Спеціальні методи діагностики за хвороб серцево-судинної системи

Рентгенографічне дослідження. Рентгенівські знімки серця виконуються у фронтальній і сагітальній (прямій) проекціях. При підозрі на гідроторакс для оцінки кількості рідини також можна зробити знімок собаки у фронтальній проекції. Нормальна форма серця залежить від форми грудної клітки. У собак з високою грудною кліткою (сетери, хортиці) серце вузьке, вертикальне. У собак з низькою грудною кліткою (бассети, такси, біглі й молоді собаки у віці до 4 міс.) серце має більш округлу форму.

Фронтальна (латеро-латеральна) проекція. Тварина укладається на правий бік, передні кінцівки витягаються вперед; знімок робиться на максимальному вдиху, при необхідності на короткий час можна закрити тварині ніс і рот. Краніальна границя силуету серця (утворена правими відділами серця) у нормальному стані доходить до 3-го ребра, каудальна (ліві відділи серця) — до 8-го ребра на грудині. У нормі трахея й хребет утворюють гострий кут. При збільшенні серця (кардіомегалії) трахея зміщається дорсально й розташовується паралельно хребту й навіть може підніматися дорсально над основою серця (виключення: собаки з низькою грудною кліткою, у яких і без кардіомегалії трахея розташована паралельно хребту). Зміни форми при збільшенні серця: збільшення силуету серця в краніальному напрямку, зплощення й каудальний зсув лівого краю серця, крім того, велика область контакту із грудиною. За збільшення лівого передсердя стає видна біфуркація трахеї (звичайно не розпізнавана), тому що ліве передсердя зміщає лівий головний бронх у дорсальному напрямку.

Сагітальна (дорсо-вентральна, пряма передня) проекція. Собака лежить на грудях, кінцівки витягнуті вперед симетричність положення має велике значення, на знімку грудина й хребет повинні збігатися, а якщо ні, то імітується збільшення однієї зі сторін серця; знімок робиться при максимальному вдиху. На правій стороні силует серця округлений, ліворуч каудально силует серця найчастіше чітко випнутий. Зі зростаючим збільшенням серця ця типова форма зникає, силует серця може ставати овальним і навіть округлим, а відстань від силуету серця до грудної стінки скорочується усе більше (з однієї або із двох сторін). При високому ступені збільшення серця силует серця стикається зрештою із грудною стінкою.

Дифузне збільшення серця часто діагностують рентгенографічно. Етіологія цього симптому неспецифічна. Зміни форми серця дозволяють зробити висновок про збільшення передсердь, шлуночків серця й великих судин і є більш специфічними, ніж загальна кардіомегалія. Рентгенівські знімки важливі для зʼясування ознак серцевої недостатності й застою в легенях або набряку легень і гідроторакса.

Оцінка збільшень серця залежить від досвіду. Через відмінність форм грудної клітини не існує єдиного критерію для всіх порід собак, тому оцінки завжди суб'єктивні. Обʼєктивна оцінка збільшень серця з використанням вимірювальних методів на практиці себе не виправдала.

Ехокардіографія (ультразвукова кардіографія). Використовують різні методи ультразвукової діагностики.

У режимі M-MODE відбувається реєстрація луна-сигналу в одному вимірі, для чого використовується горизонтальне розгорнення за часом (систол, діастол; при відповідній позиції також відкриття й закриття клапанів). Одночасно може записуватися ЕКГ.

Цим методом можна досліджувати функцію клапанів (наприклад, мітрального клапана в систолі й діастолі), відношення товщини стінок і порожнин серця, зокрема, також скоротність (наприклад, систолічне скорочення діаметра лівого шлуночка) і навіть визначити обсяг викиду.

