Подробное описание операции и ее деталей, продуманные советы хирургу - все это свидетельствует о том, что такие вмешательства Цельс, скорее всего, проводил сам, они были, очевидно, нередки в его хирургической практике. Однако более частыми в этой практике были, по-видимому, пластические операции. Объясняя суть таких операций, Цельс указывал, что «здесь не создается новая ткань, но заимствуется и переносится сюда из соседнего места». Так он производил, например, ринопластику, хейлопластику и другие пластические операции.
В книге Цельса содержатся ценные факты о повреждениях костей - переломах и вывихах. Несомненный интерес представляли практические советы Цельса: как делать резекцию кости, что предпринимать при переломах костей черепа, челюсти, ключицы, ребер, верхних и нижних конечностей, какую помощь следует оказать при различных вывихах. Считается, что именно Цельс первым описал операцию ампутации органа, пораженного болезнью или травмой, которую он рекомендовал применять при распространяющейся гангрене. Все появившиеся позднее многочисленные методы ампутаций базировались, в сущности, на этой операции, которую описал древнеримский врач-хирург.
47
Цельс обогатил современную ему хирургию описанием ряда новых операций. Так, он первым сообщил об операции при ка- таракте: впоследствии ее производили в течение многих столетий хирурги разных стран. Вплоть до конца 20-х гг. XIX в. производи- лась по впервые описанному Цельсом способу операция бокового промежностного камнесечения (так называемый разрез Цельса). Немало нового предложил Цельс и в вопросах пластической хи- рургии, хирургического лечения озены, болезней полости рта, па- тологии костей, болезней прямой кишки, а также различной гине- кологической и акушерской патологии - именно Цельс первым в Европе описал поворот плода на ножки при родах.
Все это подтверждает, что Цельс, обладая солидными медицин- скими знаниями и большим практическим опытом, был вместе с тем еще и первооткрывателем, тем, кого впоследствии называли звучным словом «новатор»: особенно это относится к его хирур- гии. Большую оперативную практику Цельса подтверждали упо- мянутые и описанные им различные хирургические инструмен- ты - зонды, пинцет, резекционные щипцы, молоточек и долото, скальпель, сверла, трепан. Косвенным подтверждением стала и коллекция хирургического инструментария того времени, найден- ного при раскопках города Помпеи, засыпанной при извержения вулкана в 79 г. н.э.: там были сделанные весьма изящно и целе- сообразно бронзовые пинцеты и ножи, щипцы и ножницы, зер- кала и катетеры. Энциклопедический труд Цельса «О медицине», содержавший огромное количество разнообразных теоретических и практических сведений и, по сути, обобщавший достижения древней медицины и хирургии, был высоко оценен его современ- никами: еще тогда в Древнем Риме Цельса называли «латинским Гиппократом» и «медицинским Цицероном».
Плодотворно занимался хирургией и прославленный Гален (около 130 г. - около 200 г.), чье имя многие века было симво- лом врачебного искусства. Гален родился в Пергаме (Малая Азия, ныне Бергама, Турция) - одном из богатейших культурных и эко- номических центров греческой части Римской империи. Он был сыном Никона, культурного, разносторонне образованного архи- тектора, и сам получил хорошее (по тем временам) классическое образование. Начиная с 17-летнего возраста, он стал изучать меди- цину - сначала на родине, в Пергаме, а затем во время длительно- го путешествия, в Смирне, Коринфе, Александрии (где он усвоил
традиции прославленной Александрийской школы, продолжавшей и развивавшей традиции Гиппократа), потом на Кипре и в Пале- стине.
В возрасте 28 лет Гален возвратился в Пергам уже опытным, знающим врачом. В школе гладиаторов он занялся медицинской практикой, значительную часть которой составляла хирургия; осо- бенно преуспел он в лечении ран, вывихов и переломов костей. Через несколько лет Гален переехал в Рим, где быстро прославил- ся как врач и ученый, стал даже придворным врачом императора Марка Аврелия, а затем его сына Коммода. Наряду с широкой врачебной практикой, в том числе хирургической, он много зани- мался научными исследованиями, став автором более 100 трудов не только по медицине, но и по философии, математике, юрис- пруденции, филологии.
В медицине Гален проявил себя как исследователь, изучающий и анализирующий факты, формулирующий собственные выводы. Особенно важны были труды Галена по анатомии и физиологии, в которых одним из первых он достаточно широко использовал метод эксперимента на животных. Разработанный и впервые при- мененный Галеном в медицине экспериментальный метод иссле- дования включал прежде всего вивисекции, различные опыты на животных. Он производил на подопытных животных разнообраз- ные операции, отличавшиеся одной особенностью - все они тре- бовали владения хирургической техникой. Такую технику Гален демонстрировал, например, в тех случаях, когда, исследуя физио- логию голоса, перевязывал или перерезал блуждающий нерв и воз- вратный нерв гортани, а также межреберные нервы.
В своем труде «De anatomicis administrationibus» он описывал многие свои операции на животных - резекции ребер, произведен- ные при помощи ножниц, искривленного инструмента и широко- го шпателя, а также вскрытие грудной клетки, брюшной полости, перерезку больших кровеносных сосудов, анатомирование голов- ного мозга и «мозговых» нервов и т.д. Описанную им анатомию наружных частей организма Гален предназначал для хирургов, в то время как анатомию внутренних органов - для всех врачей. Таким образом, он как бы выделил «хирургическую анатомию» - опи- сание тех частей и органов, заболевания которых должен был ле- чить скальпель (или другой инструмент) врача-хирурга. При этом в хирургической анатомии он рассматривал в топографическом
49
порядке кости (изменения в их положении и взаимоотношениях, а также все, относящееся к переломам и вывихам), затем мускулы, кровеносные сосуды, нервы и ногти.
