опозорить их в глазах людей или уничтожить. «Преследователи» действуют особыми аппаратами, излучающими электромагнитные волны или атомную энергию, гипнозом, управляя мыслями, поступками, настроением, деятельностью внутренних органов (явления психического автоматизма). Больные говорят о том, что у них отнимают мысли, вкладывают чужие мысли, «делают» воспоминания, сновидения (идеаторный автоматизм), что у них специально вызывают неприятные болезненные ощущения, боли, учащают или замедляют сердцебиение, мочеиспускание (сенестопатический автоматизм), заставляют совершать различные движения, говорить их языком (моторный автоматизм). При параноидальном бредовом синдроме поведение и мышление больных нарушено. Они перестают работать, пишут многочисленные заявления, требуя оградить их от преследования, нередко сами принимают меры для защиты от лучей, гипноза (особые способы изоляции комнаты, одежды). Борясь против «преследователей», они могут совершать социально опасные действия. 3. Биполярное аффективное расстройство (ранее - маниакально-депрессивный психоз) - расстройство, характеризующееся повторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. При этом в некоторых случаях наблюдается подъем настроения, повышенная психическая и физическая активность (мания или гипомания), в других снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия), а также смешанные состояния, при которых у больного наблюдаются симптомы депрессии и мании одновременно (например, тоска со взвинченностью, беспокойством, или эйфория с заторможенностью, - так называемая непродуктивная мания), либо быстрая смена симптомов (гипо)мании и (суб)депрессии. Первый эпизод чаще всего возникает в молодом возрасте - 20-30 лет, однако не исключены случаи появления заболевания в любом возрасте, начиная с детства и заканчивая старостью. Последующие эпизоды возникают периодически, в виде фаз, непосредственно или через «светлые» промежутки (так называемые интерфазы, или интермиссии). Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма разнообразны. Расстройство может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами или же их сменой с правильными или неправильным чередованием. Ремиссии, как правило, укорачиваются с возрастом, а депрессии становятся чаще и продолжительнее после среднего возраста. Варианты течения биполярного аффективного расстройства: периодическая мания - чередуются только маниакальные фазы; периодическая депрессия - чередуются только депрессивные фазы; правильно-перемежающийся тип течения - через «светлые» промежутки маниакальная фаза сменяет депрессивную, депрессивная - маниакальную; неправильно-перемежающийся тип течения - через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности. После маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот; двойная форма - непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует «светлый» промежуток; циркулярный тип течения - отсутствуют «светлые» промежутки. Наиболее частые типы: неправильно-перемежающийся тип и периодическая депрессия. Маниакальные эпизоды начинаются внезапно и длятся от 2 недель до 4-5 месяцев (средняя продолжительность эпизода около 4-х месяцев). Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению (около 6 месяцев), хотя отмечается и продолжительность более года (исключая больных пожилого возраста). И те и другие эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их наличие не является обязательным для постановки диагноза. Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5-2 лет, длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать.  Симптомы Биполярноого аффективного расстройства: Ι Маниакальная фаза представлена триадой симптомов: повышенное настроение, двигательное возбуждение, идеаторно-психическое возбуждение. В течение маниакальной фазы выделяют следующие стадий: 1)Гипоманиакальная стадия повышенное настроение, подъём, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная. умеренная двигательная  активность. Внимание несколько рассеянно.. Снижается продолжительность сна. 2)Стадия выраженной мании - нарастание выраженности основных симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое, двигательное возбуждения ярко выражены. Выраженная отвлекаемость. Переоценка собственной личности -бредовые идеи величия. Длительность сна снижается до 3-4 часов в сутки. 3)Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь бессвязна, состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов. 4)Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается. 