Определение недоношенности.

Организация сестринского ухода за новорождёнными.

Неонатология- раздел педиатрии, изучающий физические особенности и болезни детей 1-го месяца жизни.

В период новорождённости происходит основная адаптация организма к жизни в новых условиях. Скорость адаптивных процессов в организме в этот период самая высокая и никогда больше в жизни не повторяется. Начинает функционировать дыхательная система, перестраивается система кровообращения, включается пищеварение. Все органы и системы находятся в состоянии неустойчивого равновесия, поэтому ребёнок нуждается в особенно тщательном уходе

Сегодня мы разберем основные принципы организации сестринского ухода за новорождёнными, но сначала остановимся на требования к отделению новорождённых родильного дома.

Основные принципы организации оказания медицинской помощи новорожденным регламентируются Приказом МЗ России от 15ноября 2012г. №921 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Неонатология»». Требования, предъявляемые к устройству и работе родильных домов, изложены в СанПиН «Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно- гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения».

 

Медицинская помощь новорождённым оказывается в виде:

1. первичной медико-санитарной помощи

2. скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи

3.специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

Акушерский стационар должен иметь послеродовое отделение с совместным и/или раздельным пребыванием матери и ребенка.

В составе родильного дома предусматривается:

1.  Физиологическое отделение. В физиологическое отделение принимают детей от матерей с физиологически протекавшей беременностью и родами.

2.  Обсервационное отделение.В обсервационном отделении находятся дети, родившиеся в этом род.домеот необследованныхженщин и женщин с инфекционной патологией или от родов происшедших вне родовспомогательного учреждения; новорождённые с клиникой врожденной инфекции или переведенные из физиологического отделения в связи с заболеванием матери. Отделение обсервации должно быть полностью изолировано от других детских отделений. Перевод новорожденного из обсервации в физиологическое отделение недопустим.

 

Дети с гнойно-воспалительными заболеваниями подлежат переводу в профильные стационары в день постановки диагноза.

 

Структура отделения новорожденных род.дома.

 

-процедурный кабинет;

-палату интенсивной терапии новорожденного.

-палаты для новорожденных с прозрачными перегородками между ними;

-палаты совместного пребывания матери с ребенком (с санузлом и душевой);

-комнату для вакцинации против туберкулеза;

-помещения для сбора, обработки и хранения женского молока и молочных смесей (молочная комната);

-помещение для хранения лекарственных средств, препаратов и расходных материалов;

-помещение для обработки оборудования и предстерилизационной обработки инвентаря;

-помещение для хранения чистого белья;

-помещение для временного хранения грязного белья;

-санитарную комнату для хранения предметов уборки и дезинфицирующих средств;

-бытовые комнаты,выписную комнату вне территории отделения новорожденных;

 

 

 Палаты послеродового физиологического отделения с раздельным пребыванием матери и ребенка заполняют циклично в течение не более 3 суток, палаты совместного пребывание в течение суток. Совместное пребывание способствует более тесному психологическому контакту, снижаетсяриск  инфицирования, создаются благоприятные условия для заселения организма новорождённого микрофлорой матери, матери быстрее приобретают навыки ухода за ребенком.

Все диагностические и лечебные процедуры врач и медицинская сестра осуществляют непосредственно в палате. Процедурный и физиотерапевтический кабинеты предназначены для подготовки к лечебным или диагностическим мероприятиям. Перед осмотром каждого ребенка и проведением манипуляций персонал проводит обработку рук.

Для осмотра новорожденных в каждой палате предусматривается пеленальный стол, оборудованный матрасиком с подогревом или лампой лучистого тепла.

Во всех отделениях акушерского стационара ежедневно проводят влажную уборку с применением моющих и дезинфицирующих средств. В палатах новорождённых проводят влажную уборку не менее 3-х раз в сутки (один раз с использованием дезинфицирующего средства, два раза с моющим средством). Генеральная уборка проводится 1 раз в 7-10 дней.После выписки пациентов в освободившейся палате проводят уборку по типу заключительной дезинфекции, постельные принадлежности подвергают камерной дезинфекции или обработке растворами дезсредств при наличии водонепроницаемых чехлов.

Для первичной обработки новорождённого используется стерильный индивидуальный комплект.

Используются стерильные пеленки, могут использоваться домашняя одежда, белье и памперсы. Для сбора грязного белья служит бак с крышкой и педальным устройством. Внутрь его вкладывают клеенчатый или полиэтиленовый мешок.