В своем труде Гален всячески подчеркивал важность, более того, необходимость для каждого хирурга знать анатомию, в осо- бенности топографическую анатомию, расположение нервов, кро- веносных сосудов, сухожилий и т.д., - без этого оперировать было невозможно, так как вместо пользы вполне вероятным мог стать прямой вред больному. Кроме анатомии врачу и хирургу, считал Гален, нужно было знать еще и физиологию. Отсюда - явный фи- зиологический уклон во всех его анатомических работах. О важно- сти физиологических сведений вполне логично свидетельствовал приведенный им в своем сугубо, казалось бы, анатомическом тру- де («De usu partium libri») пример из собственной хирургической практики: «Когда стоит вопрос, надо ли резать какие-либо части или обрезать их, или удалить уже какую-либо загнившую часть, или извлечь стрелу или копье, то знакомый с назначением частей будет знать, какие части следует решительно, без страха, отрезать, а какие пощадить».
Хотя, по мнению современных ученых, до нас дошли далеко не все хирургические труды Галена, все же анализ его сочине- ний, доступных исследователям, опубликованных в разные годы и в разных странах, позволяет утверждать, что вклад Галена в хи- рургию не подлежит сомнению. В своей хирургической деятельно- сти, и в школе гладиаторов в Пергаме, и в Риме, Гален, очевидно, чаще всего сталкивался с различными ранениями, нанесенными холодным оружием - мечом, копьем, стрелой или дротиком. Его врачебный опыт и анатомические изыскания давали основания рекомендовать хирургу, где нужно делать разрез, какие опасности подстерегают при этом, какие ткани следует щадить и т.д.
Полагают, что Гален первым определил раны как нарушение целости (continuitatis), нарыв как припухлость частей, а флегмону - как местное воспаление, которое следует лечить мягчительными, разрешающими и способствующими нагноению средствами, а также скарификациями и разрезом. Гален первым изучил обра- зование костной мозоли при переломах. Есть данные о том, что, обрабатывая раны при ранении сосудов, Гален перевязывал цен- тральный конец артерии, причем использовал для перевязки шел- ковые и нитяные лигатуры и тонкие струны; он также применял
50
«закручивание» (перекручивание) сосудов, а для дренирования ран использовал бронзовые трубки.
Излагая свой взгляд на патологию, Гален особое внимание об- ращал на проблемы воспаления, описывая такие часто встречав- шиеся формы, нередко требовавшие оперативного лечения, как флегмонозные или гангренозные. При лечении рака и скирра он хотя и пытался использовать так называемые разрешающие сред- ства и хирургические методы (удаление), но все-таки признавал эти заболевания инкурабельными.
Как явствует из анатомических описаний Галена, все они сдела- ны врачом, которому не раз приходилось производить различные хирургические операции. Так, говоря о строении глотки и опи- сывая нёбный язычок, он предупреждал, что «в случае удаления язычка не следует производить операцию поспешно и кое-как, а оставлять часть основания». Это указание - не оперировать «по- спешно и кое-как» - мог дать только хирург, оно основано, ко- нечно, на солидном хирургическом опыте Галена; и нет сомнений, что великий врач древности относил его и ко всем другим опера- тивным вмешательствам.
Бесспорно, в лечении болезней Гален, как показывает анализ его научных трудов, был сторонником использования в основном природных сил организма и тех средств, которые вызывали дей- ствие, противоположное болезни, а также диетотерапии. Однако этот анализ подтверждает и то, что он нередко и с большой поль- зой применял (разумеется, по показаниям) и оперативные мето- ды лечения, ценил и использовал хирургию, был разносторонним специалистом, как сказали бы сейчас, и терапевтом, и хирургом. Недаром труды Галена в течение почти 15 столетий определяли в основном характер и состояние медицины.
* * *
Хирургия древних цивилизаций Запада и Востока, возникшая на основе наиболее рациональных, хотя и выработанных эмпириче- ски, приемов и методов народной медицины, во многом обогатила медицину, способствовала ее успешному развитию. Хирургические приемы явились важнейшими, наиболее радикальными способами врачевания ряда опасных болезней, преимущественно разных по-
51
вреждений (травм), и, таким образом, не подлежит сомнению, что хирургия издревле была неотъемлемой частью медицины.
Успехи древнеегипетских врачей-хирургов в лечении различных повреждений и ранений, а также других заболеваний, требовав- ших радикального лечения, были в значительной мере обусловле- ны определенными знаниями анатомии и физиологии. Благодаря этому наши древнейшие предшественники и коллеги делали такие сложные операции, как ампутация конечностей, трепанация че- репа, вмешательства на позвоночнике; во время операций произ- водили перевязку кровоточащих сосудов. Несомненной заслугой древнеегипетской медицины явилась разработка и практическое применение операций по устранению катаракты. Гораздо меньше, по-видимому, знали и умели врачеватели Древней Месопотамии. Лишь дошедшие до нас законы Хаммурапи свидетельствуют, что они лечили, вероятно, переломы костей, делали разрезы бронзо- вым ножом в области брови и виска и т.д.