5)Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме, некоторым снижением настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией. ΙΙ Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением, замедленным мышлением и двигательной заторможенностью. В течение депрессивной фазы выделяют четыре стадии: 1)начальная стадия ослабление общего психического тонуса,, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Расстройство сна в виде трудности засыпания и его поверхностности. Для всех стадий депрессивной фазы характерно улучшение настроения и общего самочувствия в вечерние часы. 2)Стадия нарастающей депрессии - явное снижение настроения с появлением тревожного компонента, резкое снижение физической и психической работоспособности, двигательная заторможенность. Речь медленная, немногословная, тихая. Бессонница,. снижение аппетита. 3)Стадия выраженной депрессии - все симптомы достигают максимального развития. Аффект тоски и тревоги. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор»). Характерна анорексия. На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной греховности, ипохондрические). Появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть, чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой. 4)Реактивная стадия - редукция всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность. 4. Истерическая психопатия Билет №8 1. Психотропные средства разделяют на 6 классов: 1)Антипсихотики (нейролептики): снижают психомоторную активность, снимают психомоторное возбуждение, оказывают антипсихотическое действие.Препараты этого класса занимают центральное место в терапии психозов различной этиологии. Используются чаще для: купирования соматогенных психозов (делирий, галлюциноз, аменция); лечения нозогенных реакций: параноических (бред «приписанной болезни», сутяжные, сенситивные реакции), гипоманиакальных («эйфорическая псевдодеменция»); лечения хронического болевого расстройства (идиопатические алгии). Всочетании с другими психотропными средствами нейролептики можно применять при лечении депрессий с преобладанием как позитивной (депрессивной гиперестезии, тревоги, ажитации, бредовых идей греховности, «нечистой совести», суицидальных тенденций), так и негативной эффективности (апатии, ангедонии, дисфории). В составе  комбинированной терапии нейролептики используются при лечении тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных, диссоциативных, соматоформных, а также личностных расстройств. «Точкой приложения» нейролептической терапии при личностных расстройствах являются симптомы взрывчатости, брутальности, аномалий влечений, склонности к формированию сверхценных идей, параноических и сутяжных реакций. Нейролептикам свойственно нежелательное нейротропное и соматотропное действие, проявляющееся в экстрапирамидных, вегетососудистых, эндокринных, гематологических и других нарушениях. К этой группе препаратов относятся производные фенотиазина (хлорпромазин и др.), бутирофенона (галоперидол, дроперидол), тиоксантена (хлорпротиксен).К атипичным нейролептикам относятся клозапин, оланзапин, рисперидон, арипипразол и др. 2)Анксиолитики (транквилизаторы) — купирующие тревогу, эмоциональную напряженность, страх непсихотического происхождения, нарушения сна. Показания к применению транквилизаторов охватывают весь спектр тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств. Транквилизаторы находят широкое применение в общемедицинской практике. Препараты этого класса показаны в первую очередь:• при соматоформных расстройствах в форме органных неврозов: кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции, синдром «раздраженного желудка», «раздраженной толстой кишки» и др.; • при преобладании в клинической картине алгий, конверсионных и вегетативных проявлений. В качестве дополнительного средства они используются:• при психосоматических заболеваниях: эмоциогенная стенокардия, психогенно провоцированные приступы бронхиальной астмы или обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; • при неврологических заболеваниях (дегенеративных, сосудистых, нейроинфекционных, травматических и др.), протекающих с подкорковыми синдромами и преобладанием двигательных расстройств: повышение мышечного тонуса, тремор, акатизия; • при соматической патологии: синусовая тахикардия при органических поражениях сердечнососудистой системы; • в анестезиологии и реаниматологии. К нежелательным аффектам транквилизаторов относятся явления «поведенческой токсичности»: вялость, сонливость в дневные часы, миорелаксация, нарушения внимания и координации движений. Наиболее распространенными препаратами этой группы являются производные бензодиазепина: диазепам, хлордиазепоксид, алпразолам, оксазепам. 3)Антидепрессанты — лекарственные средства, нормализующие патологически измененный гипотимический (депрессивный) аффект, способствующие редукции обусловленных депрессией когнитивных, двигательных и соматовегетативных проявлений. Препараты этого класса эффективны также при тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах. Некоторые антидепрессанты повышают порог болевой чувствительности и в связи с этим:• используются при лечении алгий (головные боли напряжения и др.), • оказывают профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах у лиц без признаков отчетливых аффективных расстройств. По типу действия антидепрессанты делят на несколько классов: 1) угнетающие обратный захват моноаминов. К этой группе относятся трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриплитин); препятствующие захвату серотонина и норадреналина; избирательно нарушающие захват серотонина (флуоксетин, циталопрам, пароксетин) и норадреналина (мапротилин). 