Діагностичне значення спеціальнихдосліджень (дослідження вмісту шлунка, ендоскопічн е та рентгенологічн е дослідження ) за захворювань шлунково-кишкового тракту

Аускультація черевної порожнини повинна передувати пальпації, щоб уникнути зміни шумів кишечнику, обумовленого обстеженням. Посилення перистальтичних шумів спостерігається за гострого ентериту, гострої обструкції або отруєнні. Ослаблення перистальтичних шумів спостерігається за перитоніту, ілеуса, хронічної обструкції або наявності вільної перитонеальної рідини. Ектопічні кишкові звуки можуть вказувати на діафрагмальну грижу, грижу в стінці тіла або пахову грижу.

Пальпація черева. Методичний підхід при пальпації, від переднього до заднього відділу черевної порожнини і від поверхневої до глибокої пальпації, гарантує оптимальний результат. Занадто сильний тиск може змусити тварину напружити мʼязичереваа, утруднюючи ретельну пальпацію.

Підняття передньої частини тіла допомагає виявляти патології в передньому відділі черевної порожнини, особливо інвагінацію у молодих собак. Під час дослідження звертають увагу на збільшення органів, наявність новоутворень, сторонніх тіл, інвагінації, вільну рідину і болі, збільшення мезентеріальних лімфовузлів (кішки).

Абдомінальний біль може виникати внаслідок патологій гепатобіліарної системи, шлунково-кишкового тракту (включаючи брижу і мезентеріальні лімфовузли), підшлункової залози, селезінки, сечостатевих органів або очеревини. Біль виникає через зміщення, розтягування / обструкції, запалення / інфекції, перфорації або ішемії органів і тканин.

Дослідження вмісту шлунка. Важливими показниками при дослідженні шлунка є результати аналізу шлун­кового вмісту та шлункового соку. При дослідженні шлун­кового вмісту і соку визначають їх кількість, колір, запах, рН, загальну кислотність, вільну й зв'язану соляну кислоту, перетрав­ну здатність. Крім того, підраховують кількість лейкоцитів і мік­роорганізмів в 1 мкл.

Реакцію шлункового вмісту і соку визначають індикаторним папірцем, а ще точніше рН-метром. Загальну кислотність, вільну та звʼязану соляну кислоту визначають методом титрування 0,1 н. розчином NaOH до нейтралізації субстрату, яку встановлюють за допомогою індикатора.

Перетравну здатність шлункового вмісту та соку визначають за протеолітичною активністю протеїназ. Існує кілька методів: М. А. Ансона і А. Е. Миреку, Мета, Н. П. Пʼятницького, В. Н. Туголукова та ін. Наявність жовчі в шлунковому вмісті встановлю­ють візуально, а в сумнівних випадках — пробою Розина або Гмелина. Наявність крові визначають реакціями Вебера, Адлера або пробою з амідопірином.

Шлунковий сік здорових собак – безбарвна або злегка опалесцентна рідина водянистої консистенції, ледь кислуватого запаху; відносна густина його – 1,003-1,005. Величина рН шлункового соку у собак – 0,8-1,2, а шлункового вмісту – 1,7-3,5.

Показники шлункової секреції у собак: загальна кислотність – 40-70 титр. од.; вільна хлористоводнева кислота – 16-36 титр. од.; зв’язана НСl – 15-30.

Я. І. Клейнбок виділив чотири типи порушення секреторної функції шлунка — гіперацидний, астенічний, інертний і субацидний. Загіперацидного типу секреції натще загальна кислотність становить 25—45 од., а через 80 хв після застосування подразника вона підвищується до 70—90 од. і утримується на цьому рівні 2—2,5 год, не повертаючись до вихідного рівня.

За астенічного типу секреції загальна кислотність натще 20—40 од., через 45 хв після застосування пробного сніданку вона досягає 80—100 од. у собак, а в подальші 30 хв. швидко зни­жується.

За інертного типу секреції відмічають зменшення за­гальної кислотності до 10—16 од. титру, вільна соляна кислота відсутня або не перевищує 2—3 од. На пробний подразник від­повідь організму настає лише через 1 год 45 хв і пізніше, загальна кислотність підвищується дуже повільно і не перевищує 60 од. у собак.

Субацидну форму розпізнають за низькою загальною кислотністю (3—5, рідко 10—12 од. титру), вільна соляна кислота відсутня. Після дачі пробного сніданку кислотність шлункового вмісту може знижуватися і досить рідко, під кінець дослідження, підвищується до 10—15 од. титру.