Высоким уровнем хирургии отличалась медицина Древней Индии, самые выдающиеся достижения которой были связаны с оперативным лечением различных заболеваний. Проводить хирур- гические вмешательства и манипуляции древнеиндийским врачам помогало знакомство с анатомией. Они много занимались пласти- ческой хирургией, решались даже на такие операции, как грыже- сечение, кесарево сечение, ампутации конечностей, лапаротомии.
Велики были достижения хирургии в Древнем Китае. Здесь врачи-хирурги применяли и «малую» хирургию, к которой отно- сили методы чжэнь-цзю-терапии - уколы острой иглой (акупунк- тура), а также прижигания горящими палочками определенных «жизненных» точек, делали большие операции под обезболивани- ем и занимались костоправством - лечением различных повреж- дений и болезней костей.
Существовала хирургия во времена древних цивилизаций и на американском континенте; это подтверждают некоторые историче- ские источники. Так, сохранились рисунки, на которых изображе- ны трепанация черепа, ампутация верхних и нижних конечностей. Известно, что древнеамериканские хирурги производили вскрытие гнойников, применяли своеобразные шины при переломах, опе- рировали бельмо глаза - соскабливали его с помощью лезвий из осколков вулканического стекла. При различных операциях ис-
52
пользовали изготовленные из металлов специальные хирургиче- ские инструменты, например скальпели.
Неоспорим вклад в хирургию древнегреческой медицины, пре- жде всего великого Гиппократа. Это подтверждают труды Гиппо- крата, учившие врачей правильно использовать наиболее рацио- нальные, оперативные и консервативные методы лечения ран, переломов, вывихов, различных заболеваний. «Отца медицины» Гиппократа с полным правом можно считать и отцом хирургии: ведь именно он выдвинул хирургию на передний край активной борьбы с болезнью.
Важные нововведения внесли в хирургию древнеримские врачи, а также александрийские хирурги, которые, по всей вероятности, применяли иногда перевязку сосудов и производили ампутации конечностей, использовали обезболивание, а главное - заложили основы анатомического, а по мнению некоторых историков меди- цины, и анатомо-физиологического направления в хирургии.
Развитие хирургии в последующие времена - ее состояние в раннем Средневековье, ее достижения в период Возрождения, ее успехи в Новое и Новейшее время - все это во многом базируется на фундаменте древних цивилизаций Запада и Востока.
Контрольные вопросы
1. Кого считают первым хирургом Древнего Египта?
2. В каких источниках содержатся сведения о хирургии Древнего Египта?
3. Каков был диапазон хирургической активности древнеегипетских врачей?
4. Какой уровень хирургии был характерен для медицины Древней Индии?
5. Перечислите заболевания, которые лечили древнеиндийские хи- рурги.
6. Что вы знаете о враче Сушруте?
7. Назовите имя и расскажите о самом знаменитом древнекитайском хирурге.
8. Что вам известно о хирургии Гиппократа?
9. Каков вклад в хирургию древнеримского врача Цельса?
10. Расскажите о хирургической деятельности Галена.
Средневековье, особенно раннее, у многих ассоциируется с «темным временем» в истории мировой культуры, а следовательно, медицины и хирургии. Но все же это время нельзя вычеркнуть из культурной истории Европы.
Именно в раннем Средневековье решалась кардинальная зада- ча, определившая будущее средневековой культуры, - создавались основы подлинно европейской цивилизации как некоей культурно- исторической общности, определялась и будущность медицины и хирургии как составного раздела европейской культуры.
53
Глава 2 ЕВРОПА В СРЕДНЕВЕКОВЬЕ
Хирургия Византии
В эпоху Средневековья сравнительно большое развитие меди- цина и хирургия получили первоначально в Византии, культура которой была основана на достижениях античной цивилизации. После падения Западной Римской империи именно Византия ста- ла наследницей культуры и медицины Древнего мира. Немалую роль в этом сыграло христианство, ставшее в IV в. господствую- щей религией. Правда, некоторые историки считали, что поначалу роль христианства в развитии медицины и хирургии была отнюдь не положительной, поскольку новая религия не признавала и ак- тивно выступала против медицины античности. «С таким же не- вежеством, как и против светской науки, свирепствовали первые приверженцы новой веры и против медицины, дошедшей от древ- них, - писал еще в начале ХХ в. немецкий исследователь Ф. Дан- неман. - С болезнью боролись посредством молитв и заклинаний, она объявлялась наказанием Божьим, которому нужно покоряться без сопротивления; удачные же исцеления считались делом дья- вола».
Действительно, медицина раннего Средневековья характеризо- валась своеобразной идиосинкразией к радикальным методам ле- чения, связанной, возможно, с влиянием адептов новой религии - христианства. В наибольшей степени это сказалось, вероятно, на хирургии. Однако негативное влияние христианских запретов на развитие хирургии имело место, по-видимому, только на первых порах, да и то далеко не везде. В то же время неоспоримым фак- том является то, что возникавшие, начиная с IV в., христианские монастыри (а их число в Византии постоянно росло), осуществляя благотворительную деятельность, становились местом призрения и лечения больных и страждущих, здесь начали создаваться и дей- ствовать больницы. В Византии именно в монастырях, уже начи- ная с середины IX в., постепенно создавались высшие школы, где в числе других наук преподавали и изучали медицину и хирургию. Именно в Византии развернули свою деятельность видные врачи- энциклопедисты, чьи труды стали широко известны в мире; как правило, в круг их интересов входила и хирургия.