При двомірній ехокардіографії виходить зображення різних площин зрізу у двох вимірах, причому оцінка клапанів, розмірів порожнин передсердь і шлуночків серця й товщини стінки може проводитися як безупинно в русі, так і за допомогою окремих зображень у різних фазах систоли й діастоли. За допомогою цього методу також може бути зроблена оцінка співвідношень скорочення (від гіперкінетичних до дискинентичних). Крім того, за допомогою цього методу, як і за допомогою режиму M-MODE, можна добре розпізнавати перикардіальний випот.

Доплер-ехокардіографія дозволяє оцінити напрямок і швидкість кровотока.

Якщо проводиться, наприклад, доплер-ехокардіографія чотирьох камер в області мітрального клапана, то можна оцінити, чи надходить кров тільки в нормальному напрямку від клапанів у шлуночок (ток крові спрямований на ультразвукову голівку, відхилення поверх абсциси) або існує регургітація в ліве передсердя (сигнал спрямований униз), що вказує на недостатність клапанів. В окремих випадках собакам проводять дослідження методом кольорової доплер-ехокардіографії. За допомогою цієї техніки розпізнаються вроджені шунти (наприклад, незарощенняботалової протоки, дефект міжшлуночкової перетинки)

Електрокардіографія (ЕКГ). Через відносно велике значення серцевих захворювань у собак, електрокардіографія займає важливе місце в практиці обстеження. Електрокардіографія не може замінити інші методи обстеження серця, зокрема, ретельну аускультацію. Проте вона є важливою частиною кардіологічних досліджень. Ураження міокарда, серцева аритмії, що часто зустрічаються в собак, можна точно встановити й диференціювати тільки за допомогою ЕКГ. За допомогою векторної оцінки можна встановити зміни форми (гіпертрофія, розширення) окремих відділів серця, з її допомогою легше здійснювати контроль за ефективністю лікування (зокрема, терапії глікозидами).

Стандартна ЕКГ. При знятті ЕКГ проводиться вимірювання на периферії тіла електричних процесів, які виникають при роботі серця, що й представляється у формі кривої з характерними зубцями. Фізіологічне збудження серця для кожного його скорочення виникає в синусно-передсердному вузлі, який розташований поблизу правого передсердя. Цей зубець синусно-предсердного вузла на ЕКГ не видний. Збудження передається спочатку на праве й потім на ліве передсердя. Це призводить до скорочення передсердя, що відображається на ЕКГ спрямованими вгору або вниз зубцями Р. Потім крива ЕКГ знову займає на короткий час нульове положення (горизонтальне, ділянка PQ). Передсердя збуджені до цього моменту рівномірно. Далі від атріовентрикулярного вузла проводиться збудження шлуночка, на ЕКГ презентовано початкове коливання шлуночка (комплекс зубців QRS). Перший негативний, тобто спрямований униз зубець цієї групи, якому не передував ще ніякий позитивний зубець шлуночка, визначається в якості зубця Q. Усі позитивні імпульси початку систоли шлуночка є зубцями R, негативні імпульси, які ідуть за зубцями R, називаються зубцями S.

R

 

 

 

Рис. 11. Схема нормальної ЕКГ. Р = збудження передсердя; Q, R, S = збудження шлуночка (деполяризація); Т = зменшення збудження шлуночка (реполяризація)

 

Залежно від провідності й стану пацієнта найчастіше зустрічаються тільки 2, рідко один із цих імпульсів шлуночка. У виняткових випадках є більше трьох зубців початку систоли шлуночків. Після комплексу зубців QRS крива ЕКГ знову вертається на нульовий рівень (інтервал ST).

Протягом цього відрізка часу шлуночок рівномірно збуджений. Зворотний розвиток збудження шлуночків представляється в собак у формі позитивної або негативної хвилі Т.

Відведення ЕКГ у собак. Розрізняють двополюсні й однополюсні відведення ЕКГ. При двополюсному відведенні виміряється різниця потенціалів між двома електродами, закріпленими на тілі пацієнта. У собак використовуються також, як у людей, найчастіше 3 стандартних двополюсних відведення за Ейнтховеном: перше відведення між правою й лівою передніми кінцівками, друге відведення між правою передньою кінцівкою й лівою задньою кінцівкою, третє відведення між лівою передньою кінцівкою й лівою задньою кінцівкою.