2) ингибиторы МАО. Неизбирательные ингибиторы МАО (ниаламид, фенелзин, трансамин) и ингибиторы МАО-А (моклобемид). 3)Атипичные антидепрессанты: миртазапин, номифешин, венлафаксин, нефазадон. 4)Ноотропы — препараты, положительно влияющие на познавательные функции, стимулирующие обучение, усиливающие процессы запоминания, повышающие устойчивость мозга к различным неблагоприятным факторам, в частности к гипоксии (церебропротекторное действие) и экстремальным нагрузкам. Препараты этого класса эффективны при:• астенических состояниях; • психоорганическом синдроме различного генеза; • умственной отсталости;• психической патологии, наблюдающейся в гериатрической практике; • неврастении. Ноотропы используются также при ряде неврологических и соматических заболеваний:• органических заболеваниях ЦНС; • острой или резидуальной органической церебральной недостаточности; • в период реконвалесценции после тяжелых инфекционных заболеваний и интоксикаций.В составе комбинированной терапии в сочетании с антидепрессантами ноотропы применяются при депрессиях с преобладанием негативной эффективности (астенические, адинамические депрессии). Нежелательные эффекты ноотропов ограничиваются незначительным понижением порога судорожной готовности и транзиторными нарушениями сна. Ноотропные средства: пирацетам, глицин, ГАМК, семакс, гинкго билоба и другие. 5)Психостимуляторы — психотропные средства, повышающие уровень бодрствования, стимулирующие психическую и физическую деятельность, временно повышающие умственную и физическую работоспособность и выносливость, уменьшающие чувство усталости и сонливость. Препараты этого класса эффективны:• при преходящих астенических состояниях; • при неглубоких когнитивных расстройствах, сопровождающихся дефицитом внимания; • при лечении депрессий (в комбинации с антидепрессантами). Широкого применения не находят. Применение психостимуляторов сопряжено с рядом нежелательных эффектов (психомоторное возбуждение, бессонница), они противопоказаны при ряде таких соматических заболеваний, как: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушения функции щитовидной железы и др. Сильнодействующим психостимулятором является, например, амфетамин, но из-за побочных эффектов и развития зависимости применение его ограничено. На практике чаще применяется препарат мезокарб (сиднокарб). Кроме того, психостимулирующим действием обладает кофеин. 6)Нормотимики — средства, регулирующие аффективные проявления и оказывающие профилактическое действие при биполярных аффективных расстройствах. Профилактическое лечение, как правило, проводится в специализированных психиатрических учреждениях. К нормотимикам относятся препараты лития (лития карбонат). Известен нормотимический эффект финлепсина, препаратов вальпроевой кислоты. 2. Психозы – это выраженные формы психических расстройств, при которых психическая деятельность больного отличается резким несоответствием окружающей действительности, отражение реального мира грубо искажено, что проявляется в нарушениях поведения и проявлении в психозе несвойственных ей в норме патологических симптомов и синдромов (расстройств восприятия, памяти, мышления, аффективности и другое). Психоз не порождает новых явлений, а представляет собой результат выпадения деятельности высших уровней. Различают психозы:галлюцинаторный, бредовой, галлюцинаторно-бредовой, аффективный (депрессивный, маниакальный, маниакально - депрессивный), алкогольный, истерический, шизоаффективный и т.д. Неврозы — это психические нарушения, обусловленные воздействием травмирующих факторов и вызванные расстройством центральной нервной системы. Основной причиной их возникновения является психическая травма, но имеют значение и унаследованные от родителей такие черты характера, как тревожность, ранимость, эмоциональная неустойчивость. Неврозам подвержены люди с постоянным переутомлением, недосыпанием, на их развитие влияют особенности формирования личности, уровень ее зрелости. Для неврозов характерны: 1.обратимость патологических нарушений, независимо от их длительности, наличия психотравмирующей ситуации (стресс должен быть индивидуально значим и тесно связан с началом и течением заболевания); 2.наличие невротических особенностей личности и недостаточности психологической защиты; 3.выявление невротических симптомов характеризующихся большой динамичностью. 