показано 1 из 41
стр. 1
из 41
Орибазий из Пергама (325-403), получивший медицинское об- разование в медицинской школе Александрии, в своем «Медицин- ском собрании» и других сочинениях обобщил труды, в том числе труды по хирургии, ряда известных предшественников. Среди них были известные хирурги: Леонид из Александрии (жил в начале III в., он использовал прижигание при выпадении прямой кишки и по- сле ампутации грудной железы); Диоскорид (жил в I в.; был воен- ным врачом, лечил разнообразные ранения); Гелиодор (жил в I в., производил ампутации конечностей и трепанации черепа); Антилл (жил в IV в., был автором сохранившейся до нашего времени опе- рации при аневризме - двойной перевязки артерии с тампонадой аневризматического мешка - и применял трахеотомию при угро- жающей асфиксии).
Практиковавший значительно позже Аэций из Амиды (502- 572), тоже воспитанник Александрийской медицинской школы, в своем руководстве по медицине описал ряд применявшихся тогда хирургических операций, в том числе методы остановки кровоте- чения (перевязка и скручивание артерий; при лечении аневризм локтевой артерии применял наиболее радикальную операцию - перевязку плечевой артерии и экстирпацию аневризматического мешка между двумя лигатурами), операции при геморрое и вы- падении прямой кишки, нижнее сечение мочевого пузыря, иссе-
чение свищей вместе со склеротическими тканями, акушерские и гинекологические операции и др.
Самым известным врачом Византии, который внес наибольший вклад в хирургию, был Павел Эгинский (625-690). Он родился на острове Эгин, а медицинское образование получил в Алексан- дрии. Здесь Павел, закончив обучение в знаменитой медицинской школе, стал ее преподавателем. Здесь же развернулась его науч- ная и практическая деятельность. Павел Эгинский стал автором солидного медицинского сочинения, насчитывавшего семь книг. Наибольшую ценность представляла шестая книга, которая была посвящена хирургии и позволяла составить представление о воз- можностях этой медицинской специальности. Павел рассмотрел, пожалуй, все разделы современной ему хирургии - малую хирур- гию, проблемы лечения повреждений, прежде всего таких, как переломы и вывихи, вопрос о производстве ампутаций, а также военную, пластическую и даже полостную хирургию. Основываясь на сочинениях своих предшественников, а также на собственном опыте, он проанализировал состояние и возможности хирургии, особо выделив хирургию мягких и плотных (кости, суставы) ча- стей, т.е. собственно хирургию и тот ее раздел, который впослед- ствии назвали травматологией и ортопедией.
В сочинении Павла были описаны многие хирургические опе- рации. Это были прокол живота при водянках различного про- исхождения, вскрытие абсцесса печени, трахеотомия и тонзил- лотомия, вылущивание опухолей на передней поверхности шеи, грыжесечение, трепанация черепа, операции на заднем проходе, ампутация грудной железы, лигатура сосудов при аневризмах и др. Все эти достаточно сложные оперативные вмешательства Павел, судя по всему, часто применял в своей хирургической практике, хотя сам он был автором лишь нескольких из них. При болезнях мочевого пузыря он первым ввел в практику метод впрыскивания растворов лекарств через катетер, а для удаления камней из мо- чевого пузыря применял операцию бокового сечения, делал он и уретротомию.
Большое внимание Павел уделял ранам, полученным в бое- вых действиях. Так, при лечении ран, возникших из-за попадания стрел и копий, их наконечники рекомендовалось удалять - из- влекать через рану или проводить насквозь с рассечением тканей при помощи специального инструмента. Если же ранящее оружие
(стрела или копье) застревало в крупных сосудах, хирург должен был предварительно произвести перевязку этих сосудов. Для оста- новки кровотечения, кроме перевязки сосудов, Павел использовал и другие известные тогда кровоостанавливающие средства - при- жигание, скручивание, закладывание в раны сухой корпии, давя- щие повязки, перетягивание конечности бинтом наподобие жгута. Немало полезного содержалось и в других его сочинениях, посвя- щенных гигиене и диететике, общей патологии, симптоматологии, кожным болезням, действию лекарств и ядов, женским болезням.
В разных странах Европы солидный труд по хирургии Павла Эгинского многие столетия, вплоть до XVII в., использовался и как учебное руководство для студентов-медиков в университе- тах, и как практическое руководство для врачей-хирургов. В по- следующем в развитии хирургии в Византии не появилось ничего принципиально нового по сравнению с тем, о чем писали в своих сочинениях Павел Эгинский и его предшественники, что они ис- пользовали в своей хирургической практике. Во всяком случае, известные византийские врачи Лев Философ (IX в.), Теофаний Ноннос (Х в.), Михаил Пселл и Иоанн Итал (XI в.), Николай Ми- репс и Иоанн Актуарий (XIII в.) уделяли хирургии гораздо меньше внимания. Исключением был, пожалуй, только Никетас (XII в.) - автор хирургического сочинения с рисунками повязок и лечебных приспособлений.
