Целью итоговой оценки является определение результата сестринской помощи. Оценка осуществляется непрерывно, начиная с оценки доминирующей потребности выписки или смерти пациента.
Медицинская сестра постоянно собирает, критически анализирует информацию, делает выводы о реакции пациента на уход, о реальной возможности осуществления плана ухода и наличии новых проблем, на которые необходимо обратить внимание. Таким образом, можно выделить основные аспекты оценки:
- достижение цели;
- реакция пациента на сестринское вмешательство;
- активный поиск и оценка новых проблем, нарушенных потребностей.
Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, медсестра отмечает в плане, что цель достигнута по данной проблеме, ставит дату, час, минуты и подпись.
Если цель сестринского процесса по данной проблеме не достигнута и у пациента сохранилась потребность в сестринском уходе, необходимо провести переоценку, чтобы установить причины ухудшения состояния или момент, когда никаких улучшений в состоянии пациента не наступило. Важно привлечь самого пациента, а также полезно посоветоваться с коллегами относительно дальнейшего планирования. Главное - установить причины, помешавшие достижению поставленной цели.
В результате может измениться сама цель, необходимо внести изменения в плац сестринского вмешательства, то есть произвести коррекцию ухода.
Оценка результатов и коррекция позволяют:
- определить качество ухода;
- обследовать отчетную реакцию пациента на сестринское вмешательство;
- найти новые проблемы пациента.
Систематический процесс оценки требует от медсестры умения мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми и своевременно проводить коррекцию плана вмешательства с целью достижения более эффективной помощи пациенту.
Оценка плана проводится на основе анализа результатов достижения поставленной цели. Состояние пациента в результате сестринского вмешательства служит основой для принятия решения о необходимости коррекции плана.
Пример оценки результатов.
Пациент подготовлен к УЗИ органов брюшной полости. Дата, час, мин, роспись.
Коррекция ухода проводится, если цель не достигнута по данной проблеме; проводится переоценка всех этапов сестринского процесса; устанавливается причина ухудшения состояния или момент, когда никаких улучшений не наступило. Вносятся изменения в план сестринского процесса.
Заполнение документации
Документация проводится в сестринской истории состояния здоровья или болезни пациента. Заполнение документации требует времени и не должно быть сложным. Формы не должны мешать работе, превращаясь в отдельный вид деятельности, еще один производственный ритуал.
Необходимость документации сестринского процесса состоит в том, чтобы от интуитивного подхода по оказанию помощи пациенту медсестра перешла на продуманный, сформированный, рассчитанный на удовлетворение нарушенных потребностей уход. Конечно, не все медицинские сестры смогут документировать сестринский процесс четко, ясно, профессионально; надо все продумать: формат, точность, краткость изложений и другое. Важен и сам процесс мышления медсестры, условия работы, ее компетентность. Возможно потребуется время для формирования навыков ведения записей. Необходима разработка оптимально удобной документации.
Надо помнить, что следует избегать повторов и понимать систему фиксации информации, но последнее слово остается за всеми участниками сестринского процесса.
Принципы ведения документации
l. Четкость в выборе слов и в самих записях.
2. Краткое и недвусмысленное изложение информации
3. Охват всей основной информации.
4. Использование только общепринятых сокращений.
5. Каждой записи должны предшествовать дата и время, а в конце записи должна стоять подпись сестры, составляющей отчет.
Период внедрения сестринского процесса достаточно долгий, поэтому могут возникнуть следующие проблемы, связанные с документацией:
1. Невозможность отказа от старых методов документации.
2. Дублирование документации.
3. План ухода не должен отвлекать от главного - «оказания помощи». Чтобы этого не было, важно, рассматривать документацию как естественное развитие непрерывности помощи.
4. Документация отражает идеологию своих разработчиков и зависит от модели сестринского дела, поэтому может изменяться.