Все изделия медицинского назначения многоразового использования, в том числе инструменты, применяемые для ухода за новорождёнными, подлежат дезинфекции, а затем стерилизации. При проведении манипуляций используют стерильные ватные тампоны в отдельных укладках. Вскрытая и неиспользованная укладка подлежит повторной стерилизации.

   Для новорождённых используются лекарственные формы только в мелкой расфасовке и/или однократного применения.

 

 

Организация молочной комнаты

В акушерских стационарах предусматривается молочная комната для сбора и пастеризации грудного молока, приготовления молочных смесей. Состоящая из 2-х помещения: «грязная зона» для обработки молочной  посуды и «чистая зона» для приготовленияи хранения молочных  смесей.  В комнате размещают: электрическую плиту, холодильник, шкаф для хранения стерильных растворов, сухожаровой шкаф для стерилизации посуды, столы для хранения чистой посуды, стерильного материала.

Для кормления новорождённого используется сцеженное грудное молоко только его матери. При необходимости сцеживания грудного молока матерям выдают обеззараженную посуду. В случае необходимости отсроченного кормления новорождённого сцеженным молоком (отделение реанимации и т.п.), собранное грудное молоко подвергают пастеризации.
Молоко разливают в стерильные бутылочки по 30 - 50 мл (по 100 мл для перинатального центра) для индивидуального использования, закрывают и пастеризуют в водяной бане (не более 5 - 7 минут от начала закипания воды), уровень воды в которой должен быть не ниже уровня молока в бутылочках. Бутылочки с молоком после пастеризации охлаждают до комнатной температуры и раздают для кормления детей или хранят в специальном холодильнике не более 12 часов. Запрещается кормление нескольких детей из одной бутылочки. Вода и растворы для питья должны быть стерильными в индивидуальной разовой расфасовке.

Сухие молочные смеси после вскрытия упаковки должны иметь маркировку с указанием даты и времени вскрытия. Разведение смесей осуществляется с использованием стерильной посуды. Допускается использование готовых жидких смесей.

Баночки для сбора молока, молокоотсосы, стеклянные воронки, соски для новорожденных, перед стерилизацией тщательно моют с применением моющих средств, разрешенных для мытья посуды, и ополаскивают проточной питьевой водой. Сетки для молочной посуды обеззараживают способом протирания тканевой салфеткой, смоченной раствором дезинфицирующего средства.

Кабинет по вакцинации БЦЖ

Специально выделенное помещение, предназначенное для подготовки укладок к выполнению вакцинации БЦЖ, хранение вакцины БЦЖ и БЦЖ»М» и стерильного материала. Должны быть учтены санитарно-гигиенические требования, предъявляемые к манипуляционному кабинету. Выделяется стерильная и дезинфекционная зона. В стерильной зоне: манипуляционный столик, холодильник для хранения вакцины БЦЖ и БЦЖ»М». Хранение необходимо осуществлять по отдельности в холодильнике в закрывающихся емкостях.

 В зоне дезинфекции размещают мебель для хранения емкостей, для проведения дезинфекции, хранения моющих, чистящих, дезинфицирующих средств, уборочного инвентаря.

 

БЦЖ – живые микобактерии.

Специфическую профилактику туберкулеза проводят: вакциной туберкулезной сухой для в/кожного введения (БЦЖ 0,05) и вакциной туберкулезной сухой для щадящей первичной иммунизации в/кожного введения (БЦЖ-М 0,025). Проводит специально обученная м/с, информировать родителей, документировать (доза,серия,номер, срок годности и производитель). На границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча

 Игла с коротким срезом, вводят срезом вверх. Итак, перед вколом иглы участок кожи натягивается. Затем небольшое количество препарата вводят, чтобы увидеть, правильно ли вошла игла. Если игла находится внутрикожно, то вводится вся вакцина БЦЖ. После такого правильного введения вакцины на месте укола должна образоваться плоская папула размером 5 – 10 мм в диаметре, окрашенная в белый цвет. Папула держится в течение 15 – 20 минут, после чего исчезает. Такая папула называется специфической реакцией на введение вакцины БЦЖ, которая является абсолютно нормальной

 

 

В род.зале ребенку проводится:

Первичный туалет новорожденного:

   -отсасывание содержимого ротовой полости и носоглотки,

-перевязка пуповины и ее обработка, 

-обработка кожи ребёнка,

-профилактика гонобленореи.

-определение массы и длины тела

На запястья ребенка надеваются браслетки: ФИО матери, дата и время родов, пол ребёнка, масса и длина.