показано 3 из 41
Развитие врачевания в эпоху раннего Средневековья проходило совсем не гладко; медицине и хирургии приходилось преодолевать множество препятствий, связанных в том числе и с прихотями все- могущих властителей. Так, византийский император Константин под предлогом защиты христианства от несторианства развернул борьбу с мирским знанием, начал гонение на медицину и закрыл ряд медицинских школ. Эту политику продолжал и император Юстиниан. Врачи-несториане вынуждены были бежать из преде- лов Византийской империи на Восток - в Персию, Индию, госу- дарства Средней Азии. Те из них, кто оказался в Персии, открыли в городе Гундишапуре, на юге страны, медицинскую школу (ее называли также академией), сыгравшую важную роль в развитии медицины и хирургии на Востоке. Врачам-несторианам, особенно тем, кто оказался в Гундишапуре, принадлежит заслуга перево- да на арабский язык (он был тогда еще и языком науки, своего рода «латынью Востока») научных трудов классиков античной ме-
дицины; считается, что к началу Х в. не было ни одного крупно- го медицинского сочинения, не переведенного на арабский язык (с греческого, латыни, сирийского, еврейского и других языков).
Хирургия в арабской медицине
Широкому распространению арабской медицины во времена Средневековья способствовали в первую очередь военные завоева- ния и образование огромного государства, распавшегося затем на ряд халифатов - Багдадский (Восточный), Кордовский (Западный) и другие, а также последующее становление и расцвет арабской (арабоязычной, восточной) культуры. В халифатах создавались, в частности, образовательные учреждения, школы и академии (университеты), в том числе и медицинские, готовившие врачей. Особенно важным явилось создание достаточно большого числа гражданских (светских) больниц. Все это привело к появлению в халифатах образованных врачей, знавших и умевших применять на практике проверенные временем и тысячелетним опытом принци- пы врачевания и медицины.
Арабская (вернее, арабоязычная) медицина во многом обогати- ла врачебную науку и практику Средневековья. Впрочем, с одной оговоркой - меньше всего получила хирургия. Причина этого по- нятна. Согласно мусульманским традициям, операции на живом человеке и даже на его мертвом теле - вивисекции и вскрытия - были фактически запрещены; открыто нарушать эти заведомо кон- сервативные исламские правила и «пропагандировать» хирургию мусульманским врачам было невозможно. Поэтому большинство арабских врачей вынуждены были игнорировать хирургию; по- слушные религиозным догматам, они не занимались ею и ничего не делали для ее развития. Хирургии грозило полное отлучение от медицины, передача ее в руки невежественных «целителей»; все это освящалось религиозными запретами, ссылками на «Меди- цину пророка» (своеобразное медико-гигиеническое дополнение к Корану), укоренившимися обычаями стародавних времен и т.д. Однако наука и медицина Средневековья, и арабская медицина в том числе, преодолевали и не такие препоны. Наглядный при- мер - деятельность лучших врачей того времени - Альбукасиса (Аз-Захрави) и Авиценны (Ибн-Сина). В своей практике и в сво- их сочинениях они сумели обойти религиозные запреты и косные
ограничения и, плодотворно используя и совершенствуя извест- ные уже оперативные методы лечения, в определенной степени обогатили средневековую хирургию.
Самым известным среди немногочисленных арабских врачей, за- нимавшихся хирургией, был Альбукасис (Аз-Захрави) (около 936 - около 1010). Он родился в городе Аз-Захра, недалеко от Кордо- вы, столицы Кордовского халифата (территория современной Ис- пании), в семье состоятельного араба, связанного с окружением халифа. Не исключено, что медицинское образование он получил в действовавшей в Кордове академии (университете), где впослед- ствии он, очевидно, и преподавал. Известно, что в течение всей своей жизни он пользовался сокровищами крупнейшей в средне- вековые времена Кордовской библиотеки, насчитывавшей тогда более 250 000 рукописей, а возможно, и рукописями из 70 других публичных библиотек Кордовского халифата. Во всяком случае, всю свою жизнь Альбукасис провел в халифате, жил и работал в своем родном городе, ставшем, по сути, пригородом Кордовы, и в столице халифата, причем имел обширную практику, в том числе при дворе халифов. В то же время он много ездил по стране и, как полагают, мог даже погибнуть во время междуусобий, раздирав- ших халифат в ХI в.
Есть основания считать, что Альбукасис был автором несколь- ких медицинских сочинений. Самое главное из них - 30-томный труд «Руководство для того (врача), кто не в состоянии составить (таковое)», по-другому его называют «Книга аз-Захрави» («Китаб аз-Захрави»). Этот огромный труд посвящен медицине и хирургии, хотя из составляющих его 30 томов (трактатов) собственно о хи- рургии идет речь в томе 23 («О перевязках всех ран на теле, начи- ная с головы и до пят») и особенно в томе 30 [«Краткое изложение (сведений) по хирургии: прижигание, рассечение, прокалывание, восстановление и экстракция»]. Этот знаменитый 30-й том был во второй половине XII в. переведен на латынь и стал настольной книгой для хирургов раннего Средневековья; в 80-х годах прошло- го столетия он был переведен и издан на русском языке (Трактат о хирургии и инструментах. - М.,1983).
Образованный и знающий врач, занимавшийся, по традиции, врачеванием самого широкого круга болезней, Альбукасис особен- но высоко ценил и довольно часто использовал хирургические ме- тоды лечения. В отличие от других средневековых арабских врачей,
он считал хирургию важной составной частью медицины: об этом убедительно свидетельствует его хирургический трактат. Начиная свое изложение хирургии, Альбукасис предупреждал, что хирург должен хорошо знать анатомию. В связи с этим он цитировал Гип- пократа, который, по его словам, говорил, что врачей по званию много, а по умению - мало, и особенно в хирургии.