3 классические формы неврозов: неврастения (астенического невроза), истерический невроз, невроз навязчивых состояний. Неврастения -выраженное ослабление нервной системы в результате перенапряжения раздражительного или тормозного процесса либо их подвижности. Раздражительная слабость - больной замечает у себя несдержанность, раздражительность, возбуждение, старается все сделать скорее, невзирая на утомление, легко переходит к слезам. Расстраивается активное внимание. Настроение - неустойчивое, тоскливое. Больные вялы, безвольны, жалуются на лень, сосредоточены на теряют интерес к работе, развлечениям. Расстраивается засыпание, сонливость днем, бессонница ночью, диспепсические расстройства, стягивающие головные боли, расстройства половой функции. Вегетативные расстройства: жалобы на сердцебиение, чувство замирания сердца, перебои, выраженный дермографизм, потливость, подергивания отдельных мышечных групп, наклонность к артериальной гипо- или гипертонии и др. Возможны «потеря нити мысли», «временное замирание мозговой деятельности». 3 стадии: начальная стадия –преобладает  раздражительность, возбудимость; промежуточная – преобладает раздражительная слабость; третья стадия - преобладают слабость и истощаемость, вялость, апатия, повышенная сонливость, пониженное настроение. Течение неврастении зависит от типа нервной системы. Прогноз при неврастении обычно благоприятен. В 75% случаев наблюдается полное выздоровление или стойкое улучшение, в 6,8% — ухудшение, в 14,5% случаев наступают рецидивы. Истерический невроз— группа психогенно обусловленных невротических состояний с соматовегетативными, сенсорными и двигательными нарушениями, является второй по частоте формой невроза, значительно чаще встречается в молодом возрасте, причем значительно чаще у женщин, чем у мужчин, и особенно легко возникает у лиц, страдающих психопатией истерического круга. Истерический невроз как реакция на травмирующую ситуацию возможен у человека без каких-либо истерических черт характера. Больные истерическим неврозом отличаются повышенной чувствительностью и впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения и склонностью привлекать к себе внимание окружающих (жажда признания). Характерны: психические нарушения (страхи, астении, ипохондрические проявления, подавленное настроение и т.д., сопровождаются театральными позами, заламываниями рук, стенаний, громких воплей и вздохов и т. д.). У больных наблюдаются амнезии; возможны галлюцинации. К двигательным нарушениям при истерии относятся судорожные припадки, парезы, параличи, гиперкинезы, контрактуры, истерический ступор и др. Из сенсорных нарушений наиболее типичны истерическая слепота, глухота (афония),гипестезия, гиперестезия и парестезии. Вегетативно-соматические расстройства при истерическом неврозе проявляются в нарушениях дыхания, сердечной деятельности, желудочно-кишечного тракта, сексуальной функции. Невроз навязчивых состояний объединяет различные невротические состояния с навязчивыми мыслями, идеями, представлениями, влечениями, действиями и страхами. Невроз навязчивых состояний легче возникает у лиц мыслительного типа, при ослаблении организма соматическими и инфекционными заболеваниями. Наиболее типичны фобии, навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, действия, влечения. Чаще встречаются кардиофобия, канцерофобия, лиссофобия (навязчивая боязнь сумасшествия), оксифобия (навязчивый страх острых предметов), клаустрофобия,агорафобия (боязнь открытых пространств), навязчивые страхи высоты, загрязнения, боязнь покраснеть и др. Навязчивые явления непреодолимы и возникают вопреки желанию больного. Больной относится к ним критически, стремится их преодолеть, но самостоятельно освободиться от них не может. Характерны и общеневротические симптомы: повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна и др. 3. Депрессивный синдром — пониженное, подавленное настроение, интеллектуальная и моторная заторможенность (торможение). Отмечается гнетущая тоска,переживается как душевная боль, сопровождается физическими тягостными ощущениями (витальная тоска): неприятным ощущением в эпигастральной области, тяжестью или болями в области сердца. Все окружающее воспринимается в мрачном свете. Прошлое -цепь ошибок. Всплывают былые обиды, несчастья, неправильные поступки. Настоящее и будущее видятся мрачными и безысходными. Больные обездвижены, целые дни проводят в однообразной позе, сидят, низко опустив голову, или лежат в постели; движения замедлены, выражение лица скорбное,стремление к деятельности отсутствует, суицидальные мысли. Речь замедленная, тихая, резкое снижение памяти, невозможность сосредоточиться. Легким депрессиям присущи колебания настроения в течение суток с улучшением общего состояния, вечером. Чем тяжелее депрессия, тем меньше выражены суточные колебания настроения. При маловыраженных депрессиях у больных бывают чувство немотивированной неприязни