Биохимическое исследование мочи.

Белок. Самые распространенные пробы направленные на выявление белка в моче основаны на его коагуляции при нагревании и добавлении кислот. Нормальная моча практически не содержит белка; то небольшое количество плазменных белков, которое попадает в мочу, доступными практической медицине качественными пробами не обнаруживается. Появление белка в моче в концентрации, дающей возможность выявить его качественными методами, называется протеинурией. Протеинурия может быть почечного и внепочечного происхождения.

Функциональная почечная протеинурия связана с увеличение проницаемости мембран почечного фильтра при сильных раздражениях, замедлении тока крови в клубочках, интоксикациях. К функциональным протеинуриям относят маршевую, эмоциональную, холодовую, интоксикационную, ортостатическую, которая наблюдается у детей (для нее характерно появление только в положении стоя, отсюда и ее название).

При внепеченочных протеинуриях белки попадают в мочу из мочевыводящих и половых путей (менструальная кровь, влагалищные выделения, сперма). Внепочечная протеинурия обычно не привышает 1 г/л. 

Органическая почечная протеинурия возникает при поражении почек в результате повышения гломерулярной проницаемости, в основе которой лежат сосудистые нарушения воспалительного характера или структурная дезорганизация базальной мембраны. Нарушение проницаемости гломерул происходит по типу "молекулярного сита", т.е. прежде всего теряются низкомолекулярные белки (такая протеинурия получила название селективной). По мере прогрессирования патологического процесса размер пор увеличивается и начинается потеря наряду с низкомолекулярными белками крупномолекулярных (неселективная протеинурия). Селективность протеинурии является важным диагностическим и прогностическим признаком. Протеинурия бывает умеренная – при потере белка до 1 г/сут; средняя – при потере от 1 до 3 г/сут и выраженная - при потер белка более 3 г/сут.

Ренальная протеинурия отмечается при пиелонефрите, амилоидозе почек, почечнокаменной болезни, абсцессе почек, туберкулезе, опухолях почек, при остром и хроническом гломерулонефрите, нефрозах, эклампсии, нефротическом синдроме, нефропатии беременных, парапротеинемических гемобластозах.

Застойная протеинурия выявляется при декомпенсированной сердечной недостаточности и опухолях в брюшной полости.

Токсическая протеинурия может быть после употребления больших доз салициловых препаратов, изониазида, анальгетиков, препаратов золота.

Лихорадочная протеинурия возникает при заболеваниях, сопровождающихся повышением температуры.

Экстраренальная протеинурия наблюдается при циститах, уретритах, пиелитах, простатитах, вульвовагинитах, длительных запорах, тяжелых поносах.

Нейрогенная протеинурия встречается при травме черепа, менингиальном кровоизлиянии, инфаркте миокарда, почечной колике.

Сахар определяют качественными реакциями – пробой Гейниса, индикаторной бумагой «глюкотест», количественным и поляриметрическим методами. Моча здорового человека содержит минимальное количество глюкозы, которое нельзя обнаружить обычными качественными пробами. Появление глюкозы в моче (глюкозурия) может быть физиологическим и патологическим. При нормально функционирующих почках глюкозурия наблюдается только в тех случаях, когда увеличивается концентрация глюкозы в крови, т.е. появляется гипергликемия. Так называемый почечный порог глюкозы - концентрация ее в крови, выше которой отмечается глюкозурия, обычно не превышает 9,9 ммоль/л.

Физиологическую глюкозурию можно наблюдать при поступлении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения (эмоциональная), приема некоторых лекарственных средств (кофеин, стероидные гормоны).

Патологическая глюкозурия  чаще всего бывает диабетической вследствие недостаточности островкового аппарата поджелудочной железы.

Печеночная глюкозурия встречается при заболеваниях печени вследствие нарушения её углеводной функции.

Глюкозурия может быть при инсульте, менингите, энцефалите, иногда после сотрясения головного мозга, гипертиреозе, акромегалии, синдроме Иценко-Кушинга, феохромоцитоме.

Реже наблюдают почечную (ренальную) глюкозурию, обусловливаемую нарушением резорбции глюкозы в канальцах, когда глюкозурия появляется при нормальной концентрации глюкозы в крови (так называемый ренальный диабет).

Почечная глюкозурия в раннем детстве – признак аномалии обмена веществ. Кроме глюкозы у детей чаще могут выделяться и другие виды сахаров: молочный сахар (лактоза, левулеза), галактоза и др.

Вторичные ренальные глюкозурии встречаются при хронических гломерулонефритах, нефротическом синдроме, амилоидозе.

Кетоновые тела. Наличие в моче кетоновых тел называется кетонурией. К кетоновым телам относятся три соединения: ацетон, ацетоуксусная кислота и b-оксимасляная кислота.

В норме с мочой выделяется минимальное количество кетоновых тел, которое нельзя обнаружить соответствующими качественными пробами. Кетоновые тела в моче встречаются совместно, поэтому раздельное их определение клинического значения не имеет. Качественные реакции на кетоновые тела основаны на появлении цветной реакции при их взаимодействии с нитропруссидом натрия в щелочной среде.