Первую главу своего трактата он посвятил прижиганиям - кау- теризации. Этот лечебный метод, входивший фактически в сферу хирургии, отнюдь не преследовался тогда, в отличие от других, мусульманскими канонами, так как о нем было сказано в «Меди- цине пророка»: Магомет учил, указывалось там, что излечение от болезней достигается тремя способами - приемом меда, насечка- ми и прижиганиями. Альбукасис различал два типа прижиганий - едким веществом и огнем (металлом). Производить прижигание он рекомендовал с помощью особых инструментов - пакеленов. Показания для этого метода были чрезвычайно широкими, до 50 разных болезней. Методика прижиганий была различной. Обра- щалось внимание на необходимость проводить послеоперацион- ное лечение.
Во второй главе речь шла о рассечениях, прокалываниях, кро- вопусканиях, лечении ран и т.д. (здесь было описано около 100 разных операций), а в третьей - о переломах и вывихах костей. Лечение ран занимало у Альбукасиса большое место в его врачеб- ной практике. «Если это большая рана, нанесенная мечом или чем- либо подобным, и перевязка не помогла соединению ее краев, - учил врача Альбукасис, - тогда ты должен сшить их... Но если кожа содрана, кость обнажена и кожа держится только на малень- кой полоске, тогда отсеки ее и лечи рану препаратами, стимулиру- ющими рост плотной ткани, кожи». А если в этих ранах случится артериальное или венозное кровотечение, надо было найти сосуд, перерезать его скальпелем и перевязать.
Альбукасис сформулировал тактику хирурга - четыре способа борьбы с кровотечением: при помощи прижигания; путем отсече- ния артерии, если она будет крепко перевязана; при помощи при- кладывания кровоостанавливающих средств и плотного бандажа. Знание этих способов остановки кровотечения было обязатель- ным для врачей, занимавшихся хирургической практикой. Знать и уметь оперировать на кровеносных сосудах было важно еще и по- тому, что одним из широко использовавшихся тогда лечебных ме-
тодов были кровопускания. Можно добавить, что умение бороться с кровотечением, накладывать лигатуры на кровеносные сосуды, помогало Альбукасису успешно лечить сосудистые аневризмы.
Существенной частью хирургической операции было наложение швов. Альбукасис применял два общих способа сшивания тканей, пригодных для сшивания как ран живота, так и других ранений. Описал он, ссылаясь, правда, на Галена, еще два способа наложе- ния швов, а также способ сшивания с помощью двух игл. Одним из важных приоритетов Альбукасиса в хирургии было применение им для сшивания тканей кишечных нитей (фактически современ- ного кетгута): уже тогда он установил, что эти нити впоследствии рассасывались без какого бы то ни было следа.
Альбукасис, по-видимому, не слишком часто применял опера- ции при лечении паховых и бедренных грыж. Однако при так на- зываемой кишечной грыже, когда, как писал Альбукасис, «кишки опускаются до одного из яичек», он считал необходимым произво- дить операцию удаления яичек (кастрацию).
В борьбе с нередким тогда осложнением ран - гангреной, осо- бенно если она поражала раненую конечность, Альбукасис сове- товал как можно раньше прибегать к ампутации. Кроме того, он много и успешно занимался лечением глазных болезней, особенно глазной хирургией. Он первым, по-видимому, применил термин «катаракта», занимался исследованием этого заболевания, успеш- но лечил его.
Составляя свой хирургический трактат, Альбукасис включил туда ряд операций, известных ему по описаниям древних врачей, но не использовавшихся им в своей практике. Так, хотя он и опи- сывал трахеотомию, пользуясь, как он подчеркивал, трудами древ- них врачей, однако сам он этой операции не производил, да и, по его словам, никто другой «в нашей стране» (т.е. в Кордовском халифате. - М.М.) ее не делал: такое признание делает ему честь. Из других оперативных вмешательств Альбукасис иногда приме- нял трепанации (хотя и советовал соблюдать при этом величай- шую осторожность), производил латеральное камнесечение (как правило, слева), пункции при водянке живота и др.
При проведении хирургических вмешательств Альбукасис упо- треблял самые различные хирургические инструменты. Ему при- надлежит описание (и весьма демонстративные рисунки) около 200 разнообразных хирургических инструментов. Несмотря на то,
что Альбукасис был незаурядным хирургом, он всегда очень осто- рожно подходил к использованию хирургических методов лечения, рекомендуя тщательно взвешивать последствия их применения. Основой для написания хирургического трактата Альбукасису по- служили сочинения древних врачей (больше всего, вероятно, Пав- ла Эгинского, хотя он упоминает только Гиппократа и Галена) и, конечно же, большой собственный опыт.
Труд Альбукасиса, который словно бы связал античную хи- рургию и хирургию средневековой Европы, в течение несколь- ких столетий оставался авторитетным руководством для всех, кто занимался оперативным лечением человеческих болезней, а сам Альбукасис был своеобразным символом средневековой арабской хирургии.
Определенный вклад в средневековую хирургию внес еще один представитель арабской медицины - великий врач и мыслитель Востока Авиценна (Ибн-Сина) (980-1037). Он родился в селении Афшана близ Бухары, которая была тогда столицей государства Саманидов и крупным культурным центром Средней Азии. Вско- ре его отец, просвещенный и образованный человек, переехал в Бухару, где Авиценна получил общее образование, изучал фило- софию, математику, астрономию. С 16 лет он, по совету врача- несторианина Абу-Сахл Масихи, начал изучать медицину, позна- комился (в прославленной библиотеке Саманидов) со многими произведениями выдающихся врачей и ученых, а потом занялся медицинской практикой и сравнительно быстро стал известным врачом. В 1002 г. Авиценна из Бухары уехал в Гургендж (Ургенч), столицу соседнего Хорезма, где продолжал заниматься врачевани- ем и другими науками. Позднее он вынужден был часто менять место своего жительства - это были различные города средневе- кового Востока и Персии. Дольше всего он жил в Хамадане и в Исфагани, где в полной мере занимался врачебной практикой и писал научные труды по различным наукам, в том числе по меди- цине.
