Функциональные пробы почек.

Проба Зимницкого. Важное место в исследовании концентрационной и выделительной функции почек занимает проба Зимницкого, которая проводится при обычном пищевом и питьевом режиме больного. Мочу собирают через каждые 3 ч в отдельную посуду, причем раздельно учитывают дневной (с 6 до 18 ч) и ночной (с 18 до 6 ч) диурез. В каждой порции определяют объем и с помощью урометра относительную плотность мочи.

Больной начинают собирать мочу с 9⁰⁰ и заканчивает исследование в 6⁰⁰ следующего дня. Если в какой-либо 3-х часовой период мочеиспускание отсутствует, то баночка остается пустой. Проба Зимницкого очень ценна при решении вопроса о недостаточности функциональной способности почек.

Для оценки выделительной функции почек необходимо сравнить суточный диурез с количеством выпитой жидкости. Количество мочи за сутки в норме: у мужчин – 1000-2000 мл; у женщин – 1000-1600 мл. С мочой выделяется примерно 75% выпитой воды.

Суточное количество мочи зависит от многих факторов (от количества введенной в организм жидкости, характера питания, состояния кровообращения, степени физической нагрузки, вегетативной нервной системы и др.).

Выделение менее 500 мл и более 2000 мл мочи является патологическим отклонением при нормальном питьевом режиме. Различают следующие изменения суточного диуреза:

Полиурия – увеличение количества мочи за сутки.

Физиологическая полиурия наблюдается при обильном питье, еде арбузов, винограда (до 4-6 л мочи за сутки).

Патологическая полиурия отмечается при хроническом пиелонефрите (в начальном периоде); при сахарном и несахарном диабете (до 10 л мочи в сутки), при рассасывании выпотных жидкостей, отеков; после приступа эпилепсии, астмы, мигрени, первичном альдостеронизме; при острой почечной недостаточности в период восстановления диуреза, алиментарной дистрофии и др.

Олигурия – уменьшение количества мочи (менее 500 мл за сутки).

Физиологическая олигурия может быть при ограниченном питьевом режиме; усиленном потоотделении (в жаркую погоду, в горячих цехах и при физической нагрузке).

Патологическая олигурия встречается при ожоговом и гемотрансфузионном шоке, после кровопотери, при лихорадке, сердечно-сосудистой недостаточности, поносах, обильной рвоте, отеках, асците, облитерации мочеточников, при отравлении сулемой, мышьяком, острой почечной недостаточности, остром гломерулонефрите, нефротическом синдроме, застойной почке.

Анурия – отсутствие мочи в мочевом пузыре вследствие поражения почек или непоступления мочи в мочевой пузырь.

Физиологическая анурия встречается у новорожденных детей в первые 2-3 дня жизни.

Патологическая преренальная анурия бывает чаще вследствие нарушенного кровоснабжения почек: при низком кровяном давлении, кровопотере, шоке, сильной интоксикации, рефлекторно при болевом раздражении, нарушении водного обмена, сдавлении почечных сосудов опухолью.

Ренальная анурия наблюдается при остром гломерулонефрите, острой почечной недостаточности, в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, при эклампсии, инфаркте и эмболии почек, синдроме раздавливания (травматический токсикоз), отравлении сулемой, мышьяком.

Рефлекторная анурия – при удалении единственной врожденной почки или единственной почки (если другая почка была удалена раньше или не функционирует).

Постренальная анурия встречается при механических препятствиях в верхних мочевых путях (чаще камни лоханок и мочеточников, закупорка мочеточников солями или сгустками крови, кристаллами сульфаниламидов, сдавления мочевых путей опухолями, случайная перевязка мочеточников при гинекологических операциях).

От анурии следует отличать задержку мочи - ишурию, когда больной не в состоянии опорожнить мочевой пузырь. Это наблюдается, например, при сдавливании или повреждении спинного мозга, в бессознательном состоянии. В этом случае моча может быть выпущена с помощью катетера.

Преобладание диуреза над количеством выпитой жидкости - положительный диурез - наблюдается при схождении отеков.

Если выделяется менее 75% выпитой жидкости - отрицательный диурез - при отсутствии физиологических причин (усиленное потоотделение), это свидетельствует о накоплении жидкости в организме (формирование отеков).