 

 Если ребёнок родился доношенным и роды у матери протекали нормально, первое прикладывание к груди матери рекомендуется сразу же после рождения.

 

При отсутствии противопоказаний в роддоме проводят:

-Вакцинация против гепатита В

-Вакцинация БЦЖ

-Скрининг новорождённых:

1. анализ на распространенные наследственные заболевания: фенилкетонурию, муковисцидоз, галактоземию, врожденный гипотиреоз и адреногенитальный синдром.

2. аудиологический скрининг.

3. пульсоксиметрический скрининг.

Сроки выписки из акушерского стационара определяются состоянием здоровья матери и ребенка. С эпидемиологических позиций оправдана ранняя выписка на 3 - 4 сутки после родов, в том числе до отпадения пуповины.

В родильных домах к соблюдению противоэпидемического режима предъявляются чрезвычайно высокие требования, которые обусловлены двумя обстоятельствами:

1. высокой восприимчивостью к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам новорожденных и родивших женщин, которая особенно ярко проявляется в отношении возбудителей ГСИ (Инфекции Связанные с Оказанием Медицинской Помощью), а у детей - также кишечных инфекций (шигеллы, сальмонеллы, энтеропатогенные кишечные палочки, клебсиеллы, протеи и т.п.);

2. необходимостью приема в родильные дома беременных и рожениц независимо от наличия сопутствующих заболеваний.

 

Санитарно-гигиенический режим поддерживается путем тщательного выполнения комплекса мероприятий, которые можно разделить на три группы:

1) требования, предъявляемые к персоналу (медработники ежегодно проходят полный мед.осмотр, должны иметь прививки, больной персонал к работе не допускается);

 2)требования, предъявляемые к оснащению и содержанию помещений;

3)требования, предъявляемые к уходу за новорождённым.

 

 

Основные принципы ухода за новорождённым  детьми

 

Основная задача м/с – создать максимально комфортные условия для ребенка, которые включают в себя:

1.Отсутствие шума и резкого света.

2.Поддержание оптимальной температуры тела.

3.Следует избегать резких движений и прикосновений при уходе за ребенком.

4.Головной конец кроватки должен быть приподнят на 15-30^о.

5.Все болезненные процедуры следует проводить на фоне анальгезии и седации, а их количество сведено к миниму.

6.Не проводить инфузии растворов в подкожные вены головы.

7.Струйные в/в введения жидкости противопоказаны.

8.Режим ротации «спина-бок-живот-бок-спина», через каждые 2 часа, если нет противопоказаний.Необходимо поддерживать физиологическую флексию при помощи специальных приспособлений (валики, «гнезда»). Стенки «гнезда» должны формировать опору голове и конечностям ребенка.

9.Оптимальное положение ребенка на животе, причем, с двумя валиками из пеленок под плечами с диаметром 2 см. и под бедрами с диаметром 5-7см.

10. Соблюдение «зоны термокомфорта», дляребенка. Инкубатор, пеленки, весы и др. подлежат предварительному нагреву до контакта с кожей ребенка. Контакт «кожа к коже» по методу «кенгуру», обеспечивает быстрое и полноценное согревание ребенка без применения дополнительных источников тепла

11.Сенсорные стимулы: тактильные, звуковые, световые.

12. Пеленание проводится не менее 6-7 раз в сутки, т.е. перед каждым кормлением, применяется «широкое» или свободное пеленание.

13. Ежедневно проводится взвешивание ребенка.

14. Температура воздуха в палатах должна быть 22-24^оС, а в палате для недоношенных 24-26^оС.

15. Палаты должны регулярно проветриваться и кварцеваться.

 

При уходе за новорождённым должны соблюдаться следующие требования:

• подмывание новорожденного должно осуществляться проточной теплой водой, избегая касания частями тела ребенка раковины умывальника. В непосредственной близости от раковины должны устанавливаться дозаторы для антисептика и жидкого мыла;
• купание новорожденного должно проводиться строго по назначению врача - не ранее чем через 6 часов после рождения с соблюдением всех правил тепловой защиты.
• при ежедневном осмотре пупочной ранки, кожных покровов новорожденного на наличие симптомов ГСИ медицинский работник перед осмотром каждого ребенка должен проводить: гигиеническую антисептику кожи рук; смену перчаток на чистые; обеззараживание поверхности фонендоскопа;
• перед взвешиванием ребенка на весы должна подстилаться чистая пеленка; переодевание новорожденных должно проводиться матерями или медицинскими работниками. При переодевании новорожденного медицинский работник должен работать в клеенчатом фартуке, обеззараживаемом перед переодеванием каждого ребенка. Перед началом переодевания каждого ребенка поверхность чистого пеленального стола должна быть обеззаражена;
• на продезинфицированной поверхности пеленального стола должны раскладываться чистые распашонки, подгузники;
• в детской кроватке или на пеленальном столе ребенок освобождается от грязных пеленок, распашонок и подгузника, избегая прикосновения к телу ребенка  руками;
• подмытый ребенок должен вытираться чистой пеленкой (салфеткой) и укладываться на подготовленные чистые пеленки;
• перед одеванием ребенка должна проводиться повторная гигиеническая антисептика кожи рук;
• в конце переодевания должны удаляться оставшиеся использованные пеленки, распашонки, подгузники, обеззараживаться клеенчатый чехол матрасика;
• использованные пеленки и подгузники должны собираться в клеенчатые, полиэтиленовые мешки, вложенные в закрывающиеся крышками емкости. Мешки с использованным бельем должны переноситься в комнату для сбора и хранения грязного белья. Использованные подгузники в пластиковом пакете должны сразу удаляться из комнаты сбора грязного белья. Бак должен обеззараживаться.Младенец не должен пребывать в одноразовом подгузнике дольше 4 часов. Надевают подгузник на новорожденного кроху так, чтобы пупок оставался открытым. Это будет способствовать более быстрому заживлению ранки. В течение дня ребенок должен проводить некоторое время без подгузника.
  
  
  

НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЁНОК.

Недоношенность была, есть и будет в будущем актуальной проблемой акушерства, неонатологии и педиатрии.

Не смотря на то, что частота преждевременных родов относительно стабильна и составляет 10– 12% от числа родившихся детей, однако увеличивается удельный вес «глубоко» и «экстремально» недоношенных детей. Такое явление можно объяснить возрастанием влияния пренатальных факторов риска, которые связаны с падением социального и нравственного уровня населения, неполноценным питанием, вредными пристрастиями (не только самих женщин, но и их окружения), социально обусловленными инфекциями, стрессовыми и экологическими нагрузками, и как следствие неудовлетворительное состояние здоровья беременных женщин, патологическое течение беременности и родов.

Острой проблемой при работе с недоношенными детьми остается вопрос выживаемости преждевременно рожденных детей, что напрямую зависит от гестационного возраста и массы тела при рождении. Но нельзя забывать и про эффективность своевременно оказанной квалифицированной медицинской помощи. Весомую часть при выхаживании преждевременно рожденных детей занимает квалифицированная организация ухода и наблюдения за недоношенными детьми, т.е. правильная организация сестринского процесса.В последнее время сестринский процесс рассматривается как равнозначный врачебному элемент лечебно-диагностической деятельности, что, безусловно, повышает качество медицинской помощи.

Определение недоношенности.

К недоношенным относят детей, родившихся до истечения 37 недгестации и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см.

Наиболее достоверным критерием считается срок гестации, антропометрические показатели, в силу их значительной вариабельности, относятся к условным критериям недоношенности.

Причины недоношенности:

1. социально-биологические факторы (юный или пожилой возраст родителей, вредные привычки беременной, недостаточное питание и неудовлетворительные бытовые условия, профессиональные вредности и т.д.)

2. отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и патологическое течение настоящей беременности (аборты, многоплодие, гестозы, ГБН плода, преждевременная отслойка плаценты, гинекологические заболевания и т.д.)

3. экстрагенитальные заболевания матери (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, пиелонефрит, пороки сердца, острые инфекционные заболевания и т.д.)

4. патология и аномальное развитие плода (хромосомные и генетические заболевания, внутриутробные инфекции, тяжелые пороки развития и т.д.).

Диагноз:Недоношенность на сроке гестации 28 нед.

Указывается срок гестации, а после одного месяца жизни -Постконцептуальный возраст (предполагаемый общий возраст: гестационный срок +постнатальный). Например - ребенок родился на сроке гестации 28 недель, в 1месяц (4 недели) 28+4=32. ПКВ 32 недели. Диагноз: Недоношенность на сроке гестации 28 нед. (ПКВ 32 недель)

2500-1500гр. дети с низкой массой при рождении

1500-1000гр. с очень низкой массой

Менее 1000гр. с экстремально низкой массой тела

Степени недоношенности – Старая классификация