Несмотря на то, что медицине Авиценна посвятил лишь два де- сятка своих трудов (из общего количества 274 сочинений), именно они, а точнее, его главный труд «Канон врачебной науки», обе- спечили ему высокий титул «князя врачей», мировую известность и славу, так как внесли важный вклад в развитие врачевания и медицинской практики эпохи Средневековья.
Немало нового внес Авиценна и в хирургию. Хотя в число пяти книг своего «Канона» специальную книгу о хирургии он не вклю- чил (и о причинах этого нетрудно, по-видимому, догадаться), все же о способах и методах оперативного лечения, об исцелении хи- рургических заболеваний он, основываясь на собственном врачеб- ном опыте, написал достаточно много.
Хирургия Авиценны, и это следует подчеркнуть особо, отнюдь не была эмпирическим набором каких-то случайных оперативных приемов и радикальных методов лечения. Она базировалась на до- статочно глубоком для того времени знании анатомии и физио- логии человека, а в отдельных случаях - и на знании топографо- анатомических взаимоотношений отдельных органов. Основой для рекомендаций применять те или иные методы хирургического ле- чения был огромный клинический опыт Авиценны. Излагая свое кредо врача и говоря об общих принципах лечения болезней, он утверждал: «Лечение совершается тремя вещами. Одна из них - режим и питание, вторая - применение лекарств и третья - при- менение действия рукой». Таким образом, «действие рукой», т.е. хирургию, хирургическое лечение, он признавал одной из трех равноправных и равнозначных частей медицины.
Хирургические заболевания описаны в «Каноне врачебной нау- ки», главным образом в III и IV книгах. Так, в разделах III кни- ги «Канона», посвященных некоторым частным хирургическим болезням, он изложил сведения об их диагностике и лечении, а также о способах и приемах хирургического лечения и элементах хирургической техники. А в IV книге он писал о таких общих бо- лезнях, как «опухоли» и «нарушения непрерывности», раскрывал свои взгляды на сущность повреждений и воспалений, на законо- мерности их течения, на правила и приемы лечения. Как «нару- шения непрерывности» Авиценна, исходя из своих теоретических представлений, рассматривал различные ранения и повреждения, и при лечении их стремился, «чтобы непрерывность стала снова такою, как была».
К хирургии, как и вообще к медицине, Авиценна подходил не как к ремеслу, а как к высокому искусству, требовавшему доста- точной подготовки, прежде всего знания анатомии и физиологии человеческого организма. В хирургических разделах, там, где идет речь об общих хирургических заболеваниях (в IV книге «Канона»), привлекает внимание глава о лихорадках. Как бы предугадывая
прогресс медицины, Авиценна писал здесь о существовании неиз- вестных, невидимых возбудителей лихорадок и возможности пере- дачи их через воду, почву и прежде всего через воздух. Разумеется, это было не каким-то гениальным предвидением, а смутной до- гадкой, подсказанной повседневным опытом: этот эмпирический опыт, скорее всего, привел его и к мысли о значении особой чи- стоты места операции и использовавшихся врачом инструментов и приспособлений.
Самую, пожалуй, обширную группу хирургических заболеваний Средневековья, и на Западе, и на Востоке, составляли ранения - продукт нескончаемых войн и вооруженных конфликтов. Авицен- не, хотя в течение своей не слишком продолжительной жизни он не участвовал в боевых действиях, приходилось много занимать- ся лечением самых разнообразных ранений, и богатейший, как нетрудно убедиться, опыт в этой области он изложил достаточно полно и обобщенно.
Считается, что Авиценна придерживался двух главных прин- ципов лечения ран: во-первых, препятствовать их отеку и воспа- лению; во-вторых, при кровоизлияниях в ткани с помощью тепла и мягчительных средств добиться нагноения с последующим опо- рожнением гнойника. Такое эмпирически рациональное решение одного из важнейших вопросов лечения ран и профилактики вос- палительных осложнений было фактически основой хирургиче- ской деятельности в течение многих столетий
Авиценна составил своеобразную классификацию ран и отдель- но описывал в «Каноне» простые (поверхностные), глубокие, от- равленные, проникающие и другие ранения. Он использовал наи- более рациональные способы лечения ран. Так, при проникающих ранениях живота с повреждением внутренних органов он рекомен- довал «зарастить, не позволить крови застыть внутри и воспрепят- ствовать кровотечению». Подробно сообщив, как в таких случаях советовал поступать Гален (которого он, как и Гиппократа, ставил весьма высоко), Авиценна, однако, предлагал врачу собственные рекомендации. Авиценна использовал два способа зашивания ран живота: кожно-мышечный матрасный шов с промежуточными за- тяжками через брюшину и непрерывный матрасный восьмиобраз- ный шов. Кроме того, он упоминал еще об общепринятом способе, «при котором сметывают все четыре края», т.е зашивают ткани по
типу современных узловатых швов. После операции на швы нужно было накладывать повязки со «сращивающим лекарством».