При однополюсному відведенні, навпаки, реєструється електрична діяльність серця між так званим індиферентним електродом і активним електродом. Індиферентний електрод поєднує за допомогою спеціальної схеми 3 електрода для кінцівок (центральний термінал, об'єднаний електрод за Вільсоном). Об'єднаний електрод Вільсона застосовують при відведеннях на грудній клітці. При цих відведеннях виміряється різниця потенціалів відповідно між обʼєднаним електродом і точно встановленою крапкою на грудях собаки.

Гольдбергер модифікував цей обʼєднаний електрод. В об'єднаному електроді Гольдбергера проводяться вибірково тільки перемикання відповідно 2 електродів для кінцівок і здійснюється відведення між цим об'єднаним електродом і третім активним електродом для кінцівок. Для всіх відведень використовуються певні буквені скорочення. Однополюсні відведення позначаються V (voltage, вольтаж). У випадку, якщо мова йде про відведення Гольдбергера, перед V ще ставиться літера a (augmented, підвищена). Амплітуда ЕКГ при використанні електрода Гольдбергера вище, чим при використанні електрода Вільсона.

Уніполярні відведення для собак. Три стандартні відведення з електродом Гольдбергера:

aVR між обʼєднаним електродом і правою передньою кінцівкою;

aVL між обʼєднаним електродом і лівою передньою кінцівкою;

aVF між обʼєднаним електродом і лівою задньою кінцівкою (ступня).

Чотири однополюсні відведення грудної клітки з електродом Вільсона (локалізація різних електродів у собаки за Lannek, 1949):

V₂ (раніше CV₆LL, leftlow): ліва грудна стінка, шостий міжреберний проміжок, поблизу грудини;

V₄ (раніше CV₆LU, leftupper): ліва грудна стінка, шостий міжреберний проміжок, ребро — границя реберного хряща;

rV₂ (раніше CVSRL, rightlow): права грудна стінка, п'ятий міжреберний проміжок, поблизу грудини;

V₁₀ над остистим відростком сьомого грудного хребця.

Техніка запису ЕКГ. Для повсякденної, рутинної діагностики достатньо використовувати дешеві одноканальні самописи. Пластинчасті електроди, які використовують для людей, в собак через наявність волосяного покриву й поганої можливості фіксації не застосовуються. Добре зарекомендували себе тонкі голчасті електроди. Часто також у якості ЕКГ – електродівдля дослідження собак використовуються пружинні затискачі.

Під час зняття ЕКГ собака лежить на правій стороні тіла. Передні кінцівки повинні лежати паралельно й утворювати із грудним відділом хребта прямий кут. Голова собаки повинна бути витягнута вперед. На правильне розташування необхідно звертати увагу, тому що при цьому розташуванні досягаються середні норми ЕКГ для собак. Особливе відхилення передніх кінцівок обумовлює виразні зміни амплітудних співвідношень в окремих відведеннях, і таким чином, також векторні зміни. Електроди для передніх кінцівок (R і L) уводяться під шкіру в ділянці правого й лівого ліктьового відростка, електрод тазової кінцівки (F) — дещо дистальніше лівого колінного суглоба. На правій задній кінцівці електрод відведення не використовується. Тут міститься нейтральний електрод (N).

Необхідними швидкостями руху паперу для ЕКГ є: 25 мм/с (1 мм = 0,04 с), 50 мм/с (1 мм = 0,02 с) і 100 мм/с (1 мм = 0,01 с). Щоб мати можливість виміру інтервалів, повинна бути відома обрана швидкість. Для точної оцінки інтервалу рекомендується використовувати швидкість, щонайменше, 50 мм/с. Більшість приладів мають регульовану чутливість (шкалу). У цілому для зручності перерахування 1 см повинен відповідати точно 1 мВ. Тільки при патологічно низькому або дуже високому потенціалі необхідна іноді інша установка чутливості приладу.