к близким, родным, друзьям, постоянное внутреннее недовольство и раздражение. Расстройства сна: бессонница, неглубокий сон с частыми пробуждениями. Соматические признаки депрессий: больные выглядят постаревшими, повышенная ломкость ногтей, выпадание волос, замедление пульса, запоры, у женщин — нарушение менструального цикла, часто аменорея. Аппетитотсутствует. Больные худеют. Варианты синдрома: 1. относительно простые депрессии. А динамическая депрессия( слабость, бессилие, отсутствие желаний, безразличие к окружающему). Ажитированная депрессия (преобладает двигательное возбуждение с чувством тревоги). Больные не находят себе места, мечутся, стонут, жалуются на свое состояние,осуждают себя, требуют немедленной казни. В состоянии «меланхолический взрыв» способны на самоубийство. Анестетическая депрессия: болезненное бесчувствие (отсутствие адекватной эмоциональной реакции).Больные утратили чувства к близким, им недоступны печаль, радость их состояние очень мучительно. Депрессия с бредом самообвинения. Больные укоряют себя в неблаговидных поступках, преступлениях, тунеядстве, неправильной жизни, требуют суда над собой, наказания. Дисфорическая (брюзжащая) депрессия: раздражительность, брюзжание, чувство тоски и неудовольствия, склонность к вспышкам ярости, агрессии. Ироническая (улыбающаяся) депрессия. Несмотря на объективные признаки депрессии, на лице больного блуждает улыбка, он иронизирует над своим состоянием, беспомощностью(может сопровождаться суицидальными тенденциями). Слезливая депрессия.Ступорозная депрессия (двигательное торможение до полной обездвиженности (ступор). Тревожная депрессия (тревога, преобладающая над чувством тоски). 2.Сложные депрессии — сочетание депрессий с симптомами других психопатологических синдромов: Астеническая депрессия выраженными расстройствами в виде повышенной утомляемости, истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии, образного ментизма. Депрессия с бредом громадности (синдром Котара). Нигилистический бред грандиозного фантастического содержания. Больные утверждают, что мира, вселенной, так же как и их самих, не существует, что их обвиняют в тяжких преступлениях, за которые они заслуживают самых изощренных пыток и жестокой казни в течение сотен и тысяч лет (меланхолическая парафрения). Депрессия с нигилистическим бредом (бред отрицания). У больных убеждение, что они утратили дом, семью, родных, близких или они лишены внутренностей, которые сгнили, у них нет мозга, тела и т. д. Депрессия с бредом обвинения и осуждения. Больные считают, что их обвиняют в преступлении, которого они не совершали, но выражают готовность понести любую кару. Депрессия с бредом преследования и отравления. Депрессия с бредом ущерба и обыденных отношений (их имущество разворовывают или портят лица, живущие с ними в одной квартире (чаще всего соседи), наносят урон их благополучию и благосостоянию, здоровью). Депрессивно-параноидные синдромы (преобладает острый чувственный бред с преследованием или осуждением. На высоте состояния развиваются онейроидное помрачение сознания, кататонические расстройства, а также галлюциноз, псевдогаллюциноз. Депрессия с вегетативными и соматическими расстройствами (определяется приступами сердцебиения, колебаниями АД, потливостью, приступами рвоты. Настроения снижено нерезко, больные никогда не жалуются на тоску, отсутствует моторное и интеллектуальное торможение, однако нередко отмечаются суточные колебания настроения с улучшением состояния вечером. Нередки и депрессии, проявляющиеся соматическими эквивалентами — упорными болями в области сердца, стойким головокружением, расстройствами ЖКТ. Отсутствие выраженных признаков депрессии говорит о «маскированных» депрессиях. Депрессии с деперсонализацией и дереализацией (утрата чувств,мучительным чувством бесчувствия, нереальности, призрачности окружающего мира, утратой любви к близким, исчезновением эмоциональных реакций, расстройством чувства сна. Депрессия сенестопатическая (неприятные и неопределенные ощущения в различных частях тела). Депрессия с явлениями навязчивости (чаще у больных с тревожно-мнительным складом личности. - навязчивый страх заразиться или заболеть той или иной тяжелой болезнью, умереть от остановки сердца. Ипохондрическая депрессия. На фоне сниженного настроения и различных неприятных соматических ощущений у больных формируется убежденность в том, что они страдают тяжелым, неизлечимым заболеванием (настойчивых обращений к врачам разных специальностей). Психастеническая депрессия. Проявляется нерешительностью и неуверенностью в своих силах. Депрессия в структуре отдельных болезней. Депрессивные синдромы развиваются при маниакально-депрессивном психозе и его легкой форме — циклотимии, а также при шизофрении, эпилепсии, симптоматических и интоксикационных психозах, органических заболеваниях головного мозга. 4. Сенестопатии.