Кетонурия может быть следствием как повышенного образования кетоновых тел (из белков и жиров), так и нарушения их распада.

Физиологическая кетонурия чаще наблюдается у детей при безуглеводной диете.

Патологическая кетонурия чаще встречается при средних и тяжелых формах сахарного диабета, а также при лихорадочных состояниях, неукротимой рвоте, поносе, тиреотоксикозе, длительном введении избытка инсулина, голодании, эклампсии, субарахноидальных кровоизлияниях, черепно-мозговых травмах, сильном возбуждении центральной нервной системы, отравлениях свинцом, окисью углерода, атропином и др.

Желчные пигменты (билирубин). Нормальная моча билирубина практически не содержит. Появление в моче билирубина, при котором обычно качественные пробы положительные, представляет собой патологическое явление, называемое билирубинурией. Билирубинурия встречается при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, главным образом при паренхиматозной и механической желтухах. Желчные пигменты обнаруживаются в моче при содержании прямого билирубина в крови от 17-34 ммоль/л и более.

Уробилин (уробилиногеновые тела). Уробилиногеновые тела являются производными билирубина. К уробилиноидам относятся уробилиновые (уроилиногены, уробилины) и стеркобилиновые (стеркобилиногены, стеркобилины) тела. В лабораторной практике нет методов их раздельного определения.        Выделение уробилиноидов с мочой в большом количестве носит название уробилинурии, которая встречается при заболеваниях печени, инфекционном гепатите, циррозе и новообразованиях печени, гемоглобинуриях, гемолитических желтухах, обширных инфарктах миокарда, малярии, скарлатине, лихорадочных состояниях, рассасывании больших кровоизлияний, декомпенсации сердечной деятельности, энтероколитах, кишечной непроходимости. 

Микроскопическое исследование мочевого осадка проводится для качественной и количественной оценки форменных элементов крови, цилиндров, кристаллов солей. В мочевом осадке можно обнаружить:

Эпителиальные клетки:  

а) плоского эпителия (попадают в мочу из уретры и наружных половых органов);

б) переходного эпителия (лоханок, мочеточников, мочевого пузыря);

в) почечного эпителия или эпителия мочевых канальцев.

В норме в моче может быть небольшое количество плоского и переходного эпителия (единичные в поле зрения).

Обнаружение плоского переходного эпителия в большом количестве у женщин может быть, если анализ мочи взят без предварительного туалета наружных половых органов или сопутствующем гинекологическом заболевании.

Обнаружение пластов плоского эпителия и роговых чешуек указывает на наличие воспалительного процесса уретры у мужчин.

Увеличение количества клеток переходного эпителия отмечается при цистите, пиелите и пиелонефрите, после приема некоторых лекарственных веществ. Кроме того, при пиелонефрите выражены протеинурия и кислая реакция мочи в отличие от цистита.

При гломерулонефрите, амилоидно-липоидном нефрозе, отравлениях, лихорадочных состояниях увеличивается количество клеток почечного эпителия.

Лейкоциты. Лейкоциты в моче здорового человека представлены в основном в виде нейтрофилов и содержаться в небольшом количестве: до 6-8 в поле зрения.

Увеличение числа лейкоцитов в моче (лейкоцитурия) свидетельствует о воспалительных процессах в почках или мочевыводящих путях (уретриты, простатиты, циститы, пиелонефриты, туберкулёз почек, опухоли с распадом).

При пиелонефрите, как и при других воспалительных процессах мочевыводящих путей, имеется нейтрофильная лейкоцитурия, а при гломерулонефрите - лимфоцитурия (что может быть выявлено только в окрашенных препаратах).

Эритроциты. Эритроциты могут быть неизмененными, т.е. содержащими гемоглобин, и измененными, свободными от гемоглобина. Такие эритроциты встречаются в моче с низкой относительной плотностью. В моче здорового человека могут встречаться единичные в препарате эритроциты.

Эритроциты могут исходить либо из почек, либо из мочевыводящих путей. Появление эритроцитов в моче носит название гематурии. Гематурия, обнаруживаемая только микроскопически, называется микрогематурией; гематурия, выявляемая при макроскопическом исследовании, носит название макрогематурии.

Физиологическая микрогематурия может быть при физическом перенапряжении (маршевая у спортсменах). У детей бывает ортостатическая гемоглобинурия.

Патологическая гематурия определяется при остром и хроническом гломерулонефрите, цистите, хронической почечной недостаточности, травмах мочевого пузыря, почек, при почечно-каменной болезни, папилломах, опухолях, туберкулёзе почек и мочевых путей. В ряде случаев гематурия возникает после приема больших доз антикоагулянтов, сульфаниламидных препаратов, уротропина.