Порушення секреторної функції шлунка може характеризува­тися підвищенням секреції (гіперсекреція) і зниженням її (гіпосекреція), підвищенням кислотності (гіперацидітас), зниженням кис­лотності (гіпоацидітас), відсутністю у секреті соляної кислоти (анацидітас).

За гастритів у шлунковому соку може збільшуватися вміст вільної соляної кислоти (гіперацидний гастрит) або зменшуватися (гіпоацидний чи субацидний гастрит), або він може зовсім бути відсутнім (анацидний гастрит) чи знаходитися у межах фізіоло­гічних коливань (нормацидний гастрит).

Гіперацидний гастрит супроводжується підвищеною або нор­мальною секрецією шлункового соку. При атрофічному гастриті: поряд із зменшенням секреції соку у ньому відсутні вільна соляна кислота та ферменти (ахілія).

За всіх форм гастриту у вмісті шлунка збільшується кіль­кість лейкоцитів у 10—15 разів.

Рентгенологічне дослідження. Всі органі черевної порожнини дають типові для мʼяких тканин і рідин затемнення, тому інтерпретація результатів абдомінальної рентгенографії часто буває складною й неоднозначною через відсутність достовірних відмінностей одного органа від інших. Патологічні зміни виявляються при рентгенографії тільки в ситуаціях, коли захворювання супроводжується достатньою зміною щільності, величини, форми й положення певних органів, що робить їх несхожими на навколишні структури. Деякі органі характеризуються певною щільністю вмісту, і тому їх легко відрізнити від навколишніх структур. У типових випадках у шлунку й петлях кишечнику виявляють скупчення газу, а в ободовій і прямій кишках – фекалії.

Для виявлення патологічних змін, не розпізнаних звичайною рентгенографією, її проводять після введення тварині контрастних речовин перорально або пряму кишку. Однак, до контрастної рентгенографії слід прибігати тільки після звичайної. Дослідження проксимального відділу травного каналу цим методом здійснюють за допомогою таких контрастних речовин, як рідкий барій. Основними показаннями для дослідження є виявлення анатомічних змін органів, перевірка на наявність сторонніх предметів, часткової закупорки або встановлення відхилень від норми часу проходження по них контрастної речовини. Дослідження дистального відділу травного каналу (ободової і прямій кишок) за допомогою контрастної рентгенографії проводять значно рідше, оскільки ендоскопія є більш ефективною.

Можливість якісного проведення контрастної рентгенографії й точної інтерпретації її результатів в основному залежить від того, наскільки правильно вдається підготувати пацієнта до даної процедури, увести йому в потрібному обсязі контрастну речовину, одержати достатню кількість знімків після її введення. Слід також ураховувати значні відмінності в різних собак швидкості спорожнювання шлунка й проходження контрастної речовини по травному каналу.

Техніка проведення контрастної рентгенографії проксимального відділутравного каналу. Голоднадієта протягом, щонайменше, 12 годин.Застосування за необхідності седативних препаратів (така необхідність визначається темпераментом пацієнта).

Уведення за допомогою рото-шлункового або носо-шлункового зонда рідкого барію (готового 25 або 40% розчину) у дозі 5-10 мл/кг маси тіла.

Перевірка (пальпацією або рентгенографією) правильного положення зонда перед уведенням через нього барію.

Проведення рентгенографії відразу ж після введення контрастної речовини, а потім через 15 хвилин, 30 хвилин, 1 година, 2 години, 3 години й у наступний період щогодини доти, поки барій не досягне ободової кишки (на це звичайно потрібно від 90 до 270 хвилин, хоча час спорожнювання шлунка в різних пацієнтів варіює від 5 до 10 годин. Щоразу знімки роблять у бічний і прямій проекціях.

Для визначення перистальтичної активності шлунка й кишечнику запропоновано проводити контрастну рентгенографію не з рідким барієм, а з імпрегнованим барієм поліетиленовими кульками. Ці дрібні кульки мають різний діаметр і перебувають у желатинових капсулах, які змішують із кормом. За допомогою такого методу вдається виявляти частковий стеноз травного каналу, оцінити швидкість спорожнювання шлунка й час проходження кульками відстані від ротової порожнини до ободової кишки.

У разі обстеження черевної порожнини рентгенографію завжди слід застосовувати, щонайменше, у двох проекціях: прямій (вентро-дорсальної) і бічний (звичайно її проводять тварині, покладеній на 1 правий бік). Знімки роблять наприкінці видиху. Важливо знати нормальну рентгенологічну анатомію й морфологічні варіації, асоційовані з положенням тварини під час дослідження.