 

 

 

 

Билет 9

1. Антидепрессанты повышают концентрацию таких нейротрансмиттеров, как норадреналин и/или серотонин, либо посредством обратного захвата или торможения энзимного распада (ИМАО). • После длительного применения антидепрессантов появляются изменения чувствительности рецепторов • Первичные показания к применению антидепрессантов: - депрессивные расстройства разного генеза, а также - тревога и панические расстройства - ОКР(СИОЗС) - хронические болевые синдромы Депрессии у психических больных. Классификация: • Классические и модифицированные трициклические антидепрессанты (ТЦА) (амитриптилин, амитриптилиноксид) • Нетрициклические (химически иного вида, тетрациклические) (мапротилин, тразодон) • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (пароксетин) • Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗНд) (ребоксетин) • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина («дуальные») (СИОЗСНд и СНдСА) (дулоксетин; миртазапин) • Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНдД) (бупропион) • Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) транилци-промин, моклобемид)

2. Маниакальный синдром: Ускорение темпа мышления. Психомоторное возбуждение. Переоценка собственной личности, доходящая до бреда величия. характерна триада: гипертимия — приподнятое радостное настроение, ускорение ассоциативных процессов и двигательное возбуждение со стремлением к деятельности. Выраженность этих расстройств различна: ускорение ассоциативной деятельности может колебаться от незначительного облегчения ассоциативной деятельности до “скачки идей”; повышение активности может достигать беспорядочного возбуждения (спутанная мания). Настроение бывает не только радостным и веселым, но в некоторых случаях преобладает гневливый аффект (гневливая мания).

характерна отвлекаемость, в связи с чем больные не могут довести начатое дело до конца, последовательно сообщить о себе анамнестические сведения. Несмотря на то что больной говорит без умолку и охотно беседует с врачом, беседа эта непродуктивна, так как больной отвлекается на различные внешние события или возникающие у него ассоциации. Эти ассоциации носят обычно поверхностный характер.

3. Шизофрения - хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание. Продуктивная симптоматика разнообразна, общим свойством всех симптомов бывают внутренняя противоречивость, нарушение единства психических процессов (схизис). Негативная симптоматика выражается в склонности к формальному мышлению и прогрессирующих изменениях личности с нарастанием замкнутости (аутизмом), потерей интересов и побуждений, эмоциональным оскудением. В исходе заболевания при неблагоприятном течении формируется глубокий апатико-абулический дефект («шизофреническое слабоумие»). Согласно МКБ-к шизофрении относят психозы продолжительностью не менее месяца, проявляющиеся: бредом воздействия или другими стойкими бредовыми идеями; чувством постороннего вмешательства в процесс мышления; стойкими вербальными галлюцинациями (псевдогаллюцинациями); нарушениями мышления в виде неологизмов, резонерства, разорванности; кататоническим синдромом; аутизацией, апатией, эмоциональной неадекватностью, нелепыми поступками, бездеятельностью. Первым признаком начала болезни часто бывает коренной перелом в укладе жизни пациента. Он теряет интерес к любимым занятиям, резко изменяет свое отношение к друзьям и близким, появляются замкнутость, нетерпимость, жестокость, холодная расчетливость. Наиболее характерны для шизофрении нарушения мышления. Рассуждательство, склонность к абстрактным фантазиям, сложным логическим построениям (резонерство, символическое мышление, паралогичность) удивительным образом сочетаются с общей непродуктивностью мышления. Для описания простых бытовых явлений пациенты используют сложные научные термины и выдуманные ими самими слова (неологизмы). при шизофрении обычно нет грубых расстройств памяти и понимания (интеллекта).  Пример схизиса в двигательной сфере - кататонический синдром. Проявляется состояниями ступора и возбуждения. При этом движения больного, его мимика и жесты никак не связаны с внутренними психическими переживаниями. Характерны застывание в неудобных, неестественных позах, бессмысленное молчание (мутизм), нелепый отказ от выполнения каких-либо инструкций. Во время возбуждения больной совершает не