С практической точки зрения важно решить вопрос, идёт ли речь о гематурии гломерулярного или негломерулярного происхождения, т.е. гематурии из мочевыводящих путей, причиной которой могут быть камни в лоханках, мочевом пузыре, мочеточниках, туберкулез и злокачественные новообразования мочевого пузыря.

При гломерулярной гематурии, как правило, в моче содержится большое количество белка, выявление же так называемой протеиноэритроцитарной диссоциации (гематурии с незначительной протеинурией), чаще свидетельствует о гематурии из мочевыводящих путей. Еще одним признаком негломерулярной гематурии является ее интермиттирующий характер, под ним подразумеваются большие колебания интенсивности гематурии.

Цилиндры представляют собой белковые или клеточные образования канальцевого происхождения, имеющие цилиндрическую форму и различную величину. В мочевом осадке могут встречаться гиалиновые, зернистые, восковидные, а также эпителиальные, эритроцитарные, гемоглобиновые и лейкоцитарные цилиндры, а кроме того, образования цилиндрической формы, состоящие из аморфных солей, не имеющие практического значения.

Гиалиновые цилиндры можно обнаружить в моче практически здоровых людей при резком снижении ее рН и увеличении относительной плотности, что характерно для дегидратации. Цилиндрурия может быть после купания в холодной воде, сильного физического напряжения, спортивных тренировок, при работе в горячих цехах и в условиях жаркого климата.

Патологическая цилиндрурия наблюдается при нефротическом синдроме, остром и хроническом гломерулонефритах, нефропатии беременных, пиелонефрите, туберкулезе почек, новообразованиях почек, при отравлении сулемой, тяжелыми металлами, иногда при почечнокаменной болезни, после поносов, эпилептических судорог, при высокой температуре.

Появление зернистых цилиндров в моче свидетельствует о дистрофических процессах в канальцах почек.

Восковидные цилиндры характерны для хронических заболеваний почек.

"Неорганизованный осадок" мочи состоит из солей, выпавших в осадок в виде кристаллов или аморфных масс. Характер солей зависит от коллоидного состояния, рН и других свойств мочи.

Кристаллы мочевой кислоты в норме отсутствуют. Могут обнаруживаться после продолжительной физической нагрузки и у людей, употребляющих исключительно мясную пищу.

В патологии кристаллы мочевой кислоты наблюдают при высокой концентрации мочи при лихорадочных состояниях (вследствие повышенного потоотделения), мочекислых диатезах, лейкозах (вследствие усиленного распада клеток).

Аморфные ураты встречаются в норме в небольшом количестве.

В патологии обнаруживаются при лихорадочных состояниях, нарушениях обмена, остром и хроническом гломерулонефрите, хронической почечной недостаточности, застойной почке, гиповолемии (рвота, понос, повышенное потоотделение).

Оксалаты (кристаллы щавелево-кислого кальция) встречаются в норме в небольшом количестве. Их количество повышается при употреблении в большом количестве овощей (помидоры, щавель, шпинат, спаржа, зеленые бобы) и фруктов (виноград, яблоки, апельсины).

В патологии наблюдаются при пиелонефрите, диабете, нарушении обмена кальция, после приступа эпилепсии.

Трипельфосфаты, нейтральные фосфаты и кальция карбонат в норме отсутствует. Могут появляться в моче после обильного применения растительной пищи, минеральной воды, при долгом стоянии мочи.

В патологии трипельфосфаты и фосфаты встречаются при цистите, могут вызвать образование конкрементов (камней), чаще в почках, реже в мочевом пузыре. Трипельфосфаты встречаются в щелочной моче, а нейтральные фосфаты могут быть и в слабокислой моче.

Кислый мочекислый аммоний в норме отсутствует. Определяется у новорожденных и грудных детей в нейтральной или кислой моче.

 Встречается при мочекислом инфаркте почек у новорожденных, цистите с аммиачным брожением в самом пузыре. 

Кристаллы цистина в норме отсутствуют. Обнаруживаются при цистинозе - тяжелом врожденном заболевании, при котором цистин откладывается во всех тканях и органах. Вследствие нарушенного обмена некоторых аминокислот.

Кристаллы лейцина, тирозина являются продуктами расщепления белка, определяются при заболеваниях печени, лейкозах, анемии, оспе, при отравлении фосфором.

Кристаллы холестерина появляются в моче при амилоидной и липоидной дистрофии почек, эхинококкозе мочевых путей, новообразованиях и абсцессе почек.

Жирные кислоты попадают в мочу при патологических процессах, сопровождающихся жировой дистрофией и распадом клеток - эпителия почечных канальцев.

Гемосидерин определяется в моче при гемолитической анемии, характеризующейся внутрисосудистым гемолизом (болезнь Маркиафавы-Микеле).

Гематоидин может наблюдаться при кровотечения из мочевыводящих путей, сопровождающих опухоли, абсцесс, травматический некроз.

Сколексы и крючья эхинококка  находят при эхинококкозе мочевых путей, а также при прорыве его туда из соседних органов.

Яйца кровяной шистозомы определяются при мочеполовом шистозомозе.