Оцінку ЕКГ при відсутності досвіду доцільно робити, дотримуючись наступної схеми:

1. Визначення частоти серцевих скорочень на ЕКГ.

2. Визначення ритму серцевих скорочень.

3. Вимірювання амплітуд (Р, Q, R, S, Т).

4. Вимірювання інтервалів (Р, PQ, QRS, QT).

5. Визначення форми імпульсів і ST-ділянок.

6. Векторна оцінка ЕКГ.

Визначення частоти серцевих скорочень на ЕКГ. Розрахунки частоти серцевих скорочень на ЕКГ людини проводиться в загальному виходячи з відстані між зубцями R (інтервал RR) двох наступних одна за іншою систол у відповідності з наступною формулою: частота = 60 / інтервал RR (с).

Оскільки в собак у результаті респіраторної аритмії інтервал RR є не постійним, справжня формула може бути використана тільки після розрахунку середнього інтервалу RR. Частоту серцевих скорочень собаки можна легко розрахувати на ЕКГ, запис якої зроблено зі швидкістю 50 мм/с. Для цього необхідно підрахувати її протягом 30 см електрокардіограми (= 6 с) і отримане значення помножити на 10. Отримане значення являє собою приблизну частоту ударів за хвилину. Через збудження при знятті ЕКГ майже у всіх собак частота серцевих скорочень значно підвищується. Тому її бажано уточнити при аускультації й пальпації пульсу.

Визначення ритму серцевих скорочень. У собак старше 4 тижнів у спокійному стані зустрічається фізіологічне порушення ритму серцевих скорочень, яке характеризується вповільненням, що виникають у результаті впливу блукаючого нерва, при видиху й частішанням при вдиху. Ця респіраторна синусна аритмія зникає тільки при частоті 120 скорочень за хвилину і більше. Тому ще при записі ЕКГ рекомендується звернути увагу чи пов'язана аритмія з фазами дихання.

 

 

Пункція перикарда. Собаку фіксують в стоячому положенні, пункцію проводять на лівій або правій стороні грудної клітки в четвертому міжреберному проміжку нижче границі ребро-реберний хрящ. Тому що за пункції ліворуч є небезпека ушкодження низхідної вінцевої артерії, пункція праворуч більш безпечна.

Підготовка: вибривання, дезінфекція шкіри.

Обладнання: голка для пункції, трійник або мʼяка трубка, що відʼєднується, для того, щоб після відʼєднання наповненого шприца голку можна було закрити, шприц на 50 мл.

За пункції необхідно робити легке підтягування поршня так, щоб досягтивсмоктування рідини відразу ж після проходження перикарда й уникнути глибокого проникнення (у цьому випадку через голку відчувається пульсація серця). Якщо є можливість зробити ЕКГ, на електрокардіограмі у двополюсному відведенні встановлюється екстрасистола під час зіткнення з перикардом. Пункцію перикарда можна також зробити, використовуючи комбінацію голки й катетера.

Отриману рідину досліджують макроскопічно, лабораторно визначається її вид: транссудат або ексудат. У випадку ексудату проводиться бактеріологічне дослідження з визначенням стійкості мікробів до антибіотиків, за підозри на пухлину — дослідження на наявність пухлинних клітин у мазку й осаді (менш надійно).

 

Рекомендована література: [1, 8, 10-12, 14, 17-21, 24, 30].

Запитання для самоконтролю

1. Які використовують спеціальні методи діагностики хвороб серця у собак і котів?

2. Які рентгенологічні ознаки захворювань серця у собак?

3. Які патології серця діагностують за допомогою ехокардіографії?

4. Яка техніка запису електрокардіограми у собак?

5. За якою схемою проводять оцінку ЕКГ?