Чаще всего ему, очевидно, приходилось встречаться с ранения- ми, осложненными нагноением. Поэтому так детально описал он клиническую картину, течение и методы лечения гнойных ран, причем на основании собственного опыта выработал дифферен- цированный, в зависимости от стадии процесса, подход к лечению таких ран. Например, в начальных стадиях воспаления он реко- мендовал применять холод, а при развившемся нагноении раны - тепло, а также прикладывать к ранам специальные тампоны с на- стоями (гранат в вине и др.).
Большое место в хирургической практике Авиценны занима- ло лечение различных повреждений (травм), прежде всего выви- хов и переломов. В этой области Авиценна сделал немало. До- статочно упомянуть, что ему принадлежит оригинальный способ вправления вывиха бедра, отличающийся от классических спосо- бов Гиппократа. При переломах он применял вытяжение органа с приданием ему прежнего положения и накладывал компрессы и повязки. Основным в лечении переломов было своевременное и правильное сопоставление отломков и надежная фиксация до об- разования мозоли.
Заслуживает внимания проводившаяся Авиценной диагностика так называемых опухолей - в группу таких заболеваний входили «горячие» опухоли», т.е. различные гнойники (абсцессы, флегмо- ны и т.д.) и «холодные опухоли», опухоли в собственном смысле слова. «Горячим опухолям» (гнойникам) следовало уделять особое внимание. Авиценна в своей врачебной практике много занимался хирургическим лечением гнойников. Ему, очевидно, принадлежал метод вскрытия гнойника, когда после обследования гнойной по- лости пальцем производят разрушение всех «карманов» и создают адекватный дренаж отделяемого. Рекомендации, которые он давал врачам, были подсказаны ему непосредственным хирургическим опытом.
Авиценна часто и с успехом применял метод дренирования. Ему принадлежит описание способов предупреждения скопле- ния в ране «влаги», причем он рекомендовал создавать отток этой «влаги» - либо путем придания телу больного особого положения, либо с помощью специальных разрезов (по современной термино- логии - контрапертур), а также тампонов и дренажей. Он разрабо-
тал и применял особые разрезы при ранах с гнойными затеками. При гнойных маститах (наряду с консервативным лечением «со- гревающими лекарствами») он практиковал хирургические опера- ции, производя вскрытие гнойников.
Отдельная глава в «Каноне» была посвящена язвам, их характе- ру и лечению. Авиценна рекомендовал широко использовать зон- дирование язв и свищей и подчеркивал, что если при исследова- нии зондом ощущается шероховатость кости, то в ней-то и надо искать причину язвы. Важно подчеркнуть, что Авиценна нередко сталкивался в своей практике с остеомиелитом различных костей. Он детально описал это заболевание, диагностику, изменения в самой кости и окружающих тканях, а также необходимое лечение, которое предусматривало долбежку, выскабливание, резекцию ко- сти и удаление секвестров.
Как свидетельствует «Канон», Авиценна успешно занимался ле- чением ряда тяжелых заболеваний легких и плевры, таких впервые описанных им болезней, как гнойные процессы в легких (эмпиема плевры, абсцесс легкого), язвы легких (по-видимому, рака или хро- нического абсцесса), холодных (злокачественных) опухолей легких и т.д. Правда, следует отметить, что при лечении многих, если не большинства, болезней легких и плевры Авиценна придерживался в основном консервативных методов. Однако при эмпиеме плев- ры он, не отрицая консервативной терапии, все-таки склонялся к оперативным методам лечения, чаще всего использовал проколы.
Хирургические методы наряду с терапевтическими применял Авиценна и при лечении больных с камнями в почках и мочевом пузыре. Он с успехом применял катетеризацию мочевого пузыря, впервые использовав при этом гибкий катетер из кожи барана, а также использовал уже известные катетеры из свинца, олова, се- ребра.
У Авиценны были свои разработки и в области хирургии пря- мой кишки. Он много занимался лечением параректальных сви- щей, различая «несквозные, когда свищи более безопасны, а также сквозные, более злокачественные». При лечении нередко встре- чавшихся тогда заболеваний горла воспалительного и травматиче- ского происхождения, сопровождавшихся затруднением дыхания, Авиценна, предварительно убедившись в безуспешности консерва- тивных средств, применял оперативный метод лечения - так назы- ваемую поперечную трахеостомию. Он использовал оригинальную
методику операции, предусматривавшую, в частности, разработан- ную им важную деталь - пришивание кожи к краям разреза.
В соответствии с принципами медицины того времени Авицен- на часто применял кровопускания. Однако при этом он придержи- вался определенных правил, касавшихся оперативного доступа к кровеносным сосудам. Для кровопусканий следовало использовать только вены: «из артерий пускают кровь в самых редких случаях, - предупреждал Авиценна, - и следует остерегаться возникающей при этом опасности кровотечения». Авиценна различал артериаль- ные и венозные, а также паренхиматозные кровотечения. Клини- ческий опыт подсказал ему методы временной и окончательной остановки кровотечений, среди которых были и весьма рациональ- ные, прежде всего перевязка сосудов. Для остановки кровотечений он рекомендовал также использовать прижигания. Кроме того, он успешно лечил некоторые болезни вен (расширение вен нижних конечностей и т.д.).
традиции прославленной Александрийской школы, продолжавшей и развивавшей традиции Гиппократа), потом на Кипре и в Пале- стине.