Перед розшифруванням рентгенівських знімків, на яких, можливо, були зафіксовані зміни й порушення структури органів, необхідно оцінити, наскільки правильно були обрані експозиція й позиціонування рентгенівського апарата. В особливих ситуаціях правильність позиціонування при рентгенографії в бічній проекції перевіряється тим, чи накладаються силуети попереково-реберних відростків поперекових хребців на зображення крил клубової кістки. Правильне позиціонування у вентро-дорсальній проекції визначають по тому, чи ділять зображення остистих відростків тіла хребців на 2 симетричні частини

Слід памʼятати, що не всі органі травлення розташовані в черевній порожнині – маються на увазі глотка й стравохід. Тому повна оцінка стану травного каналу повинна бути заснована й на результатах рентгенографії шиї й грудної порожнини.

Езофагографія (проковтування барію). Показання: для оцінки функції ковтання за допомогою флюороскопії; для підтвердження мегаезофагуса; для виявлення сторонніх тіл або стриктур в стравоході.

Процедура. Тварину витримують на голодній дієті 6-24 години. Отримують серійні знімки шиї та грудної клітки. Змішують пасту з барієм із консервованим кормом. Якщо підозрюється перфорація, замість барію, використовують 5-15 мл йодованої контрастної речовини.

Обстеження верхніх / нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Показання. Виявлення підозрюваного чужорідного тіла або обструкції, не видимих ​​на оглядовій рентгенограмі. Щоб підтвердити патологічне розташування органів ШКТ (грижу). Для оцінки моторики ШКТ.

Процедура. Витримують на голодній дієті 12-24 години. Отримують оглядові знімки в правій бічній і вентродорсальній проекції. Через зівник або рулон лейкопластира вводять змащений вазеліном рото-шлунковий зонд. На зонді відзначають відстань, виміряну від кінчика носа до останнього ребра. Перш ніж вводити контрастну речовину, перевіряють правильність установки зонда. Аспірують рідину, вдувають повітря в зонд, пальпують шию.

Вводять 12 мл/кг рідкого барію (якщо підозрюється наявність перфорації, вводять 2- 4 мл/кг йодованої контрастної речовини). Рентгенограми отримують негайно після введення, через 0,5, 1, 3, 5 і через 24 години.

Інтерпретація. Нормальний час випорожнення шлунка: 2-3 години (собаки) або 1-2 години (кішки). Велика частина барію виявляється в товстому кишечнику через 3-5 годин (собаки) або 2-3 години (кішки).

Швидкий транзит часто відзначається за ентеритів. Уповільнений транзит – механічна або функціональна обструкція. Дефект наповнення – чужорідні тіла, пухлини, ураження слизової оболонки. Лінійне чужорідне тіло, складчатість кишечнику. Грижі, дивертикули.

Барієва клізма. Показання. Для обстеження товстого кишечнику у тварин з діареєю товстого кишечнику; для виявлення інвагінації або внутрішньопорожнинної пухлини.

Процедура. Товстий кишечник повинен бути очищений від фекалій. Годують малошлаковою дієтою. Витримують на голодній дієті. Вводять проносні і, якщо необхідно, роблять клізму з теплою водою. Бажано використовувати загальну анестезію. У пряму кишку вводять катетер Фолея змащений вазеліном, і роздувають балончик. У товстий кишечник вводять 7-14 мл/кг рідкого барію і закривають катетер (при підозрі на перфорацію вводять йодовмісну контрастну речовину). Непотрібно вводити занадто багато розчину.

Отримують знімки (збільшують kVp на 5-10 для поліпшення техніки).

Можна скористатися методом подвійного контрастування, при цьому з товстого кишечнику видаляють барій і роздувають його повітрям.

Інтерпретація. Нормальний товстий кишечник рівний і не мішкоподібний.

Інвагінація, пухлини, поліпи, виразки слизової оболонки або чужорідні тіла можуть мати вигляд дефектів наповнення. Анулярна пухлина або шрам можуть мати вигляд стриктури.

Ендоскопія. Зараз стали доступними численні моделі ендоскопів. Вони різняться своєю придатністю для дослідження проксимального й дистального відділів травного каналу. Найбільш придатні для цього довгі гнучкі ендоскопи, голівку яких можна рухати в різних напрямках – це необхідно для обстежень шлунково-кишкового тракту й одержання біоптатів з різних ділянок досліджених органів.

Ендоскоп також повинен бути пристосований для нагнітання повітря, промивання водою й аспірації газів і рідин, що дозволяє розширювати просвіт органів травлення й очищати голівку інструмента в процесі проведення дослідження.