Затем сравниваются дневной и ночной диурез. В норме преобладает дневной диурез, его отношение к ночному составляет 3:1 или 4:1. Так как больной специально мочится ночью при сборе анализа мочи по Зимницкому, то соотношение несколько уменьшается.

При функциональной недостаточности почек ночной диурез приближается к дневному или преобладает (никтурия), что говорит об удлинении времени работы почек из-за снижения их функциональной способности.

Олигурия в сочетании с никтурией характерна для сердечной недостаточности.

Далее необходимо сравнить количество мочи в порциях. В норме количество мочи в порциях может колебаться от 50 до 250 мл, а разница между максимальным и минимальным количеством должна быть 100 и более миллилитров. Одинаковое количество мочи во всех порциях (изурия) указывает на пониженную способность почек приспосабливаться к измененным условиям.

Для оценки концентрационной функции почек необходимо проанализировать относительную плотность мочи во всех порциях. В норме относительная плотность мочи составляет 1,005-1,028, а разность между максимальной и минимальной относительной плотностью не менее 10.

Снижение - гипостенурия и повышение - гиперстенурия - относительный плотности мочи свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек.

Затем необходимо проанализировать колебания относительной плотности в течении суток. Незначительные колебания относительной плотности в разных порциях (изостенурия) зачастую приближающихся к относительной плотности первичной мочи или белковой плазмы крови (1,010-1,011) является одним из показателей почечной недостаточности.

 

ПРИМЕРЫ ИНТЕРПРЕТАЦИЙ АНАЛИЗОВ:

Анализ мочи по Зимницкому  

 

№ порции	Время в часах	Количество мочи, мл.	Относительная плотность
1	6.00-9.00	230	1002
2	9.00-12.00	200	1006
3	12.00-15.00	150	1004
4	15.00-18.00	175	1004
5	18.00-21.00	200	1006
6	21.00-24.00	210	1004
7	24.00-03.00	225	1003
8	03.00-06.00	210	1005

 

                 Дневной диурез -755                   Суточный диурез-1600

                 Ночной диурез- 845                 Выпито за сутки- 1500

 

Заключение: Выделительная функция почек нарушена, так как наблюдается никтурия (преобладание ночного диуреза), изурия (колебание количества мочи в порциях менее 100 мл). Преобладание диуреза над количеством выпитой жидкости (положительные диурез) характерно для схождения отеков.

Концентрационная функция почек нарушена, так как наблюдается гипостенурия (низкая относительная плотность) и изостенурия (разница между удельным весом в порциях менее 10).

Анализ мочи по Зимницкому

   

№ порции	Время в часах	Количество мочи, мл.	Относительная плотность
1	6.00-9.00	230	1030
2	9.00-12.00	200	1028
3	12.00-15.00	150	1025
4	15.00-18.00	175	1026
5	18.00-21.00	200	1025
6	21.00-24.00	210	1030
7	24.00-03.00	225	1027
8	03.00-06.00	210	1028

 

                 Дневной диурез -280                Суточный диурез-730

                 Ночной диурез- 450                 Выпито за сутки- 1300

 

Заключение: Выделительная функция нарушена, так как наблюдается никтурия, снижение диуреза, что может свидетельствовать о накоплении жидкости в организме (отеки).

Концентрационная функция нарушена, так как наблюдается гиперстенурия и изостенурия. Данные изменения могут быть при нефротическом синдроме.

 

Оценить функциональное состояние почек можно, изучая характер отдельных почечных функций. К их числу относится определение клубочковой фильтрации, почечного плазмотока, канальцевого транспорта некоторых веществ (например, реабсорбции глюкозы), секреции чужеродных веществ, интенсивности выделения с мочой мочевины и электролитов.

Проба Реберга. Если при изучении функциональной способности почек исследуют такое вещество, которое фильтруется в клубочках, не подвергаясь реабсорбции и не выделяясь в канальцах, то фактических коэффициент очищения от такого вещества равен величине клубочковой фильтрации. На основе этого Реберг предложил пробу для исследования величины фильтрации по эндогенному или экзогенному креатинину.

У обследуемого натощак берут кровь из вены и определяют в ней концентрацию креатинина. Мочу собирают или в течение 2 ч, или в течение суток, тщательно измеряют диурез и определяют содержание креатинина, а затем, пользуясь полученными данными, по формуле рассчитывают величину клубочковой фильтрации и процент реабсорбции.