Ендоскопи із зовнішнім діаметром від 8,0 до 9,5 мм можна використовувати для обстеження більшої частини пацієнтів, хоча інструментами з меншим зовнішнім діаметром (7,8 мм) значно простіше маневрувати в органах травлення собак масою тіла менше 5 кг. Необхідно, щоб кут фронтального огляду був не менш 100, а голівка ендоскопа повинна зрушуватися нагору на 210, униз на 90° і в сторони – на 100°.

Однією з найбільш важливих характеристик ендоскопів є діаметр їх робочого каналу, оскільки від нього залежить розмір щипців, які можна використовувати для біопсії й, відповідно, якість біоптатів. Робочий канал діаметром від 2,0 до 2,8 мм дозволяє одержувати проби тканин задовільної якості; однак такий канал буває тільки в найбільших ендоскопів.

Довжина інструмента є важливим параметром, що обмежує можливість дослідження глибоких частин кишечнику. Ендоскопи довжиною менше 100 см непридатні, оскільки ними неможливо досліджувати 12-палу кишку у тварин середніх і великих розмірів.

Слід ураховувати можливість приєднання до інструмента відеокамери, за допомогою якої можна контролювати всі етапи дослідження й детально вивчити зовнішній вигляд слизової оболонки на моніторі. Крім того, відеокамера полегшує роботу оператора, дозволяє вибирати найбільш зручну позицію, обговорювати знахідки з асистентами й колегами, збирати й реєструвати зображення й відеозапис.

 Для проведення ендоскопії проксимального й дистального відділів травного каналу пацієнтів спеціально готують.Без такої підготовки неможливо досліджувати багато ділянок травного каналу, у яких перебувають корми, шлунковий сік, фекалії й (можливо) барійвмісне контрастне середовище.

Підготовка пацієнта до ендоскопії проксимального й дистального відділів травного каналу

Езофаго-гастро-дуоденоскопія. Голодна дієта за 18 годин до проведення ендоскопії.Не давати воду, щонайменше, за 4 години до проведення ендоскопії.

Не проводити ендоскопію раніше, ніж через 24 години після введення барію. У разі застосування анестезії не використовувати атропін і опіоїди (застосування буторфенола допускається), оскільки вони підвищують тонус пілоричного сфінктера, що утрудняє проходження інструмента через шлунок.

Загальну анестезію завжди необхідно проводити з інтубацією пацієнта й уведеним у ротову порожнину розширювачем.

Ректо-колоно-ілеоскопія. Голодна дієта щонайменше 36 годин (краще 48 годин) до проведення ендоскопії.Увести осмотичний проносний засіб через рото-шлунковий зонд у дозі 25-30 мл/кг за 24 години до проведення ендоскопії.

Зробити клізму теплою водою (в обсязі близько 20 мл/кг) за 24 години й потім за 3-4 години до проведення ендоскопії.Повторювати промивання кишечнику доти, поки з нього не стане виділятися чиста вода. При необхідності повторні промивання кишечнику здійснювати під загальною анестезією.

Для одержання якісних проб тканин (біоптатів) у достатньому обсязі необхідні відповідні інструменти. Щипці для біопсії повинні бути по можливості великими, але відповідати за розміром діаметру робочого каналу ендоскопа. Найбільш ефективні щипці для біопсії з овальними браншами, що мають отвір, - ними можна одержувати проби тканин з більшої глибини, ніж щипцями із круглими браншами; крім того, наявність у них отворів запобігає ушкодженню біоптатів від здавлювання й деформації. Щипці із чашечками, що мають зазубрені краї, також добре працюють.

Біопсію тканин слід проводити під час кожної ендоскопії, незалежно від того, виявлені чи ні зміни в обстеженій ділянці слизової оболонки. Оскільки, слизова оболонка кишечнику може мати нормальний зовнішній вигляд при багатьох запальних і онкологічних процесах, і, навпаки, при дослідженні тканини, що відрізняється від норми зовні, гістологічні зміни не вдається виявити в 30% випадків.

Проведення біопсії полегшується, якщо попередньо з органа вилучені гази, тому що це дозволяє знизити тиск у їх просвіті, що полегшує захоплення тканин. З кожного досліджуваного органа (шлунка, 12-палої, ободової і клубової кишок) необхідно відбирати, щонайменше, 10 проб.

 

Рекомендована література: [2, 7-9, 14, 15, 17-19, 22, 23, 25, 26, 31, 32].

Запитання для самоконтролю

1. Які використовують спеціальні методи діагностики захворюваньшлунково-кишковоготракту у дрібних тварин?

2. Якедіагностичне значення рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини?

3. Яка техніка проведення контрастної рентгенографії проксимального відділу травного каналу?

4. Яка техніка проведення езофаго-гастро-дуоденоскопії?

5. Яка техніка проведенняректо-колоно-ілеоскопії?